Лапароскопическое иссечение кисты холедохальной кисты и холедохоеюностомия по Ру у взрослых

Кисты холедоха у взрослых встречаются относительно редко, и лишь в немногих отчетах есть подробные варианты лечения. Здесь мы представляем клинический случай, демонстрирующий лапароскопическую резекцию холедохальных кист и заднюю холедохоюностомию по Ру Ру у взрослых, предлагая альтернативу клиническому лечению.

Кисты холедоха (КК), известные как врожденные холедохальные расширения, более распространены в Азии. Большинство пациентов с абдоминальными симптомами диагностируются и лечатся в раннем детстве, что приводит к более низкой распространенности КК у взрослых. Методом выбора при КК является полное иссечение кисты с последующей холедохоеюностомией. Лапароскопическая хирургия в настоящее время более широко распространена, чем традиционная открытая хирургия, из-за ее меньших разрезов, более быстрого восстановления и меньшей послеоперационной боли. Тем не менее, имеется мало сообщений о лапароскопическом иссечении КК у взрослых. В данной статье представлен протокол, описывающий и демонстрирующий полную процедуру лапароскопического иссечения кисты холедохала и холедохеюностомии по Ру. Женщине 32 лет с диагнозом КК размером 2,5 см на 3 см выполнена операция с применением лапароскопического доступа с посттолстым анастомозом. Процедура длилась 290 мин с предполагаемой кровопотерей около 100 мл. Последующая компьютерная томография брюшной полости на шестой день после операции показала удовлетворительное выздоровление, что привело к ее выписке на девятый день. Данное исследование направлено на демонстрацию возможности и безопасности лапароскопически ассистированного иссечения КК у взрослых. Ожидается, что эта процедура станет предпочтительным хирургическим вариантом для КК у взрослых из-за минимальной хирургической травматизации и быстрого послеоперационного восстановления.

Холедохальные кисты (КК), также известные как врожденные холедохальные дилатации, могут быть одиночными или множественными и затрагивать внутрипеченочные или внепеченочные желчные протоки. Эти кисты чаще всего встречаются в Азии, где заболеваемость примерно в 100 раз выше, чем в Европе и Соединенных Штатах, затрагивая примерно 1 из 1000^{человек.} КК чаще всего диагностируются у детей². Тем не менее, в последние годы число взрослых пациентов с диагнозом КК увеличилось, особенно среди молодых женщин, которые страдают этим заболеванием в четыре раза чаще, чем мужчины³. Этиология КК остается неясной, но широко признано, что причиной может быть рефлюкс жидкости поджелудочной железы в общий желчный проток, который вызван аномальным слиянием панкреатобилиарных протоков (APBDU)^4,5. КК у взрослых не имеют специфических симптомов и часто проявляются болью в животе, желтухой и лихорадкой, которые обычно возникают из-за осложнений холангита. В дополнение к холангиту, другие осложнения КК включают камни в желчном пузыре, панкреатит, камни желчных протоков и холангиокарциному^. В связи с риском развития холангиокарциномы и других осложнений рекомендуется удаление холедохальных кист (ХК)².

Классификация Тодани является наиболее часто используемым клиническим критерием для определения стадии холедохальных кист (ХК). Он классифицирует КК на пять типов, при этом 80% поражений у взрослых являются кистами I^типа7. Лечение билиарной дилатации I типа эволюционировало; Первоначально она включала в себя кисту-еюностомию, но прогрессировала до полного удаления кисты и реконструкции желчного протока. Ранее лечением холедохальных кист (КК) I типа была кистная энтеростомия. Однако позже было обнаружено, что эта процедура связана с долгосрочными осложнениями, включая стриктуру анастомоза, рецидивирующий холангит и^{злокачественные} новообразования8. Открытое тотальное удаление кисты и реконструкция желчевыводящих путей в настоящее^{время широко} распространены 9 и стали доминирующими хирургическими процедурами для лечения холедохальных кист¹⁰. Как группа с высокой заболеваемостью, молодые женщины требуют больше косметических результатов от своих операций, и этот спрос привел к более широкому использованию лапароскопии в лечении кисты холедоха^. Несколько исследований показали, что лапароскопическая резекция КК сопоставима по эффективности с открытой хирургией, но менее инвазивна, что, возможно, делает ее лучшим вариантом при кисты холедоха 11,12,13.

В данной статье представлен случай лапароскопического иссечения кисты холедохальной кисты (CC, Todani типа I) и холедохоеюностомии Roux-en-Y за толстой кишкой у взрослого человека. В ней описана полная процедура лапароскопической резекции КК и холедокально-тощадного анастомоза Ру. После рассечения и иссечения КК желчный пузырь был удален. Впоследствии была подготовлена петля тощей кишки, а также надрезаны желудочно-кишечная связка и поперечный мезоколон для создания канала для петли тощей кишки. Затем петля тощей кишки была выведена через этот канал к гепатодуоденальной связке для проведения анастомоза из конца в бок с общим желчным протоком. Впоследствии мезоколическая апертура была закрыта. Боковой анастомоз тощей кишки был выполнен примерно в 45 см от стомы тощего анастомоза. После очищения брюшной полости и обеспечения гемостаза операция была завершена. Такой подход эффективен, позволяет быстро восстановиться после операции и сохранить анатомическое положение кишечника, что делает его предпочтительным вариантом лечения КК (Тодани I типа).

Протокол исследования был проведен в соответствии с Комитетом по этике Шэньчжэньской народной больницы, Второго медицинского колледжа Цзинаньского университета. От пациентов было получено письменное информированное согласие на проведение данного исследования и последующей операции.

ПРИМЕЧАНИЕ: 36-летняя пациентка обратилась с периодической болью в эпигастрии, и ей был поставлен диагноз холедохальная киста (КК), холедохальная дилатация I типа, с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Камней или других препятствий в желчных протоках не наблюдалось.

1. Предоперационное обследование

1. Определите расположение, размер и периферическую васкуляризацию кисты на основе визуализирующих исследований и выберите подходящий хирургический подход (Рисунок 1).
   1. Используйте УЗИ брюшной полости для первичной оценки состояния пациентов. Если УЗИ предполагает наличие КК, то проведите дальнейшие диагностические исследования, такие как абдоминальная компьютерная томография (КТ) и МРХПГ для подтверждения диагноза.
2. Исключение противопоказаний к хирургическому вмешательству.
   1. Поскольку это доброкачественное заболевание, сосредоточьтесь на первичной предоперационной оценке на общем состоянии пациента, включая функцию печени, почек, легких и сердца, чтобы убедиться, что пациент может переносить процедуру.
   2. После нормализации функции печени пациента и после того, как воспаление спало, проводят процедуру.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях, когда происходит вторичное расширение общего желчного протока из-за камней в желчном пузыре или по другим причинам, удаление кисты холедоха не требуется; Вместо этого приоритет отдается лечению основного заболевания.

2. Анестезия

1. Проводят операцию под общим наркозом.
   1. Перед операцией введите центральный венозный катетер (8Fr) для введения интраоперационных и послеоперационных лекарств.
   2. Вставьте катетер лучевой артерии (20 G) и оставьте его на месте, чтобы контролировать артериальное давление во время операции в режиме реального времени. Для предотвращения интраоперационной инфекции следует ввести 1,5 г цефуроксима натрия внутривенно за 30 минут до операции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Анестезиологи определяют дозировку анестетика для пациентов, исходя из их роста, веса, возраста и других личных особенностей.

3. Хирургическая техника

1. Настройка работы
   1. Расположите пациента в положении наклона ног вниз, раздвинув ноги. Хирург стоит слева от пациента, в то время как первый ассистент и оператор располагаются справа и между ног пациента.
   2. Вставьте троакар диаметром 10 мм под пупок пациента, чтобы создать смотровое отверстие. Установите углекислый пневмоперитонеум, а затем вставьте четыре оперативных троакара под прямым лапароскопическим зрением.
   3. Расположите два троакара 12 мм в среднеключичной линии, равноудаленной от мечевидного отростка к пупку (верхний троакар поместите в левую среднеключичную линию, а нижний — в правую).
   4. Расположите два 5-миллиметровых троакара в передней подмышечной линии, также равноудаленной от мечевидного отростка к пупку (спроецируйте верхний троакар на правую переднюю подмышечную линию, а нижний троакар на левую) (рис. 2).
2. Фаза разведки
   1. Перед вскрытием исследуйте брюшную полость и полости таза против часовой стрелки, чтобы проверить наличие других поражений, таких как выпот, спайки или гнойные выделения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Учитывая, что это доброкачественное заболевание, было проведено только краткое обследование брюшной и тазовой полостей.
3. Фаза диссекции
   1. Удалите желчный пузырь.
      1. Выполните полное рассечение структур в пределах треугольника Калота, пережатие и перерезание кистозной артерии и пузырного протока с последующим полным удалением желчного пузыря из печени (рис. 3A, B).
   2. Подвешивайте круглую печеночную связку.
      1. Разрежьте круглую печеночную связку, затем подвесьте ее к передней брюшной стенке. Поднимите печень вверх, чтобы полностью визуализировать операционную область (рисунок 3C).
   3. Рассеките гепатодуоденальную связку и обнажите общий желчный проток.
      1. Начните диссекцию с правой стороны гепатодуоденальной связки, чтобы не повредить сосуды (Рисунок 3D). После обнажения общего желчного протока освободите его с левой стороны, чтобы предотвратить повреждение печеночных вен и артерий (рисунок 3E).
      2. Затем рассеките кисту дистально по направлению к печеночной и поджелудочной сторонам, пока она не уменьшится до размеров нормального протока (рисунок 3F).
      3. Если киста настолько плотно прилегает к окружающим тканям, что вскрытие затруднено, удалите только слизистую оболочку общего желчного протока, оставив нетронутым наружный слой, чтобы предотвратить повреждение воротной вены и расположенной за ней печеночной артерии.
   4. Отделите дистальный конец КК.
      1. Зажмите общий желчный проток примерно на 3 см ниже КК, а затем пересеките общий желчный проток выше зажима (рисунок 3G).
      2. С помощью двух больших гемозамков (12 мм) закройте нижнюю часть общего желчного протока, предотвращая смещение клипсы или рефлюкс поджелудочной железы.
         ПРИМЕЧАНИЕ: У этого пациента был разрезан здоровый участок примерно на 3 см ниже кисты; Хирург должен пережать общую желчь как можно дальше.
   5. Холангиоскопические исследования
      1. Используйте холедохоскопию для проверки наличия камней в желчных протоках или анатомических вариаций желчных протоков (рисунок 3H).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Любые камни в желчных протоках должны быть удалены. Интраоперационная холангиоскопия направлена на выявление вариантов желчных протоков для подтверждения местоположения разорванного общего печеночного протока. Кроме того, он сочетает в себе результаты предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для уточнения анатомических вариаций билиопанкреатического слияния, с целью удаления как можно большей части дистальной желчной кисты при одновременном предотвращении повреждения протока поджелудочной железы.
4. Этап реконструкции
   1. Наладить постколоночный кишечный канал.
      1. Найдите две аваскулярные области в поперечной брыжейке толстой кишки и желудочно-кишечной связке, а затем с помощью ультразвукового скальпеля сделайте два отверстия, каждое диаметром около 3 см, которые будут служить каналами для афферентной петли (рис. 3I, J).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Для профилактики послеоперационных внутрибрюшинных грыж размер отверстий должен соответствовать диаметру тощей кишки пациента. При необходимости диаметр отверстий может быть уменьшен путем наложения швов после холедохоеюностомии.
   2. Удалите CC.
      1. Отделите кисту от общего желчного протока, удалите образец и отправьте его на патологоанатомическое обследование.
         ПРИМЕЧАНИЕ: В этом случае окончательные результаты не показали никаких признаков злокачественного новообразования (Рисунок 3K).
      2. Объедините результаты предоперационной МРХПГ, чтобы уточнить анатомические вариации билиопанкреатического слияния и удалить как можно больше дистальной желчной кисты, избегая при этом повреждения протока поджелудочной железы. Закройте пень двумя большими гемо-замками.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Тип APBDU у этого пациента заключается в том, что общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы за пределами стенки двенадцатиперстной кишки. В таких случаях общий желчный проток может быть перерезан на стыке расширенного и нормального желчных протоков, и вероятность повреждения протока поджелудочной железы, как правило, низкая. Предположим, что существует комбинация протоков поджелудочной железы, соединяющихся с общим желчным протоком за пределами стенки кишечника двенадцатиперстной кишки или других сложных типов слияния; Расширенный желчный проток обычно находится близко к протоку поджелудочной железы. В этих случаях необходимо тщательно идентифицировать каждую протоковую структуру вокруг стенки мешочка, чтобы предотвратить повреждение протока поджелудочной железы. При необходимости поджелудочную железу можно идентифицировать путем ее сдавливания и наблюдения за наличием поджелудочной жидкости, выходящей из отверстия в стенке мешка, для идентификации протока поджелудочной железы.
   3. Лапароскопическая холедохоеюностомия.
      1. Надрежьте тощую кишку примерно в 10 см от связки Трейца. Затем поднимите пересеченную нижнюю конечность вверх через поперечную брыжейку толстой кишки и желудочно-кишечную связку в область общего желчного протока по каналу.
      2. Ультразвуковым скальпелем сделайте надрез на 1,5 см в тощей кишке, а затем анастомизируйте его до общего желчного протока. Используйте два полидиоксаноновых шва (PDS) 5-0 для анастомизации конца в бок и слизистой оболочки к слизистой оболочке. Закройте заднюю и переднюю стенки анастомоза последовательно (рис. 3L, M).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Для предотвращения стриктуры анастомоза рекомендуется использование прерывистых швов для закрытия анастомоза у пациентов с диаметром общего желчного протока менее 8 мм. Важно обеспечить выравнивание тканей без напряжения и хорошую циркуляцию крови в стенке трубки; В противном случае могут легко образоваться анастомотические свищи.
   4. Еюноеюностомия
      1. Выполните еюноеюностомию между тощей кистью (расположенной на 40 см дистальнее стомы тоеногого анастомоза) и пересеченной верхней конечностью с помощью линейного режущего степлера, расположенного из стороны в сторону (рис. 3N). Впоследствии используйте швы 4-0 PDS для усиления анастомоза для предотвращения утечки.
   5. Очистите брюшную полость и установите дренажи.
      1. Удалите марлю из брюшной полости и обеспечьте достаточный гемостаз. Наконец, установите два дренажа 22F с боковыми канавками, по одному в каждом анастомозе.

Операция длилась 290 мин с кровопотерей около 100 мл. КК пациента был полностью удален. Пациент хорошо восстановился после операции, у него не было признаков послеоперационного свища поджелудочной железы или билиарного свища. Дренажная жидкость осветлялась и уменьшалась ежедневно. Последующая КТ верхней части брюшной полости на шестом послеоперационном периоде показала хорошее послеоперационное восстановление (Рисунок 4). Дренажи были удалены на восьмые сутки после операции, а на девятые сутки пациентка была выписана. Пациент находится под регулярным амбулаторным наблюдением после выписки и в настоящее время не испытывает послеоперационных осложнений или дискомфорта.

Рисунок 1: Изображения MRCP. Холедохальная киста показана красными кружками. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Постановка хирургического положения и установка троакара. (A) 10 мм троакар для наблюдения (B,C) 12 мм троакары для работы, (D,E) 5 мм троакары для работы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Фаза операции. (A,B) Удаление желчного пузыря, CA: кистозная артерия. (C) Подвешивайте круглую печеночную связку. (D) Рассеките гепатодуоденальную связку. (E) Обнажите общий желчный проток, CBD: общий желчный проток. (Ф)Обнажите кисты холедоха (показаны красным кружком). (G) Отделите дистальный конец кисты холедоха. (H) Холангиоскопические исследования. (И,Дж) Наладить постколоночный кишечный канал. (К) Иссечение кисты холедоха. (L) Холедохоеюностомия: сшивание задней стенки анастомоза. (M) Холедохоеюностомия: сшивание передней стенки анастомоза. (N) Еюноеюностомия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4. Послеоперационная компьютерная томография на 6-е сутки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Результаты хирургического вмешательства и послеоперационные данные пациента.

Кисты холедоха подвержены таким осложнениям, как холангит, который может вызывать периодические боли в животе, желтуху и лихорадку; Повторное воспаление может даже привести к злокачественным переобразованиям. Поэтому необходима ранняя диагностика и полное удаление кисты¹⁴. УЗИ брюшной полости должно быть первым вариантом при подозрении на холедохальную кисту (КК). Если ультразвуковое исследование показывает аномальные эхо-сигналы в области общего желчного протока, необходима дальнейшая визуализация. Компьютерная томография (КТ) является важным дополнительным тестом для визуализации локализации и размера кист; усиленная компьютерная томография может определить распределение сосудов вокруг поражения и помочь в планировании хирургического подхода. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является хорошо зарекомендовавшим себя неинвазивным исследованием, в котором используются сильно взвешенные Т2-последовательности импульсов для визуализации богатой жидкостью желчевыводящей системы, и широко используется в диагностике билиопанкреатических заболеваний, включая КК¹⁵. МРХПГ может идентифицировать кисты холедоха (КК) более четко, чем КТ, показывая расположение и морфологию кист и исключая другие поражения желчных протоков. Мы рекомендуем пациентам с КК пройти МРХПГ перед операцией.

В настоящее время преобладает мнение об этиологии холедохальных кист о том, что они возникают в результате аномального панкреатобилиарного протокового соединения (APBDU)². Такая перспектива позволяет предположить, что соединение поджелудочной железы и желчевыводящих путей расположено за пределами стенки двенадцатиперстной кишки. Следовательно, сфинктер Одди функционально не влияет на это соединение, что позволяет возникать панкреатобилиарному рефлюксу, который может привести к различным патологическим состояниям в желчевыводящих путях⁴. В 1977 году Тодани классифицировал кисты холедохала (КК) на пять типов, система классификации используется с тех пор¹⁶. Кисты I типа являются наиболее распространенными, на их долю приходится около 70% всех холедохальных кист (КК). Они проявляются в виде кистозных или веретенообразных расширений внепеченочных желчных протоков. Исторически сложилось так, что лечение КК I типа включало в себя кистную энтеростомию; Однако позже было обнаружено, что эта процедура связана с долгосрочными осложнениями, включая стриктуру анастомоза, рецидивирующий холангит и злокачественные новообразования⁸. Преобладающей точкой зрения является иссечение всей кисты и восстановление непрерывности желчевыводящих путей. Иссечение кисты и гепатикоеюностомия с анастомозом Roux-en-Y позволяют лечить холедохальные кисты (ХК) I типа. Если степень холедохальной дилатации затрагивает сегмент головки поджелудочной железы или даже достигает слияния протоков поджелудочной железы, необходимо учитывать риск панкреатодуоденальной резекции¹⁷. В случаях, когда полная резекция затруднена, слизистая оболочка дистальнее общего желчного протока может быть удалена для защиты панкреатобилиарного перехода¹⁸. Сообщалось даже об электрокаутеризации стенок кисты, которые не могут быть полностью удалены, и выполнении реконструкции гепатикоеюностомии по методу Roux-n-Y конец в бок¹⁹.

Лапароскопические технологии быстро трансформируют лечение заболеваний в абдоминальной хирургии. По сравнению с традиционной открытой хирургией, лапароскопия предлагает преимущества в виде меньшей травматизации, лучшей косметики и более быстрого послеоперационного восстановления, но она также имеет недостатки, такие как ограниченное пространство для движения инструмента, отсутствие тактильной обратной связи и трудности в остановке кровотечения и воздействии²⁰. Хирурги могут предпочесть более безопасный вариант открытой хирургии для областей сложной анатомии или процедур с громоздкими хирургическими процедурами. Однако с появлением лапароскопических инструментов, таких как ультразвуковой скальпель, артикуляционный эндоскопический линейный резак и hem-o-lock, многие хирургические процедуры, такие как гемостаз, анастомоз и лигирование, стали намного проще^. Трудности при резекции КК заключаются в полной экспозиции и точном анастомозе²², в чем лапароскопическая технология является преимуществом. Лапароскопия может увеличить изображение и обеспечить более точную интраоперационную манипуляцию, снижая частоту травм и неблагоприятных хирургических осложнений¹⁹. Лапароскопическая хирургия кисты холедоха была предпринята некоторыми исследователями с хорошими результатами, но она еще не получила^{широкого распространения.}

Здесь мы описываем процедуру лапароскопического иссечения кисты холедоха и холедохоеюностомии по Ру при кистах Тодани I типа. Ключевыми этапами этой процедуры являются удаление кисты холедоха и билиоэнтерального анастомоза. Предоперационную МРХПГ сочетали с интраоперационной холангиоскопии для уточнения наличия и типа анатомического варианта. У этого пациента тип аномального слияния заключается в том, что желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы за пределами двенадцатиперстной кишки. В таких случаях общий желчный проток может быть перерезан на стыке расширенного и нормального желчных протоков, и вероятность повреждения протока поджелудочной железы, как правило, низкая. Предположим, что существует комбинация слияния протоков поджелудочной железы и желчных протоков или других сложных типов слияний; Расширенный желчный проток обычно находится близко к протоку поджелудочной железы. В этих случаях необходимо тщательно идентифицировать каждую протоковую структуру вокруг стенки мешочка, чтобы предотвратить повреждение протока поджелудочной железы. При необходимости поджелудочная железа может быть идентифицирована путем ее сжатия и наблюдения за наличием поджелудочной жидкости, выходящей из отверстия в стенке мешка, для идентификации протока^{поджелудочной железы 23}. Если киста настолько плотно прилегает к окружающим тканям, что ее рассечение затруднено, допустимо удалить только слизистую оболочку кисты, оставив нетронутым наружный слой, чтобы не допустить повреждения воротной вены и расположенной за ней печеночной артерии¹⁹.

При билиоэнтеральном анастомозе крайне важно следить за тем, чтобы в анастомозе не было напряжения и не было травм во время наложения швов. Полидиоксаноновые шовные материалы (5-0) больше подходят для закрытия анастомозов, поскольку они менее травматичны для окружающих тканей и обладают антимикробными свойствами²⁴. Для профилактики стриктуры анастомоза мы рекомендуем использовать прерывистые швы для закрытия анастомоза у пациентов с диаметром общего желчного протока менее 8 мм. Для диаметров более 8 мм можно использовать непрерывные швы для анастомоза. Квалифицированное лапароскопическое наложение швов также является ключевым фактором в снижении сопутствующих повреждений и обеспечении правильного выравнивания анастомоза. Если операция оказывается сложной во время интраоперации, следует рассмотреть возможность перехода к открытой хирургии. Роботизированная лапароскопическая абдоминальная хирургия дает дополнительные преимущества при наложении швов и, возможно, является новым вариантом лечения холедохальных кист²⁵.

В заключение следует отметить, что холедохальная цистэктомия является относительно сложной процедурой, которая требует тщательной операции для обеспечения ее безопасности и эффективности. Полное лапароскопическое иссечение КК имеет такие преимущества, как анатомическая точность, меньшее повреждение тканей и быстрое восстановление. Эта процедура может быть опробована в качестве альтернативы открытой хирургии в передовых медицинских центрах.

Авторам нечего раскрывать.

Эта работа была поддержана Фондом научно-технических инноваций Шэньчжэня (No JCYJ20220530152200001), Фондом медицинских исследований и технологий провинции Гуандун (No B2023388) и Проектным фондом Шэньчжэньской научно-технической программы (No SGDX20230116092200001). Мы благодарим анестезиологов и операционных медсестер, которые помогали в проведении операции.