成人腹腔镜胆总管囊肿切除术和 Roux-en-Y 胆管空肠吻合术

成人胆总管囊肿相对罕见，很少有报告提供详细的治疗方案。在这里，我们介绍了一个病例，展示了腹腔镜切除胆总管囊肿和成人胆总管空肠吻合术后结肠 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术，为临床管理提供了另一种选择。

胆总管囊肿 （CC），也称为先天性胆总管扩张，在亚洲更为普遍。大多数有腹部症状的患者在儿童早期得到诊断和治疗，这导致成人 CCs 的患病率较低。CCs 的首选治疗方法是完全囊肿切除，然后进行胆总管空肠吻合术。腹腔镜手术现在比传统的开放手术更被广泛接受，因为它的切口更小、恢复更快、术后疼痛更少。然而，关于成人腹腔镜 CC 切除术的报道很少。本文提出了一个方案，描述和演示了腹腔镜切除胆总管囊肿和 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术的完整程序。一名 32 岁女性被诊断为 2.5 cm x 3 cm CC，接受腹腔镜手术和结肠后吻合术。手术持续 290 min，估计失血量约为 100 mL。术后第 6 天的随访腹部 CT 扫描显示恢复良好，导致她在第 9 天出院。本研究旨在证明腹腔镜辅助切除成人 CCs 的可行性和安全性。由于其手术创伤最小且术后恢复快，该手术有望成为成人 CCs 的首选手术选择。

胆总管囊肿 （CCs），也称为先天性胆总管扩张，可以是单个或多个，涉及肝内或肝外胆管。这些囊肿最常见于亚洲，那里的发病率大约是欧洲和美国的 100 倍，每 1,000 人中就有 1 人受到影响¹。CC 最常见于儿童²。然而，近年来被诊断患有 CCS 的成年患者人数有所增加，尤其是在年轻女性中，她们的患病率是男性的四倍³。CCs 的病因尚不清楚，但人们普遍认为，原因可能是胰液反流到胆总管，这是由异常的胰胆管联合 （APBDU^{） 引起的4,5}。成人 CC 没有特异性症状，通常表现为腹痛、黄疸和发热，这通常是由于胆管炎的并发症引起的。除胆管炎外，CC 的其他并发症包括胆结石、胰腺炎、胆管结石和胆管癌⁶。由于存在胆管癌和其他并发症的风险，建议切除胆总管囊肿 （CC）²。

Todani 分类是最常用的胆总管囊肿 （CC） 分期临床标准。它将 CC 分为五种类型，其中 80% 的成人病变是 I 型囊肿⁷。I 型胆道扩张的治疗方法已经发展;它最初涉及囊肿-空肠造口术，但已发展到完全切除囊肿并重建胆管。以前，I 型绒毛囊肿 （CC） 的治疗方法是囊肿小肠造口术。然而，后来发现该手术与长期并发症有关，包括吻合口狭窄、复发性胆管炎和恶性肿瘤⁸。开放性全囊肿切除和胆道重建现在很常见⁹ ，并已成为治疗胆总管囊肿¹⁰ 的主要外科手术。作为一个发病率高的群体，年轻女性要求手术有更多的美容效果，这种需求导致腹腔镜手术在治疗胆总管囊肿中的使用增加¹¹。几项研究表明，腹腔镜 CC 切除术的疗效与开放手术相当，但侵入性较小，可能使其成为胆总管囊肿的更好选择 11,12,13。

本文介绍了一例成人腹腔镜切除胆总管囊肿（CC，Todani I 型）和结肠后 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术的病例。它描述了腹腔镜 CC 切除术和胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术的完整手术。解剖并切除 CC 后，切除胆囊。随后，制备空肠袢，切开胃结肠韧带和横结肠系膜，为空肠袢创建通道。然后将空肠袢通过该通道带到肝十二指肠韧带，与胆总管进行端到端吻合。随后关闭结肠系膜孔。在距空肠吻合口造口约 45 cm 处进行空肠侧向吻合术。清洁腹腔并确保止血后，手术结束。这种方法很有效，可以快速恢复术后，并保留肠道的解剖位置，使其成为 CC（Todani I 型）的首选治疗选择。

该研究方案是根据暨南大学第二医学院深圳市人民医院伦理委员会进行的。获得患者对本研究和后续手术的书面知情同意书。

注意：一名 36 岁的女性患者出现间歇性上腹痛，并使用磁共振胰胆管造影 （MRCP） 诊断为胆总管囊肿 （CC），即 I 型胆总管扩张。未观察到胆管结石或其他阻塞物。

1. 术前检查

1. 根据影像学研究确定囊肿的位置、大小和外周血管分布，并选择合适的手术方法（图1）。
   1. 使用腹部超声对患者进行初步评估。如果超声提示存在 CC，则进行进一步的诊断测试，例如腹部计算机断层扫描 （CT） 和 MRCP 以确认诊断。
2. 排除手术禁忌症。
   1. 由于这是一种良性疾病，因此术前初步评估的重点是患者的一般状况，包括肝、肾、肺和心脏功能，以确保患者能够耐受该手术。
   2. 在患者的肝功能恢复正常并且炎症消退后，执行该程序。
      注意：在由于胆结石或其他原因导致胆总管二次扩张的情况下，无需切除胆总管囊肿;相反，优先治疗原发性疾病。

2. 麻醉

1. 在全身麻醉下进行手术。
   1. 术前插入中心静脉导管 （8Fr） 以管理术中和术后药物。
   2. 插入桡动脉导管 （20 G） 并将其留在原位，以便在术中实时监测血压。为防止术中感染，手术前 30 分钟静脉注射 1.5 克头孢呋辛钠。
      注意：麻醉师根据患者的身高、体重、年龄和其他个人特征确定患者的麻醉剂剂量。

3. 手术技术

1. 作设置
   1. 将患者置于双脚向下倾斜的位置，双腿分开。外科医生站在患者的左侧，而第一助理和摄像师则位于患者的右侧和两腿之间。
   2. 在患者肚脐下插入 10 毫米套管针，形成观察孔。建立二氧化碳气腹，然后在腹腔镜直视下插入 4 个手术套管针。
   3. 将两个 12 mm 套管针置于锁骨中线，从剑突到脐部等距（将上套管针放在左锁骨中线，将下套管针放在右侧）。
   4. 将两个 5 mm 套管针放置在腋前线，从剑突到脐部的距离也相等（将上套管针投射到右侧前腋窝线，将下套管针投射到左侧）（图 2）。
2. 勘探阶段
   1. 解剖前，以逆时针方式探查腹腔和盆腔，以检查其他病变，例如积液、粘连或脓性分泌物。
      注意：考虑到这是一种良性疾病，仅对腹腔和骨盆腔进行了简短的探查。
3. 解剖阶段
   1. 取出胆囊切除物。
      1. 对 Calot 三角内的结构进行完全解剖，夹紧并切断胆囊动脉和胆囊管，然后从肝脏中完全切除胆囊（图 3A、B）。
   2. 暂停圆肝韧带。
      1. 蛤蜊并切开圆形肝韧带，然后将其悬挂在前腹壁上。向上提起肝脏以完全可视化手术区域（图 3C）。
   3. 解剖肝十二指肠韧带并暴露胆总管。
      1. 从肝十二指肠韧带的右侧开始解剖，以避免损坏任何血管（图 3D）。暴露胆总管后，将其从左侧释放，以防止损伤肝静脉和动脉（图 3E）。
      2. 然后，向肝脏和胰腺两侧远端解剖囊肿，直到它缩小到正常导管的大小（图 3F）。
      3. 如果囊肿与周围组织紧密粘附，难以解剖，则仅去除胆总管的内膜，保持外层完整，以防止损伤位于其后面的门静脉和肝动脉。
   4. 分离 CC 的远端。
      1. 夹住比 CC 低约 3 cm 的胆总管，然后横切夹子上方的胆总管（图 3G）。
      2. 使用两个大的血凝管 （12 mm） 闭合胆总管的下部，防止夹子移位或胰腺反流。
         注意：在该患者中，切开了囊肿下方约 3 cm 的健康部位;外科医生应尽可能远离地夹住总胆。
   5. 胆管镜探查
      1. 使用胆总管镜检查是否存在胆管结石或胆管的解剖变异（图 3H）。
         注意：应清除胆管中的任何结石。术中胆管镜检查旨在识别胆管变异，以确认切断的肝总管的位置。此外，它还结合了术前磁共振胰胆管造影 （MRCP） 的结果，以阐明胆胰汇合的解剖变化，旨在尽可能多地切除远端胆囊肿，同时避免损伤胰管。
4. 重建阶段
   1. 建立结肠后肠道通道。
      1. 在横结肠肠系膜和胃结肠韧带中寻找两个无血管区域，然后使用超声手术刀制作两个开口，每个开口直径约 3 厘米，作为传入袢的通道（图 3I，J）。
         注意：为预防术后腹膜内疝，开口的大小应与患者空肠的直径相对应。如有必要，可以通过在胆总管空肠吻合术后缝合来减小孔的直径。
   2. 删除 CC。
      1. 将囊肿与胆总管分离，取出标本，送病理检查。
         注意：在这种情况下，最终结果显示没有恶性肿瘤的证据（图 3K）。
      2. 结合术前 MRCP 的结果，以阐明胆胰汇合的解剖学变化，并尽可能多地切除远端胆囊肿，同时避免损伤胰管。用两个大的血锁闭合残端。
         注意：该患者的 APBDU 类型是胆总管在十二指肠壁外与胰管相连。在这种情况下，可以在扩张的胆管和正常胆管的交界处切开胆总管，并且胰管受伤的可能性通常很低。假设有胰管与十二指肠肠壁外胆总管的组合或其他复杂类型的汇合;扩张的胆管通常靠近胰管。在这些情况下，需要仔细识别囊壁周围的每个导管结构，以防止损伤胰管。如有必要，可以通过挤压胰腺并观察是否有胰液从囊壁开口流出来识别胰管。
   3. 腹腔镜胆总管空肠吻合术。
      1. 在距离 Treitz 韧带约 10 cm 处切开空肠。然后，通过横结肠肠系膜和胃结肠韧带向上提起横切的下肢，通过通道到达胆总管区域。
      2. 用超声手术刀在空肠处切开 1.5 厘米，然后将其吻合到胆总管。使用两条 5-0 聚二恶烷酮缝合线 （PDS） 对端对侧和粘膜对粘膜吻合。连续关闭吻合口的后壁和前壁（图 3L，M）。
         注意：为防止吻合口狭窄，建议对胆总管直径小于 8 mm 的患者使用间断缝合线闭合吻合口。确保组织无张力排列和管壁中良好的血液循环非常重要;否则，很容易形成吻合口瘘。
   4. 空肠空肠吻合术
      1. 使用左右线性切割吻合器在空肠（位于空肠空肠吻合口远端 40 cm）和横切的上肢之间进行空肠空肠吻合术（图 3N）。随后，使用 4-0 PDS 缝合线加固吻合口以防止渗漏。
   5. 清洁腹腔并放置引流管。
      1. 从腹腔中取出纱布并确保足够的止血。最后，放置两个带侧槽的 22F 引流管，每个吻合口一个。

手术持续 290 min，失血量约 100 mL。患者的 CC 被完全切除。患者术后恢复良好，无术后胰瘘或胆道瘘的迹象。引流液澄清并每日减少。术后第 6 次上腹部的随访 CT 显示术后恢复良好（图4）。术后第 8 天移除引流管，患者于 9 天出院。患者出院后定期进行门诊随访，目前没有出现术后并发症或不适。

图 1：MRCP 图像。 胆总管囊肿以红色圆圈显示。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：手术体位设置和穿刺器放置。 （A） 用于观察的 10 mm 套管针 （B，C） 用于手术的 12 mm 套管针，（D，E） 用于手术的 5 mm 套管针。请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：手术阶段。（A，B） 胆囊切除，CA：囊性动脉。（C） 悬吊圆肝韧带。（D） 解剖肝十二指肠韧带。（E） 暴露胆总管，CBD：胆总管。（六）暴露胆总管囊肿（如红色圆圈所示）。（G） 分离胆总管囊肿的远端。（H） 胆管镜探查。（I，J）建立结肠后肠道通道。（K） 胆总管囊肿的切除。（L） 胆管空肠吻合术：缝合吻合口后壁。（M） 胆管空肠吻合术：缝合吻合口前壁。（N） 空肠空肠吻合术。请单击此处查看此图的较大版本。

图 4.第 6 天的术后 CT 图像。请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者的手术结果和术后细节。

胆总管囊肿容易出现胆管炎等并发症，可引起反复发作的腹痛、黄疸和发烧;反复的炎症甚至可能导致恶性转化。因此，早期诊断和完全切除囊肿是必要的¹⁴。当怀疑胆总管囊肿 （CC） 时，腹部超声检查应是首选。如果超声显示胆总管区域有异常回声，则需要进一步成像。计算机断层扫描 （CT） 是一项重要的补充测试，用于可视化囊肿的位置和大小;增强型 CT 可以确定病变周围的血管分布，并有助于规划手术入路。磁共振胰胆管造影 （MRCP） 是一种行之有效的无创检查，它使用重 T2 加权脉冲序列来描述富含液体的胆道系统，并已广泛用于胆胰疾病的诊断，包括^{CCs 15}。MRCP 比 CT 更能清晰地识别胆总管囊肿 （CC），显示囊肿的位置和形态，并排除其他胆管病变。我们建议 CCs 患者在术前接受 MRCP。

目前关于胆总管囊肿病因的普遍观点是，它们是由异常的胰胆管联合 （APBDU） 引起的²。这种观点表明胰管和胆管的交界处位于十二指肠壁外。因此，Oddi 括约肌在功能上不会影响该连接，允许发生胰胆反流，这可能导致胆道出现各种病理状况⁴。1977 年，Todani 将胆总管囊肿 （CC） 分为 5 种类型，这一分类系统自¹⁶ 年以来一直在使用。I 型囊肿最为普遍，约占所有胆总管囊肿 （CC） 的 70%。表现为肝外胆管的囊性或梭形扩张。从历史上看，I 型 CCs 的治疗需要囊肿小肠造口术;然而，后来发现该手术与长期并发症有关，包括吻合口狭窄、复发性胆管炎和恶性肿瘤⁸。切除整个囊肿并恢复胆道-肠道连续性构成了普遍的观点。囊肿切除和肝空肠吻合术联合 Roux-en-Y 吻合术可以治疗 I 型胆总管囊肿 （CC）。如果胆总管扩张的程度涉及胰头段，甚至达到胰管汇合处，则必须考虑胰十二指肠切除术的风险¹⁷。在难以完全切除的情况下，可以剥离胆总管远端的粘膜以保护胰胆交界处¹⁸。甚至报道了无法完全切除的囊肿壁电烙术和进行 Roux-n-Y 端到端肝空肠吻合术重建¹⁹。

腹腔镜技术正在迅速改变腹部手术中疾病的治疗。与传统的开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、美观性好、术后恢复快等优点，但也存在器械移动空间有限、缺乏触觉反馈、出血控制和暴露困难等缺点²⁰。外科医生可能更喜欢对于复杂解剖结构区域或外科手术繁琐的手术，这种更安全的开放手术选择。然而，随着超声手术刀、铰接式内窥镜线性切割器和 hem-o-lock 等腹腔镜器械的出现，许多外科手术（如止血、吻合和结扎）变得更加容易²¹。切除 CC 的难点是完全暴露和精确吻合²²，这正是腹腔镜技术的优势所在。腹腔镜检查可以放大视野并允许更精确的术中作，减少损伤和不良手术并发症的发生率¹⁹。一些研究人员已经尝试了胆总管囊肿的腹腔镜手术，效果很好，但尚未被广泛采用 11,12,13。

在这里，我们描述了腹腔镜切除胆总管囊肿的手术和 Todani I 型囊肿的 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术。该程序的关键步骤是剥离胆总管囊肿和胆肠吻合术。术前 MRCP 与术中胆管镜检查相结合，以明确解剖变异的存在和类型。在该患者中，异常汇合的类型是胆管与十二指肠外的胰管汇合处。在这种情况下，可以在扩张的胆管和正常胆管的交界处切开胆总管，并且胰管受伤的可能性通常很低。假设胰管和胆管汇合或其他复杂类型的汇合;扩张的胆管通常靠近胰管。在这些情况下，需要仔细识别囊壁周围的每个导管结构，以防止损伤胰管。如有必要，可以通过挤压胰腺并观察是否有胰液从囊壁开口流出来识别胰管²³。如果囊肿紧密粘附在周围组织上以至于难以解剖，则仅去除囊肿的内层是可以接受的，保持外层完整，以防止损伤位于其后面的门静脉和肝动脉¹⁹。

对于胆肠吻合术，确保吻合口没有张力并避免在缝合过程中受伤至关重要。聚二恶烷酮缝合线 （5-0） 更适合闭合吻合口，因为它们对周围组织的创伤较小，并且具有抗菌特性²⁴。为防止吻合口狭窄，我们建议使用间断缝合来闭合胆总管直径小于 8 mm 的患者的吻合口。对于直径大于 8 毫米的伤口，可采用连续缝合线进行吻合。熟练的腹腔镜缝合也是减少附带损伤和确保正确吻合口对线的关键因素。如果发现术中手术困难，应考虑转为开放手术。机器人辅助腹腔镜腹部手术在缝合作方面提供了额外的优势，并且可能是胆总管囊肿的更新选择²⁵。

总之，胆总管膀胱切除术是一个相对复杂的手术，需要细致的手术以确保其安全性和有效性。CCs 的腹腔镜全切除术具有解剖精度高、组织损伤少、恢复快等优点。在先进的医疗中心，可以尝试这种手术作为开放手术的替代方法。

作者没有什么可披露的。

这项工作得到了深圳市科技创新基金（JCYJ20220530152200001号）、广东省医药科技研究基金（B2023388号）和深圳市科技计划项目基金（SGDX20230116092200001号）的支持。我们感谢协助手术的麻醉师和手术室护士。