Хирургическое лечение стойких или новых симптомов после грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Повторная операция на передней кишке является сложной задачей в современной клинической практике и чревата повышенной заболеваемостью и, как сообщается, более низким уровнем «успеха», чем индексная процедура. Здесь мы представляем протокол повторного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью минимально инвазивного подхода.

После операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов могут наблюдаться рецидивирующие или новые симптомы. Симптомы могут проявляться от нескольких недель до нескольких лет после операции. Они могут включать рецидивирующий рефлюкс, дисфагию, регургитацию, потерю веса или ухудшение качества жизни. В то время как у некоторых пациентов может проводиться неоперативное лечение, повторная операция может быть единственным вариантом у некоторых пациентов. Тщательное предоперационное обследование, включающее повторную эзофаграмму, верхнюю эндоскопию, компьютерную томографию (КТ) +/- грудной клетки, манометрию, датчик pH и/или исследование опорожнения желудка, является оправданным для лучшего понимания патофизиологии имеющихся симптомов. Если выявлена рецидивирующая грыжа, соскальзывание или мигрировавшее обертывание, рассматривается возможность хирургического вмешательства. Псевдоахалазия также должна быть исключена, если в перерыве наблюдаются обструктивные симптомы. Такое исчерпывающее обследование действительно необходимо для обеспечения точной диагностики и оптимального результата. Кроме того, понимание факторов, которые могли привести к рецидиву, увеличит шансы на успешную повторную операцию. Несмотря на то, что это технически сложная процедура, повторное удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием минимально инвазивного подхода все чаще используется с многообещающими результатами. В этой статье будут описаны и подробно описаны этапы повторного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью минимально инвазивного подхода.

Повторная хирургия передней кишки становится важной проблемой в современной хирургической практике. «Неудачная операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» может произойти в раннем или позднем послеоперационном периоде. Тщательное обследование для понимания основной патологии и причины рецидивирующих симптомов (например, изжоги, рефлюкса, дисфагии или боли в груди) имеет важное значение для надлежащего решения клинической проблемы. Неудачная операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в раннем послеоперационном периоде (от нескольких часов до нескольких дней) может быть связана с плохим отбором пациентов и/или технической ошибкой. Отсроченный сбой может быть вызван рецидивом, либо вторичным по отношению к техническому сбою, увеличению интервала с течением времени (и то, и другое проявляется как рефлюкс), либо вторичным по отношению к спайкам в интервале, приводящим к псевдоахалазии (приводящей к дисфагии).

Множественные факторы могут способствовать рецидиву грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Когда пищевод находится в напряженном состоянии во время первоначального рассечения и считается, что гастроэзофагеальный переход находится в брюшной полости, это может привести к невозможности распознать укороченный пищевод. Одной из ключевых догм хирургии индексной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является обеспечение адекватной длины внутрибрюшного пищевода не менее 3-4 см до создания фундопликации. Поэтому, чтобы избежать этого, следует провести хорошую диссекцию средостения при индексной операции до нижних легочных вен или выше, чтобы достичь этой внутрибрюшной длины. В отсутствие адекватной диссекции средостения напряжение пищевода приведет к миграции бандажа обратно в грудную клетку. Точно так же из-за неадекватного расслоения средостения повязка может соскользнуть дистально на пищевод из-за напряжения, что приводит к рецидиву грыжи. В таких случаях должна быть проведена процедура удлинения пищевода. Неполное удаление грыжевого мешка также может привести к рецидиву из-за потенциального пространства, присутствующего внутри средостения, что способствует рецидиву грыжи. Наконец, недостаточное закрытие голени и ожирение с увеличением индекса массы тела также были связаны с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ^1,2.

Несмотря на хорошие первоначальные результаты хирургического вмешательства, по оценкам, у 15-20% пациентов будет симптоматический рецидив. В то время как большинство пациентов можно лечить нехирургическим путем, до 5-10% пациентов могут нуждаться в хирургической^{ревизии.} Повторные операции являются технически сложными и могут быть связаны с более высоким уровнем заболеваемости⁴. В настоящее время существует достаточно доказательств, подтверждающих безопасность и эффективность минимально инвазивного подхода к повторной операции; Тем не менее, они все еще могут представлять большую проблему даже для опытных хирургов ^5,6,7. Хирургическая коррекция рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя полное вправление грыжевого мешка и его содержимого с последующим повторным фундопликацией с гастропластикой или без нее. Тем не менее, существуют и другие варианты, включая бариатрическую процедуру снижения веса, если пациент страдает морбидным ожирением, эзофагоеюностомию по Ру или эзофагэктомию/гастрэктомию в зависимости от сложности рецидивирующей патологии (не обсуждается здесь и выходит за рамки данной статьи). Эти хирургические варианты должны быть рассмотрены до того, как пациент будет доставлен в операционную.

Поскольку эти операции сложны с плохим очерчиванием анатомии, начинающим хирургам рекомендуется обращаться за помощью и рекомендациями к опытным хирургам в своей практике, а также обращаться за советом к своим наставникам, прежде чем приступать к таким сложным случаям, чтобы оптимизировать хирургический результат и избежать хирургических дилемм во время самой операции. В этой статье мы описываем хирургические этапы и ключевые принципы повторной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Описанный протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека нашего учреждения.

1. Предоперационная оценка пациента с рецидивирующими симптомами

1. Начните с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра пациента. Выясните симптомы до первой операции и сравните их с текущими симптомами, чтобы лучше понять основную патологию.
   1. По возможности попытайтесь ознакомиться с предоперационным обследованием перед индексной операцией, включая верхнюю эндоскопию и манометрию, поскольку они предоставляют подробную информацию о первоначальном расположении нижнего пищеводного сфинктера (НПС), признаки болезни Барретта, давление НПС в покое, интегрированное релаксационное давление, а также подробную информацию о мотории пищевода (дистальная латентность) и перистальтике.
   2. Получите и просмотрите предыдущие оперативные заметки, особенно если предыдущие операции были выполнены другим хирургом. Обратите особое внимание на такие детали, как удаление грыжевого мешка, сохранение блуждающих нервов, расположение гастроэзофагеального перехода во время операции, необходимость процедуры удлинения пищевода, использование бужи перед фундопликацией по Ниссену (если она проводится) и использование сетки.
2. Проведите предоперационные исследования перед повторной операцией
   1. Проведите тщательную предоперационную оценку, включая эзофагограмму с барием и эндоскопию.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В то время как эзофагограмма бария полезна для определения анатомии, эндоскопия позволяет провести детальный осмотр слизистой оболочки, оценку стриктур, биопсию пищевода и желудка для оценки Barrett's и H. pylori в качестве потенциальных причин симптомов, оценку длины пищевода и расположения Z-линии, оценку целостности и/или расположения предыдущего обертывания.
   2. Проводите дополнительные исследования, такие как манометрия пищевода, измерение pH, компьютерная томография и исследования опорожнения желудка, выборочно, если клиническая картина указывает на рецидивирующий рефлюкс, псевдоахалазию, моторику пищевода или задержку опорожнения желудка.

2. Предоперационная подготовка

1. Проинструктируйте пациента о необходимости соблюдать жидкую диету в течение как минимум 24 ч до операции, а после полуночи следует соблюдать нулевую норму (NPO).
2. Предоставьте пациенту, перенесшему повторную операцию, профилактические антибиотики и подкожное введение гепарина до индукции общей анестезии.
3. Положите пациента лежа на операционный стол с отведенными руками. Поставьте подножку, чтобы обеспечить крутое обратное позиционирование по Тренделенбургу, чтобы обеспечить максимальное раскрытие промежутка.

3. Минимально инвазивный подход: введение эндоскопа

1. Если оперирующий хирург не проводил предоперационную эндоскопию, проведите эндоскопию для оценки расположения гастроэзофагеального перехода и оценки целостности предшествующей обертывания.
2. Разместите порт камеры с помощью Optiview или Hassan.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется свести к минимуму вдыхание воздуха во время эндоскопии, чтобы свести к минимуму растяжение кишечника и избежать непреднамеренной висцеральной травмы. Другим более безопасным вариантом (и одним из тех, которые рекомендуют авторы) является установка по крайней мере одного троакара до эндоскопической инсуффляции, а затем установка дополнительных троакаров под прямой визуализацией после завершения эндоскопии верхних отделов. Это безопаснее сделать в случае газообразного растяжения от эндоскопии и таким образом избежать отмены случая.
3. Размещение троакара: Поместите в общей сложности 5 троакаров - два в двусторонние верхние квадранты, два в двустороннем парамедианном пространстве и один в пупке. Разместите порт ассистента по усмотрению хирурга в левом или правом нижнем квадранте под визуализацией.

4. Адгезиолиз и воздействие

1. Обеспечьте адекватную адгезиолизию вокруг печеночного русла и голени, гарантируя, что меньшая кривизна желудка будет отделена от правой голени. При разделении спаек между печенью и предыдущей повязкой следует ошибаться в сторону печени, чтобы не повредить желудок или пищевод.
2. После того, как все спайки разделены, определите правый голень, осторожно рассекая желудок, пищевод и грыжевой мешок от фасции голени. Сохраните брюшину на обеих голени для сохранения целостности закрытия голени, особенно при повторных процедурах. В этом случае роботизированная платформа обеспечивает превосходное преимущество, позволяя хирургу точно рассекать вокруг голени и средостения.
3. По возможности отмените предыдущую обёртку. Составьте план хирургического вмешательства для этой части операции.
   1. Если Ниссен преобразуется в Тупе, не выполняйте полное круговое рассечение. Ослабьте обертывание путем переднего рассечения; Обычно этого достаточно. Однако, если пациент оперируется по поводу псевдоахалазии, соскальзывания или миграции бандажа, выполните круговую диссекцию для восстановления обертывания и оценки дефекта голени, а также длины пищевода.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе может произойти повреждение меньшего искривления желудка или пищевода. Если анатомия неясна, хирургу может помочь одновременная эндоскопия на столе.

5. Диссекция средостения и уменьшение грыжи

1. Рассекайте средостение с особой осторожностью в любом случае повтора.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Расслоение с высоким уровнем средостения часто невозможно из-за наличия плотных адгезивных лент, которые часто имеют ракурс и сильно васкуляризированы.
   1. Наложите мягкое вытяжение на живот с помощью лапароскопических или роботизированных инструментов, чтобы облегчить уменьшение содержимого обертывания и грыжи в брюшной полости, особенно в случае соскальзывающего или мигрировавшего обертывания.
   2. С помощью устройства для гемостатической энергии рассеките грыжевой мешок из средостения (если это не было сделано ранее) с помощью аваскулярной плоскости. Выполняйте рассечение по кругу, хотя и по частям.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При рецидивирующих параэзофагеальных грыжах грыжевой мешок может плотно прилегать к плевре, и проникновение в плевральную полость может быть неизбежным. Если это происходит и у пациента появляются симптомы, необходимо немедленно провести установку плевральной дренажной трубки или катетера с косичкой.
2. Определение блуждающих нервов
   1. Во время рассечения средостения определите пищевод, а также передний и задний влагалища, чтобы избежать травм. Если плоскости слишком плохо определены, используйте эндоскоп с перерывами на протяжении всей операции, чтобы помочь определить анатомию.
3. Получить 3-4 см длины внутрибрюшного пищевода.
   1. Если адекватная медиастинальная диссекция пищевода не позволяет доставить весь желудок и дистальный отдел пищевода в брюшную полость, рассмотрите процедуру удлинения пищевода (см. раздел 6 ниже) вместо продолжения агрессивной диссекции средостения.
4. Обнажите ретроэзофагеальное окно.
   1. Чтобы завершить круговое рассечение отверстия диафрагмы и оценить дефект голени, оттяните пищевод вверх и влево в нижнюю часть живота, чтобы обеспечить обнажение плоскости, расположенной позади пищевода.
   2. При таком обнажении аккуратно создайте ретроэзофагеальное окно и раздвиньте его тупо, чтобы войти в левую часть пищевода. Поместите Пенроуза в это окно, чтобы помочь завершить круговое рассечение и последующее втягивание.

6. Оценка длины пищевода

1. После завершения диссекции средостения и определения гастроэзофагеального перехода оцените длину внутрибрюшного пищевода, прежде чем продолжить. Стремитесь к тому, чтобы длина внутрибрюшного пищевода составляла не менее 3 см без напряжения.
2. Процедура удлинения пищевода
   1. При недостаточной длине внутрибрюшного пищевода проводят процедуру удлинения пищевода. Выполните процедуру внутрибрюшного удлинения с помощью эндоскопического степлера для тубуляризации проксимального отдела желудка, чтобы обеспечить удлинение пищевода с помощью расширителя Бужи, чтобы избежать сужения неопищевода.
   2. Удалите клиновидное V-образное глазное дно из брюшной полости через один из лапароскопических портов, затем создайте обертывание на этом неопищеводе.

7. Восстановление пищеводного отверстия диафрагмы

1. Далее закройте перерыв. Оцените и закройте задние и передние дефекты голени в первую очередь, когда это возможно, с помощью нерассасывающегося шва (размер 0). Если целостность ремонта голени находится под вопросом, используйте наложенные швы или наложение биологической сетки для усиления ремонта. Рассмотрите возможность закрытия передней части голени, чтобы избежать перекручивания пищевода.

8. Создание обертки для глазного дна

ПРИМЕЧАНИЕ: Фундопликация Тупе (задняя 270-градусная обертывания) предпочтительна при повторных операциях по сравнению с фундопликацией Ниссена (360-градусная обертывания) для предотвращения дальнейшего рубцевания с полными обертываниями и вторичной псевдоахалазией.

1. Пропустите дно желудка с левой стороны живота пациента вправо через ретроэзофагеальное окно.
   1. Выполните маневр чистки обуви, взявшись за дно желудка по обе стороны пищевода и двигая им вперед и назад, позади гастроэзофагеального соединения, чтобы подтвердить правильную ориентацию фундопликации и разделение всех прикреплений перед созданием бинта.
2. Зашиваем обертывание.
   1. Выполните фундопликацию по Тупе с 6 простыми прерывистыми 2-0 нерассасывающимися швами. Наложите три шва в положении «10 часов» и три в «2 часа» на пищевод. Убедитесь, что каждый укус имеет полную толщину на желудке и частичную толщину на пищеводе.
   2. Выполните круропексию бандажа на каждую конечность голени, чтобы предотвратить миграцию бандажа обратно в средостение.
3. Проведите завершающую эндоскопию, чтобы найти травмы и окончательную конфигурацию повязки.

9. Послеоперационный уход

1. Проведите верхнее контрастное исследование на следующий день, чтобы убедиться в отсутствии пропущенных непреднамеренных травм, прежде чем начинать пероральный прием.
2. Если не отмечено никаких дефектов или экстравазации, посоветуйте пациенту начать с жидкой диеты и постепенно переходить на мягкую диету и регулярное питание в течение периода от нескольких дней до 2 недель.

10. Последующие действия

1. Наблюдайте за пациентом в ближайшем будущем, чтобы документально зафиксировать исчезновение симптомов и развитие любых новых симптомов.
2. Плановое наблюдение за пациентами на ингибиторах протонной помпы (ИПП) в течение 1 месяца после операции для профилактики язвы. Однако, если у пациента есть фоновая болезнь Барретта или другая патология, связанная с кислотой, отложите это лечение до направляющего гастроэнтеролога, чтобы убедиться, что патология Барретта полностью устранена до прекращения приема ИПП.

В таблице 1 обобщены самые последние исследования, в которых сообщалось о результатах повторного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2,8,9,10,11,12,13. Наиболее частой причиной неудачи первичной операции является миграция оболочки в 44%-89% случаев. В большинстве случаев применялся минимально инвазивный подход. Во всех рассмотренных исследованиях, в дополнение к лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повторная фундопликация по Ниссену была наиболее распространенной фундопликацией, выполняемой в 40-80% случаев. Гастропластика Коллиса требовалась в 24-87% случаев. Общие осложнения варьировались от 3% до 45%. Пищеводная утечка была одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений, и о ней сообщалось в 2-7% случаев. Продолжительность наблюдения варьировалась; Тем не менее, частота рецидивов варьировалась от 4,4% до 31%.

Таблица 1: Резюме исследований, в которых сообщали об исходах повторной операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сокращения: NA, отсутствуют; RNY, Roux-en-Y; MIS, минимально инвазивная хирургия.

В связи с экспоненциальным ростом операций по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние несколько десятилетий наблюдается резкое увеличение числа пациентов с рецидивирующими или стойкими симптомами. Причины неудачи индексной операции могут быть многофакторными, но чаще всего связывают с ожирением и укороченным пищеводом ^1,2. Тщательная предоперационная оценка и диагностическое обследование необходимы для определения этиологии и адаптации хирургического подхода. Изолировать причину рецидивирующих симптомов у пациента и установить, являются ли симптомы результатом неудачного хирургического вмешательства или связаны с какой-либо другой этиологией, может быть сложной задачей. Симптомы должны быть четко выявлены - в виде рецидивирующего рефлюкса, срыгивания непереваренной пищи, боли/спазмов в груди или раннего насыщения, указывающих на задержку опорожнения желудка. Тщательный анализ может выявить ранее пропущенное нарушение моторики.

Коррекция рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть выполнена с помощью минимально инвазивного подхода. При повторной операции по поводу рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наиболее важными этапами являются полное уменьшение грыжевого мешка и его содержимого и подтверждение адекватной длины внутрибрюшного пищевода. Хирург должен использовать интраоперационную эндоскопию для подтверждения адекватного расположения гастроэзофагеального перехода. Процедура удлинения пищевода может потребоваться для достижения адекватной длины пищевода с целью снижения вероятности рецидива. В этих случаях авторы предпочитают проводить фундопликацию по Тупе. Полное обертывание может привести к дальнейшему рубцеванию и вторичной псевдоахалазии; Поэтому мы рекомендуем по возможности избегать полного обертывания; Однако это остается на усмотрение хирурга. Наконец, закрытие дефекта пищеводного отверстия диафрагмы является важным аспектом этой операции. Рекомендуется первичное закрытие без натяжения. Однако, в зависимости от размера дефекта, причины рецидива и общей протоплазмы пациента, может быть показано восстановление сеткой для снижения риска^{рецидива.}

Повторная хирургия пищеводного отверстия диафрагмы не лишена осложнений⁴ и может составлять от 30% до 40% в целом. Оперативное восстановление пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при установке ранее имплантированной сетки, сопряжено с осложнениями. Таким образом, пациенты должны быть адекватно проконсультированы и ожидания установлены до операции. У многих из этих пациентов симптомы могут не полностью исчезнуть. Кроме того, шансы на последующий рецидив значительно выше после первого рецидива (до 30%); Таким образом, пациенты должны получать соответствующие консультации. После операции большинство пациентов в целом хорошо восстанавливаются и имеют разрешение симптомов с отличным удовлетворением пациентов.

Никакой.

Никакой.