Tratamiento quirúrgico de los síntomas persistentes o nuevos después de la reparación de la hernia de hiato

La cirugía de rehacer el intestino anterior es un desafío en la práctica clínica actual y está plagada de una mayor morbilidad y, según se informa, una tasa de "éxito" más baja que el procedimiento índice. Aquí, presentamos un protocolo para una reparación de hernia de hiato rehecha a través de un enfoque mínimamente invasivo.

Después de la reparación de una hernia de hiato, los pacientes pueden presentar síntomas recurrentes o nuevos. Los síntomas pueden ocurrir desde semanas hasta años después de la cirugía. Estos pueden incluir reflujo recurrente, disfagia, regurgitación, pérdida de peso o deterioro de la calidad de vida. Si bien se puede seguir el tratamiento no quirúrgico en algunos pacientes, la reoperación puede ser la única opción en pacientes seleccionados. Se justifica un estudio preoperatorio completo, que incluya una repetición del esofagograma, una endoscopia superior, una tomografía computarizada (TC) de tórax +/-, una manometría, una sonda de pH y/o un estudio de vaciamiento gástrico, para comprender mejor la fisiopatología de los síntomas que se presentan. Si se identifica una hernia recurrente, una envoltura deslizada o migrada, se considera la cirugía. También se debe descartar la pseudoacalasia si se observan síntomas obstructivos en la pausa. De hecho, este estudio exhaustivo es necesario para garantizar un diagnóstico preciso y un resultado óptimo. Además, la comprensión de los factores que pueden haber llevado a la recurrencia aumentará las posibilidades de una reoperación exitosa. Aunque es un procedimiento técnicamente exigente, la reparación de la hernia de hiato con un enfoque mínimamente invasivo se emplea cada vez más con resultados prometedores. Aquí, se describirán y detallarán los pasos de una reparación de hernia de hiato mediante un enfoque mínimamente invasivo.

La cirugía de rehacer el intestino anterior se está convirtiendo en un reto importante en la práctica quirúrgica moderna. El "fracaso de la reparación de la hernia de hiato" puede ocurrir temprano o tarde en el período postoperatorio. Un estudio exhaustivo para comprender la patología subyacente y la causa de los síntomas recurrentes (p. ej., acidez estomacal, reflujo, disfagia o dolor torácico) es esencial para abordar adecuadamente el problema clínico. El fracaso de la reparación de la hernia de hiato en el postoperatorio temprano (horas o días) puede atribuirse a una mala selección del paciente y/o a un error técnico. Un fracaso tardío puede deberse a una recurrencia secundaria a un fallo técnico, agrandamiento del hiato a lo largo del tiempo (ambos se presentan como reflujo) o secundaria a adherencias en el hiato que dan lugar a pseudoacalasia (que resulta en disfagia).

Múltiples factores pueden contribuir a la hernia de hiato recurrente. Cuando el esófago se pone en tensión durante la disección inicial y se cree que la unión gastroesofágica está en la cavidad abdominal, esto puede resultar en la incapacidad de reconocer un esófago acortado. Uno de los dogmas clave de la cirugía de hernia de hiato índice es asegurar una longitud esofágica intraabdominal adecuada de un mínimo de 3-4 cm antes de la creación de una funduplicatura. Por lo tanto, para evitarlo, se debe haber realizado una buena disección mediastínica en la operación índice hasta las venas pulmonares inferiores o superiores para lograr esta longitud intraabdominal. En ausencia de una disección mediastínica adecuada, la tensión en el esófago daría lugar a la migración de la envoltura hacia el pecho. Del mismo modo, debido a una disección mediastínica inadecuada, la envoltura puede deslizarse distalmente sobre el esófago debido a la tensión, lo que resulta en la recurrencia de la hernia. En tales casos, se debe haber empleado un procedimiento de alargamiento esofágico. La extirpación incompleta del saco herniario también puede dar lugar a una recurrencia debido al espacio potencial presente dentro del mediastino, lo que hace que la hernia vuelva a aparecer de manera propicia. Por último, el cierre inadecuado del crus y la obesidad con aumento del índice de masa corporal también se han atribuido a la recurrencia de la hernia de hiato ^1,2.

A pesar de los buenos resultados quirúrgicos iniciales, se estima que entre el 15% y el 20% de los pacientes presentarán recidiva sintomática. Si bien la mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma no quirúrgica, hasta el 5%-10% de los pacientes pueden requerir revisión quirúrgica³. Las operaciones de repetición son técnicamente exigentes y pueden estar asociadas a una mayor tasa de morbilidad⁴. En la actualidad existe una amplia evidencia que respalda la seguridad y eficacia de un enfoque mínimamente invasivo para la reoperación; Sin embargo, estos pueden representar un gran desafío incluso para los cirujanos experimentados ^5,6,7. La corrección quirúrgica de una hernia de hiato recurrente implica la reducción completa del saco herniario y su contenido, seguida de una reedición de la funduplicatura con o sin gastroplastia. Sin embargo, existen otras opciones, como un procedimiento de pérdida de peso bariátrico si el paciente es obeso mórbido, una esofagoyeyunostomía en Y de Roux o una esofagectomía/gastrectomía dependiendo de la complejidad de la patología recurrente (no discutida aquí y más allá del alcance de este artículo). Estas opciones quirúrgicas deben ser consideradas antes de llevar al paciente al quirófano.

Debido a que estas operaciones son difíciles con una mala delineación de la anatomía, se alienta a los cirujanos novatos a frotar y / o buscar ayuda y orientación de cirujanos experimentados en su propia práctica y buscar el consejo de sus mentores antes de embarcarse en casos tan desafiantes para optimizar el resultado quirúrgico y evitar entrar en dilemas quirúrgicos durante la operación en sí. En este artículo, describimos los pasos quirúrgicos y los principios clave de la cirugía de hernia de hiato rehacer.

El protocolo descrito sigue los lineamientos del comité de ética en investigación en humanos de nuestra institución.

1. Valoración preoperatoria del paciente que presenta síntomas recurrentes

1. Comience con una anamnesis completa y un examen físico del paciente. Dilucidar los síntomas antes de la primera cirugía y compararlos con los síntomas actuales para comprender mejor la patología subyacente.
   1. Siempre que sea posible, intente revisar los estudios preoperatorios antes de la cirugía índice, incluida la endoscopia superior y la manometría, ya que proporciona información detallada sobre la ubicación original del esfínter esofágico inferior (EEI), evidencia de cualquier Barrett, presión del EEI en reposo, presión de relajación integrada, así como detalles sobre la motilidad esofágica (latencia distal) y el peristaltismo.
   2. Obtenga y revise las notas de operaciones anteriores, especialmente si las operaciones anteriores fueron realizadas por un cirujano diferente. Preste especial atención a detalles como la extirpación del saco herniario, la preservación de los nervios vagos, la ubicación de la unión gastroesofágica durante la operación, la necesidad de un procedimiento de alargamiento esofágico, el uso de un Bougie antes de una funduplicatura de Nissen (si se realiza) y el uso de malla.
2. Realizar estudios preoperatorios previos a la reintervención
   1. Realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva, que incluya un esofagograma de bario y una endoscopia.
      NOTA: Si bien el esofagograma de bario es útil para definir la anatomía, la endoscopia permite la inspección detallada de la mucosa, la evaluación de estenosis, la biopsia del esófago y el estómago para evaluar la enfermedad de Barrett y el H. pylori como posibles causas de los síntomas, la evaluación de la longitud del esófago y la ubicación de la línea Z, la evaluación de la integridad y / o la ubicación de la envoltura previa.
   2. Realizar estudios adicionales, como manometría esofágica, pruebas de pH, tomografías computarizadas y estudios de vaciamiento gástrico, de forma selectiva si el cuadro clínico es indicativo de reflujo recurrente, pseudoacalasia, dismotilidad esofágica o retraso en el vaciamiento gástrico.

2. Preparación preoperatoria

1. Indique al paciente que mantenga una dieta líquida durante al menos 24 horas antes de la cirugía, seguida de una dieta nula (NPO) después de la medianoche.
2. Proporcionar al paciente sometido a una cirugía de repetición, antibióticos profilácticos y heparina subcutánea antes de la inducción de la anestesia general.
3. Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con los brazos abducidos. Coloque un estribo para permitir una posición empinada de Trendelenburg invertida para permitir la máxima exposición del hiato.

3. Abordaje mínimamente invasivo: inserción del endoscopio

1. Si el cirujano que la operó no realizó una endoscopia preoperatoria, realice una endoscopia para evaluar la ubicación de la unión gastroesofágica y evaluar la integridad de la envoltura anterior.
2. Coloque un puerto de cámara utilizando una técnica Optiview o Hassan.
   NOTA: Se recomienda minimizar la insuflación de aire durante la endoscopia para minimizar la distensión intestinal y evitar una lesión visceral inadvertida. Otra opción más segura (y recomendada por los autores) es colocar al menos un trócar antes de la insuflación endoscópica, seguido de la colocación de trócares adicionales bajo visualización directa después de que se complete la endoscopia superior. Esto es más seguro hacerlo en caso de distensión gaseosa de la endoscopia y así evitar la cancelación del caso.
3. Colocación de trócares: Coloque un total de 5 trócares: dos en los cuadrantes superiores bilaterales, dos en el espacio paramediano bilateral y uno en el ombligo. Coloque un puerto auxiliar a discreción/preferencia del cirujano en el cuadrante inferior izquierdo o derecho bajo visualización.

4. Adhesiólisis y exposición

1. Lograr una adhesiólisis adecuada alrededor del lecho hepático y los crus, asegurando que la curvatura menor del estómago se diseccione de los crus correctos. Al dividir las adherencias entre el hígado y una envoltura previa, erra por el lado del hígado en lugar de causar lesiones en el estómago o el esófago.
2. Una vez que se hayan dividido todas las adherencias, defina el crus correcto diseccionando cuidadosamente el estómago, el esófago y el saco herniario lejos de la fascia crural. Preservar el peritoneo en ambos crus para mantener la integridad del cierre crural, especialmente en los procedimientos de rehacer. En este caso, la plataforma robótica proporciona una ventaja superior, lo que permite al cirujano diseccionar con precisión alrededor de las crus y el mediastino.
3. Cuando sea posible, deshaga el ajuste anterior. Tenga un plan quirúrgico para esta parte de la operación.
   1. Si un Nissen se está convirtiendo en un Toupet, no realice una disección circunferencial completa. Afloje la envoltura mediante una disección anterior; Esto suele ser suficiente. Sin embargo, si un paciente está siendo operado por pseudoacalasia, envoltura deslizada o migrada, realice una disección circunferencial para reconstruir la envoltura y evaluar el defecto crural, así como la longitud esofágica.
      NOTA: Durante este paso pueden producirse lesiones en la curvatura menor del estómago o del esófago. Si la anatomía no está clara, una endoscopia simultánea en mesa puede ayudar a guiar al cirujano.

5. Disección mediastínica y reducción de la hernia

1. Diseccionar el mediastino con extrema precaución en cualquier caso de rehacer.
   NOTA: La disección mediastínica alta a menudo no es posible debido a la presencia de bandas adhesivas densas que a menudo están escorzadas y muy vascularizadas.
   1. Coloque una tracción suave sobre el estómago con instrumentos laparoscópicos o robóticos para facilitar la reducción de la envoltura y el contenido de la hernia en el abdomen, especialmente en el caso de una envoltura deslizada o migrada.
   2. Usando un dispositivo de energía hemostática, diseccione el saco de la hernia del mediastino (si no se hizo en el pasado) usando un plano avascular. Realice la disección de forma circunferencial, aunque de forma fragmentada.
      NOTA: En las hernias paraesofágicas recurrentes, el saco herniario puede estar densamente adherido a la pleura y la entrada en el espacio pleural puede ser inevitable. Si esto ocurre y el paciente presenta síntomas, se debe realizar inmediatamente la colocación de un tubo torácico o un catéter flexible.
2. Identificar los nervios vagos
   1. Durante la disección mediastínica, identifique el esófago, así como los vagos anteriores y posteriores para evitar cualquier lesión. Si los planos están demasiado mal definidos, use un endoscopio de forma intermitente durante toda la operación para ayudar a definir la anatomía.
3. Obtener 3-4 cm de longitud esofágica intraabdominal.
   1. Si la disección mediastínica adecuada del esófago no permite la distribución de todo el estómago y el esófago distal en el abdomen, considere un procedimiento de alargamiento esofágico (ver sección 6 a continuación) en lugar de continuar con una disección mediastínica agresiva.
4. Exponga la ventana retroesofágica.
   1. Para completar la disección circunferencial del hiato y evaluar el defecto crural, retraiga el esófago hacia arriba y hacia la parte inferior izquierda del abdomen para permitir la exposición del plano posterior al esófago.
   2. Con esta exposición, cree cuidadosamente una ventana retroesofágica y ensanchándola sin romos para entrar en el lado izquierdo del esófago. Coloque un Penrose en esta ventana para ayudar a completar la disección circunferencial y la posterior retracción.

6. Evaluación de la longitud esofágica

1. Una vez completada la disección mediastínica y definida la unión gastroesofágica, se evalúe la longitud del esófago intraabdominal antes de proceder. Trate de tener al menos 3 cm de longitud esofágica intraabdominal libre de tensión.
2. Procedimiento de alargamiento esofágico
   1. Si hay una longitud esofágica intraabdominal inadecuada, realice un procedimiento de alargamiento esofágico. Realizar un procedimiento de alargamiento intraabdominal utilizando un dispositivo grapador endoscópico para tubularizar el estómago proximal para permitir el alargamiento del esófago con un dilatador de Bougie en su lugar para evitar el estrechamiento del neoesófago.
   2. Retire el fondo de ojo en forma de V en cuña del abdomen a través de uno de los puertos laparoscópicos, luego cree la envoltura en este neoesófago.

7. Reparación de hiato

1. A continuación, cierre el hiato. Evaluar y cerrar los defectos crurales posteriores y anteriores, principalmente siempre que sea posible con una sutura no reabsorbible (tamaño 0). Si la integridad de la reparación crural está en duda, emplee suturas comprometidas o malla biológica superpuesta para reforzar la reparación. Considere el cierre crural anterior para evitar la torcedura del esófago.

8. Creación de la envoltura del fondo de ojo

NOTA: Se prefiere una funduplicatura de Toupet (envoltura posterior de 270 grados) en las cirugías de repetición en lugar de una funduplicatura de Nissen (envoltura de 360 grados) para prevenir más cicatrices con envolturas completas y pseudoacalasia secundaria.

1. Pasar el fondo gástrico desde el lado izquierdo del abdomen del paciente a la derecha a través de la ventana retroesofágica.
   1. Realice una maniobra de lustrado de zapatos agarrando el fondo del estómago a cada lado del esófago y deslizándolo hacia adelante y hacia atrás, posterior a la unión gastroesofágica, para confirmar la orientación adecuada de la funduplicatura y la división de todos los accesorios antes de crear una envoltura.
2. Sutura la envoltura.
   1. Realice una funduplicatura Toupet con 6 suturas simples interrumpidas 2-0 no absorbibles. Coloque tres suturas a las 10 en punto y tres a las 2 en punto en el esófago. Asegúrese de que cada bocado tenga un espesor completo en el estómago y un grosor parcial en el esófago.
   2. Realice una cruropexia de la envoltura en cada extremidad crural para evitar que la envoltura migre de nuevo hacia el mediastino.
3. Realizar una endoscopia de finalización para buscar lesiones y la configuración final de la envoltura.

9. Cuidados postoperatorios

1. Realice un estudio de contraste superior al día siguiente para asegurarse de que no falten lesiones inadvertidas antes de iniciar cualquier ingesta oral.
2. Si no se observa ningún defecto o extravasación, aconseje al paciente que comience con una dieta líquida y avance gradualmente a una dieta blanda y alimentos regulares durante un período de días a 2 semanas.

10. Seguimiento

1. Hacer un seguimiento del paciente en un futuro próximo para documentar la resolución de los síntomas y el desarrollo de cualquier síntoma nuevo de los mismos.
2. Mantener a los pacientes con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 1 mes después de la cirugía para la profilaxis de úlceras. Sin embargo, si un paciente tiene una patología subyacente de Barrett u otra patología relacionada con el ácido, difiera este tratamiento al gastroenterólogo remitente para asegurarse de que la patología de Barrett se resuelva por completo antes de suspender el IBP.

En la Tabla 1 se resumen los estudios más recientes que informan los resultados de la reparación de la hernia de hiato^rehecha 2,8,9,10,11,12,13. La razón más común para el fracaso de la operación inicial es la migración de la envoltura en el 44%-89% de los casos. La mayoría de los casos se realizaron con un abordaje mínimamente invasivo. En todos los estudios revisados, además de la reparación de la hernia de hiato, la funduplicatura de Nissen fue la funduplicatura más común realizada en el 40%-80% de los casos. Se requirió una gastroplastia de Collis en el 24-87% de los casos. Las complicaciones generales oscilaron entre el 3% y el 45%. La fuga esofágica fue una de las complicaciones postoperatorias más temidas, y se reportó en el 2-7% de los casos. La duración del seguimiento varió; sin embargo, las tasas de recidiva oscilaron entre el 4,4 % y el 31 %.

Tabla 1: Resumen de los estudios que informaron los resultados de la reparación de la hernia de hiato rehacer. Abreviaturas: NA, no disponible; RNY, Roux-en-Y; MIS, cirugía mínimamente invasiva.

Con el crecimiento exponencial de la reparación de hernias de hiato en las últimas décadas, ha habido un aumento dramático en el número de pacientes que presentan síntomas recurrentes o persistentes. Las causas de fracaso de la operación índice pueden ser multifactoriales, pero se atribuyen con mayor frecuencia a la obesidad y al acortamiento del esófago ^1,2. Es necesaria una evaluación preoperatoria exhaustiva y un estudio diagnóstico para identificar la etiología y adaptar el abordaje quirúrgico. Aislar la causa de los síntomas recurrentes del paciente y establecer si los síntomas se deben a un fracaso quirúrgico o son atribuibles a alguna otra etiología puede ser un desafío. Los síntomas deben ser claramente provocados, en términos de reflujo recurrente, regurgitación de alimentos no digeridos, dolor/espasmos en el pecho o saciedad temprana indicativa de retraso en el vaciado gástrico. Un análisis exhaustivo puede descubrir un trastorno de la motilidad que se había pasado por alto anteriormente.

La reparación de la hernia de hiato recurrente se puede realizar mediante un abordaje mínimamente invasivo. Durante la reintervención de la hernia de hiato recurrente, los pasos más críticos son la reducción completa del saco y el contenido de la hernia y la confirmación de una longitud esofágica intraabdominal adecuada. El cirujano debe utilizar la endoscopia intraoperatoria para confirmar la localización adecuada de la unión gastroesofágica. Puede ser necesario un procedimiento de alargamiento esofágico para lograr una longitud esofágica adecuada con el fin de reducir las posibilidades de recurrencia. Los autores prefieren realizar una funduplicatura de Toupet en estos casos. Una envoltura completa puede dar lugar a más cicatrices y pseudoacalasia secundaria; Por lo tanto, recomendamos evitar una envoltura completa si es posible; sin embargo, esto queda a discreción del cirujano. Por último, el cierre del defecto de hiato es un aspecto importante de esta operación. Se recomienda el cierre primario sin tensión. Sin embargo, dependiendo del tamaño del defecto, la causa de la recurrencia y el protoplasma general del paciente, puede estar indicada una reparación con malla para disminuir el riesgo de recurrencia¹⁴.

La cirugía de hiato no está exenta de complicaciones⁴ y puede oscilar entre el 30% y el 40% en general. La reparación reoperatoria del hiato, especialmente en el entorno de una malla implantada previamente, está plagada de complicaciones. Por lo tanto, los pacientes deben recibir un asesoramiento adecuado y se deben establecer expectativas antes de la operación. Es posible que muchos de estos pacientes no tengan una resolución completa de los síntomas. Además, las probabilidades de una recurrencia posterior son mucho mayores después de una primera recurrencia (hasta un 30%); Por lo tanto, los pacientes deben ser asesorados en consecuencia. En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes generalmente se recuperan bien y tienen una resolución de los síntomas con una excelente satisfacción del paciente.

Ninguno.

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