الإدارة الجراحية للأعراض المستمرة أو الجديدة بعد إصلاح فتق الحجاب الحاجز

تعد جراحة إعادة الأمعاء الأمامية تحديا في الممارسة السريرية اليوم وهي محفوفة بزيادة المراضة ويقال إن معدل "النجاح" أقل من إجراء المؤشر. هنا ، نقدم بروتوكولا لإعادة إصلاح فتق الحجاب الحاجز عبر نهج طفيف التوغل.

بعد إصلاح فتق الحجاب الحاجز ، يمكن للمرضى أن تظهر عليهم أعراض متكررة أو جديدة. يمكن أن تحدث الأعراض في أي مكان من أسابيع إلى سنوات بعد الجراحة. قد تشمل هذه الارتجاع المتكرر أو عسر البلع أو القلس أو فقدان الوزن أو تدهور نوعية الحياة. بينما يمكن متابعة الإدارة غير الجراحية في بعض المرضى ، قد تكون إعادة العملية هي الخيار الوحيد في مرضى محددين. هناك ما يبرر إجراء فحص شامل قبل الجراحة ، بما في ذلك تكرار رسم المريء ، والتنظير العلوي ، وفحص التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT) ، وقياس الضغط ، ومسبار الأس الهيدروجيني ، و / أو دراسة إفراغ المعدة ، لفهم الفيزيولوجيا المرضية للأعراض الحالية بشكل أفضل. إذا تم تحديد فتق متكرر أو انزلاق أو غلاف مهاجر ، يتم النظر في الجراحة. يجب أيضا استبعاد التكتل الكاذب إذا لوحظت أعراض انسدادية في فترة التوقف. مثل هذا العمل الشامل ضروري بالفعل لضمان التشخيص الدقيق والنتيجة المثلى. بالإضافة إلى ذلك ، فإن فهم العوامل التي قد تكون أدت إلى تكرار المرض سيزيد من فرص إعادة الجراحة الناجحة. على الرغم من أنه إجراء يتطلب جهدا تقنيا ، إلا أن إصلاح فتق الحجاب الحاجز مرة أخرى باستخدام نهج طفيف التوغل يتم استخدامه بشكل متزايد مع نتائج واعدة. هنا ، سيتم تحديد خطوات إعادة إصلاح فتق الحجاب الحاجز عبر نهج طفيف التوغل وتفصيله.

تبرز جراحة إعادة الأمعاء الأمامية كتحد مهم في الممارسة الجراحية الحديثة. قد يحدث "فشل إصلاح فتق الحجاب الحاجز" في وقت مبكر أو متأخر من فترة ما بعد الجراحة. يعد إجراء فحص شامل لفهم الأمراض الأساسية وسبب الأعراض المتكررة (على سبيل المثال ، حرقة المعدة أو الارتجاع أو عسر البلع أو ألم الصدر) أمرا ضروريا لمعالجة المشكلة السريرية بشكل مناسب. يمكن أن يعزى فشل إصلاح فتق الحجاب الحاجز في الفترة المبكرة بعد الجراحة (من ساعات إلى أيام) إلى سوء اختيار المريض و / أو الخطأ الفني. قد يكون الفشل المتأخر ناتجا عن تكرار إما ثانوي لفشل فني ، أو توسيع الفجوة بمرور الوقت (كلاهما يظهر على شكل ارتجاع) ، أو ثانوي للالتصاقات في الفجوة مما يؤدي إلى تعذر الارتخاء الكاذب (مما يؤدي إلى عسر البلع).

قد تساهم عوامل متعددة في فتق الحجاب الحاجز المتكرر. عندما يتم وضع المريء على شد أثناء التشريح الأولي ويعتقد أن الوصلة المعدية المريئية موجودة في تجويف البطن ، فقد يؤدي ذلك إلى الفشل في التعرف على المريء القصير. تتمثل إحدى العقائد الرئيسية لجراحة فتق الحجاب الحاجز الفهرس في ضمان طول المريء داخل البطن الكافي بحد أدنى 3-4 سم قبل إنشاء تثنية القاع. لذلك ، لتجنب ذلك ، يجب إجراء تشريح منصحي جيد في عملية المؤشر حتى الأوردة الرئوية السفلية أو أعلى من أجل تحقيق هذا الطول داخل البطن. في حالة عدم وجود تشريح منصفي مناسب ، سيؤدي التوتر على المريء إلى هجرة الغلاف مرة أخرى إلى الصدر. وبالمثل ، بسبب عدم كفاية تشريح المنصف ، قد ينزلق الغلاف بعيدا على المريء بسبب التوتر ، مما يؤدي إلى تكرار الفتق. في مثل هذه الحالات ، يجب استخدام إجراء إطالة المريء. قد تؤدي الإزالة غير الكاملة لكيس الفتق أيضا إلى تكرار الإصابة بسبب المساحة المحتملة الموجودة داخل المنصف ، مما يجعل الفتق يتكرر بطريقة مواتية. أخيرا ، يعزى الإغلاق غير الكافي للكروس والسمنة مع زيادة مؤشر كتلة الجسم أيضا إلى تكرار فتق الحجاب^{الحاجز 1،2}.

على الرغم من النتائج الجراحية الأولية الجيدة ، تشير التقديرات إلى أن 15٪ -20٪ من المرضى سيعانون من تكرار الأعراض. في حين أن غالبية المرضى يمكن علاجهم بدون جراحة ، فقد يحتاج ما يصل إلى 5٪ -10٪ من المرضى إلى مراجعة جراحية³. عمليات الإعادة تتطلب متطلبات من الناحية الفنية وقد تترافق مع معدل أعلى من^{المراضة 4}. هناك الآن أدلة كثيرة تدعم سلامة وفعالية نهج طفيف التوغل لإعادة العمليات. ومع ذلك ، لا يزال من الممكن أن تشكل هذه تحديا كبيرا حتى للجراحين ذوي الخبرة^5،6،7. يتضمن التصحيح الجراحي لفتق الحجاب الحاجز المتكرر تقليلا كاملا لكيس الفتق ومحتوياته متبوعا بإعادة تثنية القاع مع أو بدون رأب المعدة. ومع ذلك ، هناك خيارات أخرى ، بما في ذلك إجراء إنقاص الوزن لعلاج البدانة إذا كان المريض يعاني من السمنة المفرطة ، أو فغر المريء الصائمي Roux-en-Y ، أو استئصال المريء / استئصال المعدة اعتمادا على مدى تعقيد علم الأمراض المتكرر (لم تتم مناقشته هنا وخارج نطاق هذه الورقة). يجب مراعاة هذه الخيارات الجراحية قبل اصطحاب المريض إلى غرفة العمليات.

نظرا لأن هذه العمليات صعبة مع ضعف تحديد التشريح ، يتم تشجيع الجراحين المبتدئين على التنظيف و / أو طلب المساعدة والتوجيه من الجراحين ذوي الخبرة في ممارستهم الخاصة وطلب المشورة من مرشديهم قبل الشروع في مثل هذه الحالات الصعبة لتحسين النتائج الجراحية وتجنب الدخول في المعضلات الجراحية أثناء العملية نفسها. هنا ، نصف الخطوات الجراحية والمبادئ الأساسية لإعادة جراحة فتق الحجاب الحاجز.

يتبع البروتوكول الموصوف إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مؤسستنا.

1. تقييم ما قبل الجراحة للمريض الذي يعاني من أعراض متكررة

1. ابدأ بالتاريخ الشامل والفحص البدني للمريض. وضح الأعراض قبل الجراحة الأولى وقارنها بالأعراض الحالية لفهم الأمراض الأساسية بشكل أفضل.
   1. كلما أمكن ، حاول مراجعة فحص ما قبل الجراحة قبل الجراحة الفهرسية ، بما في ذلك التنظير العلوي وقياس الضغط ، لأنه يوفر معلومات مفصلة حول الموقع الأصلي للعضلة العاصرة للمريء السفلية (LES) ، ودليل على أي باريت ، وضغط LES أثناء الراحة ، وضغط الاسترخاء المتكامل ، بالإضافة إلى تفاصيل حول حركة المريء (الكمون البعيد) والتمعج.
   2. الحصول على الملاحظات الجراحية السابقة ومراجعتها ، خاصة إذا تم إجراء العمليات السابقة من قبل جراح مختلف. انتبه بشكل خاص لتفاصيل مثل إزالة كيس الفتق ، والحفاظ على الأعصاب المهبلية ، وموقع الموصل المعدي المريئي أثناء العملية ، والحاجة إلى إجراء إطالة المريء ، واستخدام بوجي قبل تثنية قاع نيسن (إذا تم إجراؤها) ، واستخدام الشبكة.
2. إجراء دراسات ما قبل الجراحة قبل إعادة العملية
   1. إجراء تقييم شامل قبل الجراحة ، بما في ذلك مريء الباريوم والتنظير الداخلي.
      ملاحظة: في حين أن مريء الباريوم مفيد في تحديد التشريح ، فإن التنظير يسمح بفحص مفصل للغشاء المخاطي ، وتقييم التضيقات ، وخزعة المريء والمعدة لتقييم باريت و H. البوابي كأسباب محتملة للأعراض ، وتقييم طول المريء وموقع الخط Z ، وتقييم سلامة و / أو موقع الغلاف السابق.
   2. قم بإجراء دراسات إضافية ، مثل قياس ضغط المريء ، واختبار الأس الهيدروجيني ، والتصوير المقطعي المحوسب ، ودراسات إفراغ المعدة ، بشكل انتقائي إذا كانت الصورة السريرية تشير إلى الارتجاع المتكرر ، أو التكتل الكاذب ، أو خلل الحركة المريئي ، أو تأخر إفراغ المعدة.

2. التحضير قبل الجراحة

1. اطلب من المريض الحفاظ على نظام غذائي سائل لمدة 24 ساعة على الأقل قبل الجراحة ، متبوعا بعدم وجود نظام التشغيل (NPO) بعد منتصف الليل.
2. تزويد المريض الذي يخضع لجراحة إعادة الجراحة بالمضادات الحيوية الوقائية والهيبارين تحت الجلد قبل تحريض التخدير العام.
3. ضع المريض مستلقا على طاولة العمليات مع اختطاف الذراعين. ضع مسند قدم للسماح بوضع Trendelenburg العكسي الحاد للسماح بأقصى قدر من التعرض للفجوة.

3. نهج طفيف التوغل: إدخال النطاق

1. إذا لم يتم إجراء تنظير داخلي قبل الجراحة من قبل جراح الجراح ، فقم بإجراء تنظير داخلي لتقييم موقع الوصلة المعدية المريئية وتقييم سلامة الغلاف السابق.
2. ضع منفذ الكاميرا باستخدام تقنية Optiview أو HAS.
   ملاحظة: يوصى بتقليل نفخ الهواء أثناء التنظير لتقليل انتفاخ الأمعاء وتجنب الإصابة الحشوية غير المقصودة. خيار آخر أكثر أمانا (وهو خيار يوصي به المؤلفون) هو وضع مبزل واحد على الأقل قبل النفخ بالمنظار ، متبوعا بوضع مبازل إضافية تحت التصور المباشر بعد اكتمال التنظير العلوي. هذا أكثر أمانا للقيام بذلك في حالة الانتفاخ الغازي من التنظير الداخلي وبالتالي تجنب إلغاء الحالة.
3. وضع المبزل: ضع ما مجموعه 5 مبازل - اثنان في الأرباع العلوية الثنائية ، واثنان في الفضاء الثنائي ، وواحد عند السرة. ضع منفذ مساعد وفقا لتقدير / تفضيل الجراح في الربع السفلي الأيسر أو الأيمن تحت التصور.

4. الانحلال الالتصاق والتعرض

1. تحقيق انحلال الالتصاق الكافي حول فراش الكبد والصلب ، مما يضمن تشريح الانحناء الأقل للمعدة من النقطة الصحيحة. عند تقسيم الالتصاقات بين الكبد والتفاف مسبق ، أخطأ في جانب الكبد بدلا من التسبب في إصابة المعدة أو المريء.
2. بمجرد تقسيم جميع الالتصاقات ، حدد الصلب الصحيح عن طريق تشريح المعدة والمريء وكيس الفتق بعناية بعيدا عن اللفافة العصبية. الحفاظ على الصفاق على كلا السطحين للحفاظ على سلامة إغلاق الألواح ، خاصة في إجراءات الإعادة. هنا ، توفر المنصة الروبوتية ميزة فائقة ، مما يسمح للجراح بالتشريح بدقة حول crus و mediastinum.
3. عندما يكون ذلك ممكنا، قم بالتراجع عن الغلاف السابق. ضع خطة جراحية لهذا الجزء من العملية.
   1. إذا تم تحويل نيسن إلى Toupet ، فلا تقم بإجراء تشريح محيطي كامل. قم بفك الغلاف عن طريق تشريح أمامي ؛ هذا عادة ما يكون كافيا. ومع ذلك ، إذا كان المريض يخضع لعملية جراحية لعلاج التكتل الكاذب أو التفاف المنزلق أو المهاجر ، فقم بإجراء تشريح محيطي لإعادة بناء الغلاف وتقييم عيب المعروض وكذلك طول المريء.
      ملاحظة: يمكن أن تحدث إصابة في الانحناء الأصغر للمعدة أو المريء خلال هذه الخطوة. إذا كان التشريح غير واضح، يمكن أن يساعد التنظير الداخلي المتزامن على الطاولة في توجيه الجراح.

5. تسلخ المنصف والحد من الفتق

1. قم بتشريح المنصف بحذر شديد في أي حالة إعادة.
   ملاحظة: غالبا ما يكون التشريح المنصف المرتفع غير ممكن بسبب وجود أشرطة لاصقة كثيفة غالبا ما يتم تقصيرها والأوعية الدموية بشدة.
   1. ضع الجر اللطيف على المعدة باستخدام أدوات تنظير البطن أو الروبوتية لتسهيل تقليل محتويات الالتفاف والفتق في البطن ، خاصة في حالة الالتفاف المنزلق أو المهاجر.
   2. باستخدام جهاز طاقة مرقئ ، قم بتشريح كيس الفتق من المنصف (إذا لم يتم ذلك في الماضي) باستخدام مستوى الأوعية الدموية. قم بإجراء التشريح بشكل محيطي ، وإن كان ذلك بطريقة مجزأة.
      ملاحظة: في الفتق المجاور المريئي المتكرر ، قد يكون كيس الفتق ملتصقا بكثافة بغشاء الجنب ، وقد يكون الدخول إلى الحيز الجنبي أمرا لا مفر منه. إذا حدث هذا وظهرت الأعراض على المريض ، فيجب إجراء أنبوب الصدر أو قسطرة الضفيرة على الفور.
2. التعرف على الأعصاب المبهمة
   1. أثناء تسلخ المنصف ، حدد المريء وكذلك المهبل الأمامي والخلفي لتجنب أي إصابة. إذا كانت الطائرات غير محددة للغاية ، فاستخدم منظارا داخليا بشكل متقطع طوال العملية للمساعدة في تحديد التشريح.
3. الحصول على 3-4 سم من طول المريء داخل البطن.
   1. إذا كان التشريح المنصف الكافي للمريء لا يسمح بتوصيل المعدة بأكملها والمريء البعيد إلى البطن، ففكر في إجراء إطالة المريء (انظر القسم 6 أدناه) بدلا من الاستمرار في التسلخ العدواني للمنصف
4. كشف نافذة المريء.
   1. لإكمال التشريح المحيطي للفجوة وتقييم العيب المغلي ، قم بسحب المريء لأعلى وإلى أسفل البطن الأيسر للسماح بتعرض المستوى الخلفي للمريء.
   2. مع هذا التعرض ، قم بإنشاء نافذة خلف المريء بعناية وقم بتوسيعها بصراحة لدخول الجانب الأيسر من المريء. ضع Penrose في هذه النافذة للمساعدة في إكمال التشريح المحيطي والتراجع اللاحق.

6. تقييم طول المريء

1. بمجرد اكتمال تشريح المنصف وتحديد الوصلة المعدية المريئية ، قم بتقييم طول المريء داخل البطن قبل المتابعة. استهدف ما لا يقل عن 3 سم من طول المريء داخل البطن الخالي من التوتر.
2. إجراء إطالة المريء
   1. إذا كان طول المريء داخل البطن غير كاف ، فقم بإجراء إطالة المريء. قم بإجراء عملية إطالة داخل البطن باستخدام جهاز دباسة بالمنظار لأنبوب المعدة القريبة للسماح بإطالة المريء باستخدام موسع بوجي في مكانه لتجنب تضيق المريء الجديد.
   2. قم بإزالة قاع العين الإسفيني على شكل حرف V من البطن عبر أحد المنافذ بالمنظار ، ثم قم بإنشاء الغلاف على هذا المريء الجديد.

7. إصلاح الحجاب الحاجز

1. بعد ذلك ، أغلق الفجوة. تقييم وإغلاق عيوب المكمل الخلفي والأمامي بشكل أساسي كلما أمكن ذلك باستخدام خياطة غير قابلة للامتصاص (مقاس 0). إذا كانت سلامة إصلاح الألواح موضع تساؤل ، فاستخدم خيوطا مضنونة أو شبكة بيولوجية متراكبة لتعزيز الإصلاح. ضع في اعتبارك إغلاق المكمل الأمامي لتجنب التواء المريء.

8. إنشاء التفاف قاع العين

ملاحظة: يفضل تثنية قاع الماء (التفاف خلفي بزاوية 270 درجة) في جراحات الإعادة على تثنية قاع نيسن (التفاف 360 درجة) لمنع المزيد من التندب مع اللفائف الكاملة والارتخاء الكاذب الثانوي.

1. مرر قاع المعدة من الجانب الأيسر للمريض من البطن إلى اليمين من خلال نافذة خلف المريء.
   1. قم بإجراء مناورة تلميع الأحذية عن طريق الإمساك بقاع المعدة على جانبي المريء وتحريكه ذهابا وإيابا ، خلف الوصلة المعدية المريئية ، لتأكيد الاتجاه الصحيح لتثنية القاع وتقسيم جميع المرفقات قبل إنشاء التفاف.
2. خياطة الغلاف.
   1. قم بإجراء تثنية قاع الدم Toupet باستخدام 6 خيوط بسيطة متقطعة 2-0 غير قابلة للامتصاص. ضع ثلاث خيوط عند الساعة 10 وثلاث خيوط عند الساعة 2 على المريء. تأكد من أن كل قضمة كاملة السماكة على المعدة وسمك جزئي على المريء.
   2. قم بإجراء تقوية للغلاف لكل طرف من الأطراف المزروعة لمنع الغلاف من الهجرة مرة أخرى إلى المنصف.
3. قم بإجراء تنظير داخلي كامل للبحث عن الإصابات والتكوين النهائي للغلاف.

9. رعاية ما بعد الجراحة

1. قم بإجراء دراسة التباين العلوي في اليوم التالي للتأكد من عدم وجود إصابات مفقودة غير مقصودة قبل البدء في تناول أي فم.
2. إذا لم يلاحظ أي عيب أو تسرب ، فينصح المريض بالبدء في اتباع نظام غذائي سائل والتقدم تدريجيا إلى نظام غذائي ناعم وطعام منتظم على مدى أيام إلى أسبوعين.

10. المتابعة

1. المتابعة مع المريض في المستقبل القريب لتوثيق حل الأعراض وتطور أي أعراض جديدة لها.
2. الحفاظ على المرضى بشكل روتيني على مثبطات مضخة البروتون (PPI) لمدة شهر واحد بعد الجراحة للوقاية من القرحة. ومع ذلك ، إذا كان المريض يعاني من مرض باريت أو أي مرض آخر مرتبط بالحمض ، فقم بإرجاء هذه الإدارة إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي المحال للتأكد من حل أمراض باريت تماما قبل إيقاف PPI.

يلخص الجدول 1 أحدث الدراسات التي أبلغت عن نتائج إصلاح فتق الحجاب^{الحاجز 2،8،9،10،11،12،13}. السبب الأكثر شيوعا لفشل العملية الأولية هو ترحيل الغلاف في 44٪ -89٪ من الحالات. تم إجراء غالبية الحالات بنهج طفيف التوغل. عبر الدراسات التي تمت مراجعتها ، بالإضافة إلى إصلاح فتق الحجاب الحاجز ، كان تثنية القاع من نيسن هي أكثر عمليات تثنية القاع شيوعا التي يتم إجراؤها في 40٪ -80٪ من الحالات. كانت عملية رأب المعدة كوليس مطلوبة في 24٪ -87٪ من الحالات. تراوحت المضاعفات الإجمالية من 3٪ إلى 45٪. كان تسرب المريء أحد أكثر المضاعفات المخيفة بعد الجراحة ، وتم الإبلاغ عنه في 2٪ -7٪ من الحالات. طول المتابعة متفاوت; ومع ذلك ، تراوحت معدلات التكرار من 4.4٪ إلى 31٪.

الجدول 1: ملخص الدراسات التي أبلغت عن نتائج إصلاح فتق الحجاب الحاجز مرة أخرى. الاختصارات: NA ، غير متوفر ؛ RNY ، رو أون واي ؛ MIS ، جراحة طفيفة التوغل.

مع النمو الهائل لإصلاح فتق الحجاب الحاجز في العقود القليلة الماضية ، كانت هناك زيادة كبيرة في عدد المرضى الذين يعانون من أعراض متكررة أو مستمرة. قد تكون أسباب فشل عملية المؤشر متعددة العوامل ، ولكنها تعزى بشكل شائع إلى السمنة وتقصير المريء^1،2. من الضروري إجراء تقييم شامل قبل الجراحة وإجراء التشخيص لتحديد المسببات وتكييف النهج الجراحي. قد يكون عزل سبب الأعراض المتكررة للمريض وتحديد ما إذا كانت الأعراض ناتجة عن فشل جراحي أو تعزى إلى بعض المسببات الأخرى أمرا صعبا. يجب استنباط الأعراض بوضوح - من حيث الارتجاع المتكرر ، أو قلس الطعام غير المهضوم ، أو ألم / تشنجات في الصدر ، أو الشبع المبكر الذي يدل على تأخر إفراغ المعدة. قد يكشف التحليل الشامل عن اضطراب الحركة المفقود سابقا.

يمكن إجراء إصلاح فتق الحجاب الحاجز المتكرر عن طريق نهج طفيف التوغل. أثناء إعادة الجراحة لفتق الحجاب الحاجز المتكرر ، فإن الخطوات الأكثر أهمية هي التقليل الكامل لكيس الفتق ومحتوياته وتأكيد طول المريء داخل البطن الكافي. يجب على الجراح استخدام التنظير أثناء الجراحة للتأكد من الموقع المناسب للوصلة المعدية المريئية. قد يكون إجراء إطالة المريء ضروريا لتحقيق طول المريء الكافي من أجل تقليل فرص التكرار. يفضل المؤلفون إجراء تثنية القاع في هذه الحالات. قد يؤدي الالتفاف الكامل إلى مزيد من التندب والتكتل الكاذب الثانوي. لذلك ، نوصي بتجنب التفاف كامل إن أمكن ؛ ومع ذلك ، هذا وفقا لتقدير الجراح. أخيرا ، يعد إغلاق عيب الحجاب الحاجز جانبا مهما من هذه العملية. ويدعو إلى الإغلاق الأولي الخالي من التوتر. ومع ذلك ، اعتمادا على حجم العيب ، وسبب التكرار ، والبروتوبلازم الكلي للمريض ، يمكن الإشارة إلى إصلاح الشبكة لتقليل خطر التكرار¹⁴.

لا تخلو جراحة الحجاب الحاجز من مضاعفاتها⁴ ويمكن أن تتراوح من 30٪ إلى 40٪ بشكل عام. إصلاح الحجاب الحاجز لإعادة الجراحة ، خاصة في وضع شبكة مزروعة مسبقا ، محفوف بالمضاعفات. لذلك ، يجب تقديم المشورة للمرضى بشكل كاف وتحديد التوقعات قبل الجراحة. قد لا يكون لدى العديد من هؤلاء المرضى حل كامل للأعراض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن فرص التكرار اللاحق أعلى بكثير بعد التكرار الأول (حتى 30٪). وبالتالي ، يجب تقديم المشورة للمرضى وفقا لذلك. بعد الجراحة ، يتعافى معظم المرضى بشكل جيد بشكل عام ولديهم حل للأعراض مع رضا ممتاز للمريض.

اي.

اي.