Ensaio Randomizado, Triplo-Cego e Controlado em Paralelo de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua para Reabilitação Cognitiva após AVC

Este estudo apresenta um novo protocolo de estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) combinado com estimulação cognitiva para abordar a negligência hemiespacial pós-AVC. Os dados iniciais de um paciente piloto garantem a viabilidade do procedimento e sugerem eficácia potencial, fornecendo uma base para um futuro ensaio clínico paralelo, triplo-cego e controlado.

O AVC do hemisfério direito frequentemente resulta em negligência hemiespacial, uma condição incapacitante que pode impedir significativamente o processo de recuperação. A presença crônica de negligência tem sido associada a piores resultados nos domínios cognitivo e motor. Como adjuvante das intervenções neuropsicológicas convencionais, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) - uma técnica não invasiva que modula a excitabilidade neural por meio de correntes elétricas de baixa intensidade - ganhou atenção por seu potencial de aumentar a plasticidade cortical e apoiar a melhora funcional em indivíduos afetados.

Neste estudo, propomos um protocolo de intervenção combinada que visa reduzir os sintomas de negligência hemiespacial pós-AVC. Consiste em um protocolo de ETCC catódica combinado com um programa computadorizado de reabilitação neuropsicológica projetado especificamente para a reabilitação da negligência hemiespacial.

A estratégia de neuromodulação é reduzir a hiperativação do hemisfério não danificado com base no modelo de rivalidade inter-hemisférica. A intervenção consiste em 2 semanas, 10 sessões (de segunda a sexta-feira), 45 min cada, de ETCC e estimulação cognitiva convencional aplicada concomitantemente. O tDCS é aplicado por um dispositivo tDCS de alta definição de 8 canais (HD-tDCS) por 20 min e a 2 mA de intensidade. O cátodo é posicionado sobre o córtex parietal posterior esquerdo (P3 seguindo o sistema 10/20 para colocação de eletroeletroencefalograma [EEG]) e os eletrodos de retorno são colocados em C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7 e P7. Uma avaliação neuropsicológica e funcional foi realizada no início e após o término da intervenção.

O objetivo principal do presente estudo é descrever o protocolo para um desenho experimental paralelo, randomizado e triplo-cego. Para garantir a viabilidade do protocolo e sua eficácia potencial, é fornecida uma descrição abrangente dos procedimentos aplicados a um único participante piloto.

A incorporação de estratégias de neuromodulação tDCS nos processos de reabilitação cognitiva pode levar a tempos de intervenção mais curtos e melhorar o estado funcional e a qualidade de vida dos pacientes.

O acidente vascular cerebral é a causa mais comum de incapacidade no mundo em adultos e a segunda causa de morte após a doença isquêmica^{do coração 1}. A maioria dos pacientes que sobreviveram a um AVC desenvolve condições clínicas muito heterogêneas e diferentes graus de incapacidade. Entre 55% e 75% dos pacientes com AVC apresentam limitações motoras que persistem 6 meses após a lesão². Além das consequências físicas, as alterações cognitivas são muito frequentes³. Esses déficits afetam negativamente o desempenho das atividades de vida diária, limitando a independência funcional e a qualidade de vida de pacientes e familiares ^4,5. A negligência hemiespacial está entre os prejuízos de atenção mais comuns após um acidente vascular cerebral, ocorrendo em aproximadamente 25% a 50% dos casos ^6,7,8 e aumentando para até 80% em indivíduos com acidente vascular cerebral no hemisfério direito ^9,10.

A negligência hemiespacial implica em uma dificuldade de atendimento do hemicampo contralateral à área lesada, sendo essa desatenção alocêntrica (omitindo objetos localizados na metade esquerda do espaço) ou egocêntrica (o paciente não atende às partes esquerdas do próprio corpo). Funcionalmente, a negligência gera graves dificuldades na independência do paciente, tanto nas atividades básicas (por exemplo, higiene, vestuário, alimentação, etc.) quanto nas atividades instrumentais da vida diária (por exemplo, gerenciamento de dinheiro, transporte público ou caminhada independente). Além disso, a presença dessa alteração tem sido associada a maiores tempos de internação e reabilitação, maior risco de quedas, má recuperação motora e menor probabilidade de retorno para casa após a alta hospitalar^11,12.

Várias estratégias têm sido implementadas para tratar a negligência hemiespacial. Dentro das abordagens tradicionais de reabilitação, podemos distinguir as abordagens de cima para baixo e de baixo para cima. A principal diferença entre eles é o nível de participação ativa e consciência da pessoa nas tarefas. Dentro dessas abordagens, os procedimentos mais utilizados até o momento foram o treinamento de varredura visual e a adaptação prismática, respectivamente¹³. Outras técnicas de reabilitação na negligência hemiespacial com ampla utilização de localização central, estimulação optocinética, calórica e vestibular, vibração do pescoço e tratamentos farmacológicos 13,14,15,16. No entanto, esses tratamentos apresentam algumas limitações: a duração de seus resultados é muito limitada e têm baixa aplicabilidade nas fases aguda ou subaguda, pois a gravidade dos pacientes nessas fases interfere em sua colaboração nas atividades a serem realizadas^17.

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica de neuromodulação segura não invasiva capaz de modificar a atividade cortical induzindo uma corrente elétrica fraca no cérebro que altera a atividade cortical, e pode ser usada para complementar a reabilitação neuropsicológica para negligência hemiespacial. A ETCC modula a ativação neuronal espontânea em resposta a entradas de outras áreas do cérebro. Além disso, a ETCC induz alterações sinápticas plásticas que se assemelham à potenciação de longo prazo (LTP) ou depressão de longo prazo (LTD) e até duram além da duração da estimulação¹⁸.

Por meio do tDCS, a atividade cortical pode ser modulada pela aplicação de uma corrente elétrica de intensidade muito baixa que flui do ânodo para o cátodo. A ETCC modula a atividade cerebral influenciando o limiar do potencial de ação, aumentando-o ou diminuindo-o, mas sem causar potenciais de ação¹⁸. Em geral, o ânodo induz um aumento na excitabilidade da região do cérebro em que está localizado, enquanto o cátodo induz a inibição cortical. Essa técnica não possui alta resolução espacial, mas essa limitação foi superada pelo surgimento de novos dispositivos tDCS denominados multisite ou de alta definição (HD-tDCS). Esses dispositivos permitem diferentes configurações de eletrodos, como a formação de um anel catódico ao redor do ânodo (ou vice-versa) para aumentar ou diminuir a excitabilidade cortical em uma área específica do cérebro. O anel catódico atua de forma semelhante aos eletrodos de retorno, limitando a área de estimulação; Desta forma, consegue-se uma estimulação mais focal. A ETCC tem se mostrado eficaz como abordagem terapêutica para a recuperação motora após o^AVC19, e há alguma literatura científica com resultados promissores na reabilitação da negligência^{hemiespacial20}.

A hipótese mais aceita de negligência hemiespacial argumenta que ela poderia ser explicada com base no modelo de rivalidade hemisférica, proposto por Kinsbourne em 1977^21,22. De acordo com essa abordagem, no estado basal, ambos os hemisférios estão constantemente se inibindo de maneira recíproca; a negligência hemiespacial é causada por um desequilíbrio entre eles. Após uma lesão, o hemisfério danificado não é capaz de inibir efetivamente a atividade do hemisfério preservado. Isso resulta em hiperatividade patológica do hemisfério saudável devido à ausência de inibição exercida pelo lesado, o que reduz, ainda mais, a atividade neural do hemisfério afetado devido ao aumento da inibição exercida sobre ele²³. Portanto, a disfunção subjacente à negligência hemiespacial é causada tanto pela hipoatividade do hemisfério lesado quanto pela hiperatividade do intacto²⁴.

Com esse modelo como base teórica, são propostas diferentes estratégias de estimulação cerebral não invasiva destinadas a melhorar os sintomas de negligência hemiespacial. Essas estratégias são direcionadas para diminuir a hiperatividade do hemisfério saudável, aumentar a atividade do hemisfério lesado ou uma combinação de ambos^25,26.

Vários estudos têm mostrado o potencial da ETCC na redução da sintomatologia da negligência hemiespacial por meio da aplicação de ETCC anódica 17,27,28,29 e catódica^17,29 no hemisfério lesado ou não lesado, respectivamente, ou uma combinação de ambos 28,30,31,32. Apesar dos resultados promissores, mais evidências empíricas são necessárias para conhecer os parâmetros exatos da ETCC para alcançar os melhores resultados, o que é essencial para saber se a ETCC focal é mais eficaz do que as montagens convencionais de ETCC. Até onde sabemos, todas as pesquisas anteriores foram desenvolvidas usando tDCS convencional, sendo o presente estudo o primeiro a usar HD-tDCS para reabilitação de negligência hemiespacial.

Intervenções baseadas em estimulação cerebral não invasiva constituem uma abordagem clínica muito promissora, dados os resultados atualizados e os efeitos adversos limitados de acordo com diferentes metanálises e revisões 33,34,35,36,37. Além disso, a ETCC é uma técnica altamente segura, portátil e de baixo custo, razão pela qual seu uso tem aumentado como prioridade em ambientes clínicos e de pesquisa. Além disso, sua fácil montagem e portabilidade permitem que o dispositivo seja usado simultaneamente com a realização de qualquer outra atividade, como reabilitação física, cognitiva ou atividades funcionais. Assim, estudos mais controlados, cegos e randomizados com amostras maiores são necessários para validar os protocolos de ETCC que aumentam os efeitos das abordagens convencionais de intervenção.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital 12 de Octubre (ref. Nº CEIm: 19/180) e está registrado no www.clinicaltrials.gov (ID: NCT04458974). Os pesquisadores concordam em respeitar toda a legislação vigente estabelecida em relação à pesquisa clínica e proteção de dados (Declaração WMA de Helsinque, 2004; Regulamento (UE) 2016/679 e Lei Orgânica 3/2018 sobre proteção de dados pessoais; Lei 41/2002 sobre a autonomia do paciente). De acordo com o Regulamento (UE) 2016/679 sobre proteção de dados pessoais, quaisquer dados coletados dos participantes serão tratados com estrita confidencialidade. O protocolo tDCS segue as diretrizes internacionais de segurança para tDCS³⁸.

NOTA: O objetivo principal do presente estudo é descrever um protocolo de intervenção tDCS para um ensaio clínico paralelo, randomizado e triplo-cego. Para conseguir isso, uma descrição abrangente dos procedimentos é fornecida e os resultados de uma inscrição piloto para participantes são mostrados neste artigo. O protocolo de intervenção consiste em um programa de 10 sessões combinando ETCC catódica (20 min, 2 mA) com um programa computadorizado de reabilitação neuropsicológica projetado para melhorar a negligência hemiespacial. As avaliações neuropsicológicas e funcionais são realizadas no início e após o término da intervenção. A Figura 1 mostra a linha do tempo do protocolo. A figura mostra a avaliação inicial, descrição detalhada da intervenção e avaliação pós-intervenção do estudo. A participação dos pacientes foi voluntária após serem informados sobre o objetivo do estudo e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. O participante pode desistir do estudo a qualquer momento. O participante deste estudo atende a todos os critérios de inclusão e exclusão descritos na Tabela 1.

Figura 1: Linha do tempo do protocolo. Todas as etapas do estudo são descritas: avaliação inicial, descrição detalhada da intervenção e avaliação pós-intervenção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

1. Critérios de inclusão e exclusão

1. Certifique-se de que o participante piloto deste estudo atenda aos seguintes critérios de inclusão e exclusão (Tabela 1).

Tabela 1: Critérios de inclusão e exclusão. O participante piloto deste estudo atende a todos os critérios de inclusão e exclusão descritos nesta tabela.

2. Materiais

NOTA: Todos os materiais utilizados em todas as fases do estudo são meticulosamente descritos.

1. Kit de dispositivo tDCS
   1. Para a aplicação de tDCS, use um dispositivo HD-tDCS de 8 canais e seus eletrodos recomendados (consulte a Figura 2). Para facilitar a montagem, coloque uma base de plástico no local desejado na tampa de neoprene (seguindo o sistema 10/20 EEG). Uma vez colocado, aplique o gel condutor e, posteriormente, monte o eletrodo.
2. Plataforma computadorizada de neurorreabilitação
   NOTA: Para realizar a estimulação cognitiva, é utilizada uma plataforma de neurorreabilitação computadorizada online (ver Figura 3). A plataforma permite a conceção e aplicação de cada sessão do programa de intervenção, adaptando a dificuldade das tarefas individualmente.
   1. Crie um novo usuário para cada paciente clicando em gerenciamento de usuários e adicionando um novo usuário. Nomeie usando um código de estudo para personalizar o programa cognitivo individualmente.
   2. Para desenhar as tarefas, aceda à área de trabalho/sessões/sessões digitais e clique na data em que a sessão irá decorrer.
   3. Insira o nome da sessão, por exemplo, sessão 1. Selecione um ícone e uma cor para essa sessão e clique no botão Criar .
   4. Clique nas atividades a incluir no programa.
   5. Verifique se as tarefas de cada sessão aparecem no lado esquerdo da tela.
   6. Em cada um deles, programe os seguintes parâmetros: Tempo (7 min) e iniciar no último resultado (indique SIM apenas nas sessões 3-10).
   7. Indique para salvar.
   8. Repita as etapas 2.2.3-2.2.7 para o design de cada uma das 10 sessões do programa de estimulação cognitiva.

Figura 2: kit de dispositivo tDCS. (1) Tampa de neoprene, (2) dispositivo tDCS, (3) eletrodos, (4) cabos, (5) clipe de orelha, (6) gel condutor; (7) Seringa para administrar o gel condutor sob os eletrodos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: O agendamento de sessões da plataforma de neurorreabilitação. Ao clicar em cada sessão, as tarefas são exibidas, incluindo a duração de cada tarefa e a duração total da sessão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Descrição do protocolo de avaliação: Avaliação neuropsicológica e funcional pré-intervenção:

NOTA: Uma vez que o participante assinou o consentimento informado, é realizada uma avaliação neuropsicológica e funcional. A avaliação ocorre na sexta-feira anterior ao início do programa de estimulação e dura 50 min. Durante esta sessão, o desempenho cognitivo geral é avaliado e testes neuropsicológicos focados na avaliação de processos atencionais e negligência hemiespacial são administrados, juntamente com escalas funcionais. Em uma sessão de informações antes da primeira avaliação, o participante recebe todos os detalhes necessários sobre o objetivo do estudo, procedimento, duração da sessão e possíveis efeitos adversos. O consentimento assinado é obtido antes de prosseguir com a avaliação e intervenção. O participante também é informado da opção de desistir do estudo a qualquer momento.

1. Mini exame do estado mental (MEEM) (5 min)
   NOTA: Uma escala estruturada simples. Ele pontua no máximo 30 pontos e os itens são agrupados em 5 seções que avaliam orientação, memória imediata, atenção e cálculo, memória diferida, linguagem e construção. As pontuações variam de 0 a 30 pontos, com o ponto de corte em 24; as pontuações abaixo de 24 indicam comprometimento cognitivo.
   1. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste. Verifique se a pontuação total é de ≥24 pontos para continuar.
2. Administração do teste de bissecção da linha (5 min)
   NOTA: Dezoito linhas são apresentadas em uma folha de tamanho A4 organizada em 3 conjuntos de 6: um conjunto localizado principalmente à esquerda do papel, um no centro do papel e um principalmente à direita do papel. Os pacientes são solicitados a marcar os pontos centrais de cada linha. O desvio da marca dos pacientes em relação ao centro verdadeiro da linha é medido para cada linha e calculado a média para as 18 linhas.
   1. Coloque a tarefa centralizada na frente do participante, indicando na folha os lados direito e esquerdo do participante. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
3. Administração do teste de sinos (5 min)
   NOTA: Instrumento destinado a avaliar a varredura visual horizontal na presença de distratores. A tarefa envolvia identificar figuras em forma de sino dispostas de maneira semi-aleatória. Estes foram exibidos em sete colunas verticais, cada uma contendo cinco sinos. Em relação à sua colocação na folha, três colunas apareceram à esquerda, uma no centro e três à direita.
   1. Coloque a tarefa centralizada na frente do participante, indicando na folha os lados direito e esquerdo do participante. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
4. Desenho de imagens subtestes da administração do teste de Barcelona (5 min)
   NOTA: Consiste em uma cópia de 6 figuras: círculo, quadrado, triângulo, cruz, cubo e casa. O tempo de execução é controlado. Cada figura é pontuada da seguinte forma: 3 pontos para reprodução perfeita, 2 pontos para alteração discreta, 1 ponto para alteração moderada, 0 pontos para alteração grave. A pontuação máxima é 18. É recompensado com 3, 2 ou 1 ponto, dependendo do tempo gasto na execução.
   1. Coloque a tarefa centralizada na frente do participante, apontando para as imagens que aparecem. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
5. Subtestes de cancelamento da administração do teste de Barcelona (5 min)
   1. Coloque a tarefa centralizada na frente do participante, indicando na folha os lados direito e esquerdo do participante. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
6. Extensão de dígitos para frente e para trás (5 min).
   1. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
   2. Gerencie a tarefa de dígito direto primeiro. Em segundo lugar, administre a tarefa de dígitos inversos a seguir.
7. Administração de teste breve de atenção (BTA) (5 min)
   1. Administre verbalmente a primeira parte da tarefa (conte os números que aparecem na sequência). Imediatamente após, aplique a segunda parte do teste (conte as letras que aparecem na sequência)
   2. Não permita o uso de notas ou a contagem nos dedos.
8. Administração de teste facial (5 min)
   1. Apresente a folha de teste facial. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
   2. Ative o cronômetro e termine a tarefa após 3 min. Conte o número de estímulos marcados corretamente.
9. Administração do teste de percepção visual livre motora (MVPT-4) (15 min)
   NOTA: O teste de múltipla escolha de 36 elementos avalia 5 subdimensões da negligência visuoespacial: discriminação visual, discriminação figura-fundo, relação espacial, fechamento visual e memória visual. Diferentes parâmetros são usados para quantificar o comportamento da resposta esquerda (comportamento da resposta esquerda/direita, pontuação bruta, desempenho esquerda/direita e tempo de processamento da percepção visual). As pontuações para respostas do lado esquerdo variam de 0 a 21, com valores mais baixos indicando negligência visuoespacial mais grave.
   1. Coloque o caderno de lição de casa na frente do paciente. Explique o teste ao participante e peça ao participante que siga as instruções do teste.
10. Balanças funcionais
    NOTA: Realize entrevistas com pacientes e familiares/cuidadores para conhecer o estado funcional do paciente e o impacto da negligência nas atividades da vida diária.
    1. Administre a escala do Índice de Barthel (5 min) ao membro da família ou cuidador principal e registre as respostas na folha de respostas.
       NOTA: O índice de Barthel mede a capacidade de uma pessoa de realizar dez atividades básicas da vida diária, obtendo uma estimativa quantitativa de seu grau de independência.
    2. Administre a Escala Catherine Bergego (CBS) (5 min) ao familiar ou cuidador principal e registre as respostas na folha de respostas.
       NOTA: Este questionário baseia-se na observação direta do desempenho do paciente em 10 situações da vida real simuladas clinicamente, incluindo tarefas como higiene, vestir-se e uso de cadeira de rodas. A avaliação do paciente é comparada com a de um membro da família / cuidador principal. Este questionário produz uma pontuação entre 0 e 30, onde pontuações mais altas refletem maior gravidade da negligência visuoespacial. .

4. Descrição do protocolo de intervenção

1. Configuração do dispositivo de intervenção
   NOTA: Defina os parâmetros de estimulação HD-tDCS no software. Dias antes de iniciar a intervenção, o dispositivo deve ser programado com os parâmetros a serem aplicados na intervenção, ou seja, duração, intensidade, polaridade, condição (ativa vs. simulada), montagem, tipo de eletrodos, local de estimulação, posições dos eletrodos retornados e porcentagem de retorno elétrico para cada um (ver ponto 5). Verifique se o dispositivo tem bateria suficiente para concluir toda a sessão.
   1. Abra o software, selecione Editor de Protocolo e adicione um novo protocolo.
   2. Digite o nome do protocolo. Defina a duração da rampa: Passos: (esquerda).
   3. Confirme a rampa e o tempo total de estimulação. Indicar Ramp-Up: 30 e Ramp-down: 30.
   4. Na seção de duração total da estimulação, indique 20 min. Defina as configurações de estimulação e eletrodo: Design (direita).
   5. Defina a polaridade da estimulação em cátodo. Configure cada eletrodo de forma independente. Comece com o eletrodo ativo, P3.
   6. Selecione o eletrodo P3 e arraste-o para a caixa à direita. Selecione estimulação e cátodol. Selecione 2000 μA.
   7. Selecione e arraste para a esquerda, espaçe o restante dos eletrodos um por um. Nesses casos, são todos eletrodos de retorno e fazem a mesma ação, indicando a porcentagem de retorno em cada eletrodo.
      NOTA: É importante observar que a soma da porcentagem de retorno deve somar 100. Neste estudo, os percentuais de retorno foram CP1, PO3, PO7, P7, CP5, C3: 10% e PZ: 40% (ver Figura 4 e Figura 5). Essa montagem tem como objetivo reduzir a hiperativação patológica do córtex parietal posterior no hemisfério contralateral à lesão.
   8. Clique no botão Concluir quando todas as etapas forem concluídas.
2. Avaliação pré-intervenção do paciente
   1. Avaliação geral do estado.
      1. Antes e depois de cada sessão de ETCC, avalie o estado geral fazendo as seguintes perguntas: Você está se sentindo bem? Você tem dor de cabeça? Você tem dor no pescoço? Você bebeu álcool ontem ou hoje? Você usou drogas ontem ou hoje? Você consumiu café, chá ou chocolate nas últimas 5 h? Você dormiu bem ontem à noite? Quando foi a última vez que você comeu em horas?
   2. Avalie as escalas visuais analógicas (VAS) para fadiga e humor.
      1. Avalie o nível de fadiga mental e humor usando dois EVA autoadministrados. Em resposta a essas perguntas, peça ao participante que forneça uma pontuação entre 1 e 10, referindo-se a como ele se sente em relação às perguntas: Quão cansado você está agora?, onde 1 significa não cansado, 10 significa muito cansado e Como está seu humor agora?, onde 1 significa muito triste e 10 significa muito feliz.
3. Montagem tDCS de alta definição
   1. Antes de iniciar a montagem do dispositivo tDCS, verifique se todos os materiais necessários estão disponíveis e se o dispositivo tDCS possui bateria suficiente para realizar a sessão de estimulação.
4. Parte inferior plástica da colocação do eletrodo
   1. Selecione na tampa de neoprene as seguintes posições: coloque o eletrodo catódico ativo em P3; coloque os eletrodos de retorno em C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7 e P7 (consulte a Figura 5 e a Figura 6).
   2. Coloque a parte inferior do eletrodo em cada uma das áreas selecionadas da tampa. Coloque o boné na cabeça do participante, ajustando Cz com base nas medidas feitas anteriormente.
5. Colocação de tampa de neoprene tDCS
   1. Sente o participante em uma posição confortável em uma cadeira.
   2. Coloque a tampa de neoprene (veja a Figura 6), selecionando o tamanho que melhor se adapta à cabeça do sujeito. Evite selecionar uma tampa grande, pois deve ser apertada na cabeça. Ajuste a tampa com a faixa de cabeça até que ela se encaixe perfeitamente na cabeça.
   3. Localize o ponto Cz e as zonas de estimulação do protocolo.
   4. Meça a distância entre o násio e o ínion e entre os pontos pré-auriculares, usando um medidor. Localize o ponto Cz no ponto médio de ambos os locais.
6. Colocação de gel eletrocondutor
   1. Separe o cabelo localizado sob o eletrodo do local de estimulação. Garantir um bom contato entre o eletrodo e a pele; Use um objeto alongado que permita que o cabelo seja removido de dentro dos eletrodos sem modificar a colocação da touca foram medidas anteriormente.
   2. Certifique-se de que o couro cabeludo esteja seco sem qualquer outra preparação adicionada. Remova grampos de cabelo ou outros elementos metálicos (tiaras, presilhas, etc.).
   3. Nunca limpe a pele com álcool, pois pode produzir abrasão com ETCC.
   4. Introduza, empregando uma seringa com uma ponta plástica final, uma quantidade suficiente de gel eletrocondutor na base de cada eletrodo.
      CUIDADO: Somente gel eletrocondutor pode ser usado; Nunca use água ou solução salina neste tipo de eletrodo, pois pode causar abrasão.
   5. Remova o máximo de pelos possível com a ajuda da ponta plástica da seringa.
7. Verificação de impedância
   NOTA: O botão Verificação de impedância mede a impedância de todos os canais ativos e de retorno antes da estimulação. Deve ser usado antes de iniciar qualquer protocolo de estimulação. Os níveis de impedância são exibidos como barras codificadas por cores abaixo de cada ícone do canal de estimulação, com verde indicando valores aceitáveis. O programa de estimulação só pode começar quando todos os canais mostrarem verde. Durante a estimulação, a impedância é monitorada a cada segundo e, se algum eletrodo exceder 20 kW a qualquer momento, o protocolo é interrompido automaticamente.
   1. Ligue o dispositivo. Abra o software do dispositivo tDCS no computador.
   2. Selecione a conexão usada com o dispositivo. Selecione a opção de verificação do dispositivo.
   3. Selecione Verificar impedância.
   4. Se todos os eletrodos aparecerem em verde, pressione o botão Play e o programa de estimulação será iniciado.
   5. Se, após concluir a verificação de impedância, algum eletrodo aparecer vermelho, reaplique o gel nesse eletrodo, remova qualquer cabelo e verifique novamente a impedância até que todos os eletrodos permaneçam verdes.
8. Plataforma computadorizada de neurorreabilitação
   NOTA: Projete as 10 sessões de intervenção com antecedência na plataforma de neurorreabilitação e prepare a plataforma para ela (ver ponto 2.2). Cada sessão consiste em quatro tarefas, cada uma com duração de 7 min. As tarefas incluídas em cada sessão são mostradas na Tabela 2. Ao agendar cada sessão, é necessário selecionar entre os parâmetros de cada tarefa: duração de cada tarefa: 7 min, duração total da sessão (28 min), idioma, incluir avaliação do usuário após cada atividade, incluir confirmação do término de cada atividade no final de cada tarefa e ausência do botão contínuo em cada tarefa, uma vez que as tarefas devem ser feitas sequencialmente uma após a outra (Figura 7).
   1. Acesse a plataforma informatizada de neurorreabilitação.
   2. Acesse a sessão planejada anteriormente (consulte a etapa 2.2) e pressione o botão Iniciar. Apresentar quatro atividades de estimulação diferentes de 7 min cada sequencialmente.
      NOTA: A sessão de estimulação cognitiva tem uma duração total de 30 min. Após o tempo total de simulação (30 min), as atividades param. A estimulação cognitiva continua por mais 5 minutos após o término da estimulação ETCC.
9. Programa de estimulação tDCS (20 min)
   1. Ative o início da estimulação tDCS pressionando o botão Play no software de controle tDCS 4 min e 20 s após o início da tarefa de neurorreabilitação computadorizada.
   2. Após 30 s de rampa ascendente, a estimulação ativa ou simulada começa. Aplique a estimulação tDCS (20 min) simultaneamente à tarefa de neurorreabilitação computadorizada. Após 20 min., uma rampa de descida começa e dura 30 s. Após esse período, a estimulação da ETCC é interrompida.
10. Avaliação pós-intervenção do paciente.
    1. Questionário de efeitos colaterais.
       1. Aplicar uma adaptação do Questionário de Sensações Relacionadas à Estimulação Elétrica Transcraniana³⁹ (Tabela 3) com 9 perguntas sobre a presença de vários sintomas como dor de cabeça, queimação no couro cabeludo ou sensação de coceira ou formigamento sob os eletrodos.
       2. Em cada item, classifique a gravidade do sintoma em uma escala de 1 a 4 e sua relação com a ETCC em uma escala de 1 a 5 (ver Tabela 3).
    2. Escalas analógicas visuais para fadiga e humor
       1. Administre a mesma escala usada antes da sessão de estimulação para avaliar a fadiga e o humor após a intervenção (consulte a etapa 4.2.2.).

Figura 4: Montagem representativa de HD-tDCS. A cor azul mostra a localização dos eletrodos seguindo o sistema internacional 10-20 para colocação de eletrodos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Modelo computacional do HD-tDCS aplicado. A distribuição da corrente elétrica é focalizada no eletrodo central (ativo) (P3), limitando a estimulação a uma área específica pelos eletrodos de retorno (C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Touca de neoprene para estimulação HD-tDCS. A tampa possui orifícios para colocação de eletrodos seguindo o sistema de classificação 10/20 para EEG. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Agendamento de tarefas. Parâmetros a serem selecionados ao programar cada tarefa na plataforma de Neuroreabilitação Computadorizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 2: Tarefas incluídas em cada uma das 10 sessões de intervenção. Todas as tarefas estão incluídas na plataforma de Neuroreabilitação Computadorizada.

Tabela 3: Questionário de efeitos colaterais da ETCC. É fornecida uma lista de efeitos adversos que podem aparecer após a aplicação da estimulação. A presença ou ausência de cada um desses efeitos é registrada imediatamente após a aplicação da estimulação. Adaptação do Questionário de Sensações Relacionadas à Estimulação Elétrica Transcraniana³⁹.

5. Remoção de ETCC

1. Assim que o programa de estimulação tDCS e as tarefas computadorizadas de neuroreabilitação terminarem, feche o software tDCS.
2. Desconecte o dispositivo tDCS.
3. Remova o cabo que conecta o ETCC aos eletrodos.
4. Remova a tampa da cabeça do paciente.
5. Remova os eletrodos da tampa de neoprene.
6. Limpe o cabelo do paciente.
   1. Após retirar a touca de neoprene, retire o gel restante com a ajuda de um papel/toalha e lave com água.
7. Limpe a tampa e o eletrodo de neoprene tDCS.
   1. Lave a tampa com água para remover o gel restante após cada sessão e deixe secar.
   2. Lave os eletrodos com água, evite esfregá-los e seque-os suavemente com um pano seco. Nunca use sabão, álcool ou outros produtos para limpar os eletrodos.

6. Avaliação neuropsicológica e funcional pós-intervenção

1. Na segunda-feira, após a conclusão da intervenção, siga o mesmo procedimento da pré-avaliação, administrando as mesmas tarefas de avaliação e questionários (ver secção 3).

O objetivo principal do presente estudo é descrever um protocolo de intervenção tDCS para um ensaio clínico paralelo, randomizado e triplo-cego. Para estudar a viabilidade da intervenção, o protocolo foi aplicado a um único participante; Os resultados são mostrados neste artigo.

Aplicamos o protocolo completo de intervenção a um homem de 57 anos de idade, com alto nível educacional (Licenciatura em Jornalismo) que sofreu um acidente vascular cerebral nos gânglios da base direita há nove meses e atendeu a todos os critérios de inclusão para participação no estudo.

Os resultados pré e pós-intervenção (ver Tabela 4 e Figura 8) são mostrados para todas as tarefas administradas. Na avaliação pós-intervenção foram observadas mudanças quantitativas em 6 das 13 variáveis medidas, sendo que 4 delas estão diretamente relacionadas à negligência.

Tabela 4: Resultados das avaliações pré e pós-intervenção. Os resultados da avaliação neuropsicológica e funcional antes e após a intervenção são apresentados em escores diretos. *Melhorias quantitativas no desempenho na avaliação pós-intervenção em comparação com a linha de base. **Valores mais distantes do escore 0 indicam pior desempenho e maior negligência.

Figura 8: Resultados da avaliação pré e pós-intervenção. Valores mais altos indicam mudança positiva, exceto no teste de bissecção de linha, onde a melhora é representada por escores mais baixos. Os resultados são mostrados em pontuações diretas. *Melhorias quantitativas no desempenho na avaliação pós-intervenção em comparação com a linha de base. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

A porcentagem de melhora entre a avaliação pré e pós-tratamento foi calculada. Observou-se melhora clínica nos testes específicos de negligência hemiespacial: teste de sinos, teste de cancelamento, bissecção de linha, teste de percepção visual motora livre e escala de índice de Barthel. Por outro lado, foram observadas alterações negativas em outras tarefas de atenção (teste de dígitos, teste breve de atenção, teste de face). Finalmente, nenhuma alteração apareceu no MEEM, na cópia dos desenhos ou na Escala Catherine Bergego funcional (CBS) (ver Figura 9).

Figura 9: Porcentagem de mudança entre a avaliação inicial e pós-intervenção. Os resultados são mostrados em porcentagens. Escores positivos indicam mudança positiva, exceto no teste de bissecção de linhas, onde a melhora é representada por escores negativos. *Porcentagem de melhora positiva ao comparar as classificações pré e pós-intervenção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Os procedimentos do estudo foram realizados em salas amplas e equipadas para a correta execução das sessões de avaliação e intervenção e cumprimento das medidas de segurança e higiene.

Quanto ao paciente, ele não manifestou fadiga em nenhuma das sessões pré e pós-avaliação, portanto não foi necessário repouso em nenhuma delas. A terapia foi avaliada pelo paciente como divertida e estimulante, o que melhorou a adesão ao tratamento e a colaboração ativa durante todo o procedimento. Portanto, considera-se que o protocolo teria alta viabilidade, e continuaremos o estudo seguindo o procedimento estabelecido.

Em termos de desconforto e efeitos colaterais, o participante não apresentou nenhum efeito colateral moderado ou grave relacionado à aplicação de ETCC.

A negligência hemiespacial é uma consequência cognitiva frequente do AVC e, quando persiste, tende a impactar negativamente a eficácia do processo de reabilitação. A eficácia e a eficiência das abordagens terapêuticas disponíveis podem ser melhoradas com a inclusão de técnicas não invasivas de estimulação cerebral na neurorreabilitação, buscando um efeito sinérgico ^40,41. Assim, por meio da ETCC, podemos aumentar a eficácia da intervenção convencional, alcançando maior recuperação, menores tempos de reabilitação e melhores resultados funcionais na reabilitação do paciente com AVC em comparação com a intervenção convencional isoladamente. A pesquisa sobre o potencial da ETCC em distúrbios neurológicos e psiquiátricos aumentou exponencialmente na última década 42,43,44,45,46,47,48,49.

Além disso, o custo do ETCC é acessível e o dispositivo é portátil, o que o torna altamente escalável, permitindo sua aplicação tanto em ambulatórios quanto em ambientes hospitalares, com a formação profissional necessária⁵⁰.

Encontramos melhora após o tratamento em quatro dos treze testes administrados (teste de sinos, teste de cancelamento, bissecção de linha, teste de percepção motora visual livre). Os testes em que observamos essas mudanças positivas estão relacionados ao desempenho associado à negligência hemiespacial. Por outro lado, tem sido observada estabilização no desempenho de alguns testes relacionados ao desempenho cognitivo geral, processos atencionais e/ou memória de trabalho (MEEM, desenhos, CBS). Foi observada uma redução no desempenho de algumas outras tarefas (BTA, Faces, dígitos diretos e inversos).

Em relação às escalas funcionais, houve evidências de melhora, relatadas pelo cuidador principal e avaliadas pela escala do Índice de Barthel. A escala funcional CBS, que está diretamente relacionada ao impacto da negligência na vida diária, também foi aplicada e, neste caso, nenhuma alteração foi evidenciada, mantendo-se estável em relação à avaliação anterior. Neste estudo, encontramos os benefícios do tratamento combinado para alguns domínios cognitivos, mas não para outros. Esses achados são consistentes com a ideia de que o tratamento poderia ser mais benéfico para certos domínios de atenção 51,52,53,54,55,56,57. Alguns estudos mostram como protocolos específicos de ETCC induzem alterações duradouras na excitabilidade e atividade cortical⁵⁸. Para poder analisar a manutenção das alterações além de uma semana, seria aconselhável realizar uma nova avaliação após um período de tempo mais longo 53,54,55,56,57.

A ETCC de alta definição ou alta resolução, utilizada neste estudo, é uma versão tecnicamente aprimorada da ETCC que permite aumentar a focalidade da estimulação usando um anel de eletrodos de retorno ao redor de um ânodo ou cátodo para aumentar ou diminuir, respectivamente, a excitabilidade cortical de uma forma muito mais focal⁵⁹. Com base nessa alta focalidade e na tolerabilidade e efeitos prévios do estudo HD-tDCS de Borckardt et ^al.60, o uso de HD-tDCS aumentou nos últimos anos.

Estudos de modelagem indicam que essa configuração de eletrodo gera a maior intensidade de campo elétrico (EF) abaixo do eletrodo alvo, com o fluxo de corrente cerebral limitado pelo raio da configuração do anel 4 x 1 e, portanto, um campo elétrico maior no alvo selecionado em comparação com a colocação convencional do eletrodo 60,61,62 . Os eletrodos de retorno contribuem para isolar a área-alvo, permitindo uma estimulação cerebral mais focada e produzindo efeitos mais duradouros do que o tDCS convencional⁶³.

Além disso, de acordo com alguns estudos, o HD-tDCS tem efeitos mais duradouros. Ultimamente, a pesquisa clínica tem prestado atenção a esse protocolo. Até onde sabemos, apenas seis estudos foram realizados com HD-tDCS em doenças neurológicas, três ensaios clínicos randomizados, dois relatos abertos e um relato de caso (consulte a revisão⁴⁹).

Embora não haja consenso total sobre as áreas anatômicas relacionadas à negligência hemiespacial, parece haver alguma concordância em algumas áreas específicas. O córtex parietal posterior parece ser a área-chave da alteração 64,65,66 e, dentro dessa área, o giro angular 64,65,67,68,69, o sulco intraparietal 64,69,70, a junção temporoparietal ^69,71 e o giro supramarginal^65,72,73,74^.

Dado que o benefício da HD-tDCS em comparação com a tDCS convencional é aumentar a precisão no alvo de estimulação e com base no conhecimento de uma localização precisa para a presença de negligência hemiespacial, podemos esperar obter maiores benefícios da estimulação focal em comparação com a estimulação mais geral ou difusa. Enquanto isso, a configuração mais utilizada em estudos de neurologia é a montagem 4 x 1 75,76,77,78,79. Em nosso estudo, utilizamos uma configuração 7 x 1 com o objetivo de aumentar ainda mais a focalidade da estimulação, sendo o primeiro estudo a utilizar essa montagem na reabilitação clínica da negligência. Portanto, mais pesquisas nesta e em outras condições clínicas devem ser conduzidas para determinar a superioridade ou eficácia dessa montagem HD-tDCS sobre outras montagens HD e tDCS convencionais.

Em relação à intensidade, 2 mA é aplicado neste protocolo, como na maioria dos estudos com ETCC, independentemente da montagem ou configuração utilizada. Seria interessante comparar o mesmo protocolo com intensidades menores e mais altas em estudos posteriores para descobrir o efeito de diferentes intensidades aplicadas.

Algumas recomendações úteis sobre segurança e solução de problemas técnicos devem ser levadas em consideração com o protocolo atual. Em todos os pacientes, mas especialmente em pacientes com AVC, as questões de segurança devem ser cuidadosamente avaliadas. Embora a ETCC em pacientes com AVC seja segura e bem tolerada⁸⁰, os pacientes e seus familiares às vezes têm dúvidas sobre ela. Assim, informações compreensíveis devem ser entregues com antecedência e discutidas com o paciente e familiares, garantindo que eles entendam o procedimento e possam abandonar o protocolo sempre que quiserem.

Por outro lado, neste protocolo, a localização exata da lesão foi considerada e registrada, pois estamos dispostos a comparar o efeito do protocolo na negligência hemiespacial após lesões corticais (por exemplo, artéria cerebral média direita)⁶⁹ e após lesões subcorticais (por exemplo, gânglios da base)⁸¹. Nesse contexto, é fundamental avaliar a eficácia da técnica à luz da heterogeneidade na localização das lesões. Especificamente, precisamos analisar as variações na eficácia em relação às lesões corticais versus subcorticais.

Em relação à fase AVC, ao aplicar a estimulação (aguda, subaguda ou crônica), é importante saber o momento em que a intervenção pode ser mais benéfica. Neste estudo, utilizamos como critério de inclusão 3 a 12 meses desde a lesão (fase subaguda). No entanto, uma revisão sistemática anterior enfocou os aspectos motores após o AVC, e os resultados mostraram melhorias nas fases crônicas, mas não na fase aguda (nos primeiros 3 dias após o início dos sintomas)⁸². Mais investigações são necessárias para explorar os benefícios da ETCC nas alterações cognitivas pós-AVC e identificar fatores que preveem sua eficácia ideal em vários estágios de recuperação.

O conhecimento atual sobre HD-tDCS como abordagem terapêutica em doenças neurológicas apóia sua tolerabilidade e eficácia clínica. Além disso, mais pesquisas controladas randomizadas são necessárias para descobrir os parâmetros ideais em cada doença e em cada paciente, a fim de estabelecer a eficácia dessa técnica de estimulação cerebral não invasiva em distúrbios neurológicos e além.

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecemos à NeuronUp (www.neuronup.com) por seu apoio e colaboração altruísta neste projeto.