Ensayo aleatorizado, triple ciego y controlado en paralelo de la estimulación transcraneal de corriente directa para la rehabilitación cognitiva después de un accidente cerebrovascular

Este estudio presenta un nuevo protocolo de estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) combinado con estimulación cognitiva para abordar la negligencia hemiespacial posterior al accidente cerebrovascular. Los datos iniciales de un paciente piloto aseguran la viabilidad del procedimiento y sugieren una eficacia potencial, proporcionando una base para un futuro ensayo clínico paralelo, triple ciego y controlado.

El accidente cerebrovascular del hemisferio derecho con frecuencia resulta en negligencia hemiespacial, una condición incapacitante que puede obstaculizar significativamente el proceso de recuperación. La presencia crónica de negligencia se ha relacionado con peores resultados tanto en el dominio cognitivo como en el motor. Como complemento de las intervenciones neuropsicológicas convencionales, la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), una técnica no invasiva que modula la excitabilidad neuronal a través de corrientes eléctricas de baja intensidad, ha ganado atención por su potencial para mejorar la plasticidad cortical y apoyar la mejora funcional en los individuos afectados.

En este estudio, proponemos un protocolo de intervención combinado dirigido a reducir los síntomas de negligencia hemiespacial post-ictus. Consiste en un protocolo catódico de tDCS combinado con un programa de rehabilitación neuropsicológica computarizado diseñado específicamente para la rehabilitación de la negligencia hemiespacial.

La estrategia de neuromodulación consiste en reducir la hiperactivación del hemisferio no dañado basándose en el modelo de rivalidad interhemisférica. La intervención consta de 2 semanas, 10 sesiones (de lunes a viernes), de 45 min cada una, de tDCS y estimulación cognitiva convencional aplicadas simultáneamente. La tDCS se aplica mediante un dispositivo tDCS de alta definición de 8 canales (HD-tDCS) durante 20 min y a 2 mA de intensidad. El cátodo se coloca sobre la corteza parietal posterior izquierda (P3 siguiendo el sistema 10/20 para la colocación de electrodos de electroencefalograma [EEG]), y los electrodos de retorno se colocan en C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7 y P7. Se realizó una evaluación neuropsicológica y funcional al inicio y tras el final de la intervención.

El objetivo principal del presente estudio es describir el protocolo para un diseño experimental paralelo, aleatorizado y triple ciego. Para garantizar la viabilidad del protocolo y su posible eficacia, se proporciona una descripción exhaustiva de los procedimientos aplicados a un solo participante piloto.

La incorporación de estrategias de neuromodulación de la tDCS en los procesos de rehabilitación cognitiva puede conducir a tiempos de intervención más cortos y mejorar el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes.

El ictus es la causa más común de discapacidad en el mundo en adultos y la segunda causa de muerte después de la cardiopatía isquémica¹. La mayoría de los pacientes que han sobrevivido a un accidente cerebrovascular desarrollan condiciones clínicas muy heterogéneas y diferentes grados de discapacidad. Entre el 55% y el 75% de los pacientes con accidente cerebrovascular tienen limitaciones motoras que persisten 6 meses después de la lesión². Además de las consecuencias físicas, las alteraciones cognitivas son muy frecuentes³. Estos déficits afectan negativamente el desempeño de las actividades de la vida diaria, limitando la independencia funcional y la calidad de vida de pacientes y familiares ^4,5. La negligencia hemiespacial es uno de los trastornos atencionales más comunes después de un accidente cerebrovascular, que ocurre en aproximadamente el 25% al 50% de los casos ^6,7,8 y aumenta hasta el 80% en individuos con accidentes cerebrovasculares del hemisferio derecho ^9,10.

La negligencia hemiespacial implica una dificultad para atender el hemicampo contralateral a la zona lesionada, siendo esta inatención alocéntrica (omitiendo objetos ubicados en la mitad izquierda del espacio) o egocéntrica (el paciente no atiende a las partes izquierdas de su propio cuerpo). Funcionalmente, la negligencia genera graves dificultades en la independencia del paciente, tanto en las actividades básicas (p. ej., aseo, vestido, alimentación, etc.) como instrumentales de la vida diaria (p. ej., administración del dinero, transporte público o caminar de forma independiente). Además, la presencia de esta alteración se ha asociado a mayores tiempos de hospitalización y rehabilitación, mayor riesgo de caídas, mala recuperación motora y menor probabilidad de regresar al domicilio después del alta hospitalaria^11,12.

Se han implementado varias estrategias para tratar la negligencia hemiespacial. Dentro de los enfoques tradicionales de rehabilitación, podemos distinguir los enfoques de arriba hacia abajo y los de abajo hacia arriba. La principal diferencia entre ellos es el nivel de participación activa y concienciación de la persona en las tareas. Dentro de estos enfoques, los procedimientos más utilizados hasta la fecha han sido el entrenamiento de la exploración visual y la adaptación prismática, respectivamente¹³. Otras técnicas de rehabilitación en la negligencia hemiespacial de amplio uso localización central, estimulación optocinética, calórica y vestibular, vibración cervical y tratamientos farmacológicos 13,14,15,16. Sin embargo, estos tratamientos tienen algunas limitaciones: la duración de sus resultados es muy limitada y tienen baja aplicabilidad en las fases aguda o subaguda debido a que la gravedad de los pacientes en estas fases interfiere con su colaboración en las actividades a realizar^17.

La estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) es una técnica de neuromodulación segura no invasiva capaz de modificar la actividad cortical mediante la inducción de una corriente eléctrica débil en el cerebro que cambia la actividad cortical, y puede utilizarse para complementar la rehabilitación neuropsicológica de la negligencia hemiespacial. La tDCS modula la activación neuronal espontánea en respuesta a las entradas de otras áreas del cerebro. Además, la tDCS induce cambios sinápticos plásticos que se asemejan a la potenciación a largo plazo (LTP) o a la depresión a largo plazo (LTD) e incluso duran más allá de la duración de la estimulación^.

Por medio de tDCS, la actividad cortical se puede modular mediante la aplicación de una corriente eléctrica de muy baja intensidad que fluye desde el ánodo hasta el cátodo. La tDCS modula la actividad cerebral influyendo en el umbral del potencial de acción, aumentándolo o disminuyéndolo, pero sin causar potenciales de acción¹⁸. En general, el ánodo induce un aumento en la excitabilidad de la región cerebral en la que se encuentra, mientras que el cátodo induce la inhibición cortical. Esta técnica no tiene una alta resolución espacial, pero esta limitación ha sido superada por la aparición de nuevos dispositivos tDCS denominados multisitio o de alta definición (HD-tDCS). Estos dispositivos permiten diferentes configuraciones de electrodos, como la formación de un anillo catódico alrededor del ánodo (o viceversa) para aumentar o disminuir la excitabilidad cortical en un área específica del cerebro. El anillo catódico actúa de manera similar a los electrodos de retorno, limitando el área de estimulación; De esta forma, se consigue una estimulación más focal. La tDCS ha demostrado ser eficaz como abordaje terapéutico para la recuperación motora tras un ictus¹⁹, y existe cierta literatura científica con resultados prometedores en la rehabilitación de la negligencia hemiespacial²⁰.

La hipótesis más aceptada de la negligencia hemiespacial sostiene que podría explicarse a partir del modelo de rivalidad hemisférica, propuesto por Kinsbourne en 1977^21,22. De acuerdo con este enfoque, en el estado basal, ambos hemisferios se inhiben constantemente entre sí de manera recíproca; La negligencia hemiespacial es causada por un desequilibrio entre ellos. Después de una lesión, el hemisferio dañado no es capaz de inhibir eficazmente la actividad del hemisferio preservado. Esto resulta en una hiperactividad patológica del hemisferio sano debido a la ausencia de inhibición ejercida por el dañado, lo que reduce, aún más, la actividad neuronal del hemisferio afectado debido al aumento de la inhibición ejercida sobre él²³. Por lo tanto, la disfunción que subyace a la negligencia hemiespacial es causada tanto por la hipoactividad del hemisferio dañado como por la hiperactividad del intacto²⁴.

Con este modelo como antecedente teórico, se proponen diferentes estrategias de estimulación cerebral no invasiva dirigidas a mejorar los síntomas de negligencia hemiespacial. Estas estrategias están dirigidas a disminuir la hiperactividad del hemisferio sano, aumentar la actividad del hemisferio lesionado, o una combinación de ambos ^25,26.

Varios estudios han demostrado el potencial de la tDCS en la reducción de la sintomatología de negligencia hemiespacial mediante la aplicación de tDCS anódicas 17,27,28,29 y catódicas ^17,29 en el hemisferio lesionado o no dañado, respectivamente, o una combinación de ambas 28,30,31,32. A pesar de los resultados prometedores, se necesita más evidencia empírica para conocer los parámetros exactos de la tDCS para lograr resultados óptimos, lo cual es esencial para saber si la tDCS focal es más efectiva que los montajes convencionales de tDCS. Hasta donde sabemos, todas las investigaciones previas se han desarrollado utilizando tDCS convencional, siendo el presente estudio el primero en utilizar HD-tDCS para la rehabilitación de la negligencia hemiespacial.

Las intervenciones basadas en la estimulación cerebral no invasiva constituyen un abordaje clínico muy prometedor dados los resultados obtenidos hasta la fecha y los limitados efectos adversos según diferentes metanálisis y revisiones 33,34,35,36,37. Además, la tDCS es una técnica altamente segura, portátil y de bajo costo, por lo que su uso ha aumentado como prioridad en entornos clínicos y de investigación. Además, su fácil montaje y portabilidad permiten que el dispositivo se utilice de forma simultánea con la realización de cualquier otra actividad, como actividades físicas, de rehabilitación cognitiva o funcionales. Por lo tanto, se justifican estudios aleatorizados más controlados, ciegos y con tamaños de muestra más grandes para validar los protocolos de tDCS que mejoran los efectos de los enfoques de intervención convencionales.

Este proyecto ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital 12 de Octubre (ref. Nº CEIm: 19/180), y se encuentra registrado en www.clinicaltrials.gov (ID: NCT04458974). Los investigadores se comprometen a respetar toda la legislación vigente establecida en materia de investigación clínica y protección de datos (Declaración de Helsinki de la AMM, 2004; Reglamento (UE) 2016/679 y Ley Orgánica 3/2018 de protección de datos personales; Ley 41/2002 de autonomía del paciente). De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de datos personales, los datos recabados de los participantes serán tratados con estricta confidencialidad. El protocolo tDCS sigue las directrices internacionales de seguridad para tDCS³⁸.

NOTA: El objetivo principal del presente estudio es describir un protocolo de intervención de tDCS para un ensayo clínico paralelo, aleatorizado y triple ciego. Para lograr esto, se proporciona una descripción completa de los procedimientos y se muestran los resultados de una solicitud de participante piloto en este documento. El protocolo de intervención consiste en un programa de 10 sesiones que combina tDCS catódica (20 min, 2 mA) con un programa de rehabilitación neuropsicológica computarizado diseñado para mejorar la negligencia hemiespacial. Las evaluaciones neuropsicológicas y funcionales se realizan al inicio y después del final de la intervención. La figura 1 muestra la línea de tiempo del protocolo. La figura muestra la evaluación inicial, la descripción detallada de la intervención y la evaluación posterior a la intervención del estudio. La participación de los pacientes fue voluntaria después de haber sido informados sobre el propósito del estudio y firmar un consentimiento informado por escrito. El participante puede retirarse del estudio en cualquier momento. El participante de este estudio cumple con todos los criterios de inclusión y exclusión descritos en la Tabla 1.

Figura 1: Cronología del protocolo. Se describen todas las etapas del estudio: evaluación inicial, descripción detallada de la intervención y evaluación posterior a la intervención. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

1. Criterios de inclusión y exclusión

1. Asegurar que el participante piloto en este estudio cumpla con los siguientes criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1).

Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión. El participante piloto de este estudio cumple con todos los criterios de inclusión y exclusión descritos en esta tabla.

2. Materiales

NOTA: Todos los materiales utilizados en todas las fases del estudio están meticulosamente descritos.

1. Kit de dispositivo tDCS
   1. Para la aplicación de tDCS, utilice un dispositivo HD-tDCS de 8 canales y sus electrodos recomendados (consulte la Figura 2). Para facilitar el montaje, coloque una base de plástico en el lugar deseado sobre la gorra de neopreno (siguiendo el sistema EEG 10/20). Una vez colocado, aplicar el gel conductor y posteriormente montar el electrodo.
2. Plataforma informatizada de neurorrehabilitación
   NOTA: Para llevar a cabo la estimulación cognitiva se utiliza una plataforma de neurorrehabilitación computarizada en línea (ver Figura 3). La plataforma permite el diseño y aplicación de cada sesión del programa de intervención, adaptando la dificultad de las tareas de forma individual.
   1. Cree un nuevo usuario para cada paciente haciendo clic en gestión de usuarios y agregando un nuevo usuario. Nombra usando un código de estudio para personalizar el programa cognitivo individualmente.
   2. Para diseñar las tareas, accede al área de trabajo/sesiones/sesiones digitales y haz clic en la fecha en la que se realizará la sesión.
   3. Inserte el nombre de la sesión, por ejemplo, sesión 1. Seleccione un icono y un color para esa sesión y haga clic en el botón Crear .
   4. Haga clic en las actividades a incluir en el programa.
   5. Comprueba que las tareas de cada sesión aparecen en la parte izquierda de la pantalla.
   6. En cada una de ellas, programar los siguientes parámetros: Tiempo (7 min) y empezar por el último resultado (solo indicar SÍ en las sesiones 3-10).
   7. Indicar para guardar.
   8. Repita los pasos 2.2.3-2.2.7 para el diseño de cada una de las 10 sesiones del programa de estimulación cognitiva.

Figura 2: Kit de dispositivo tDCS. (1) Gorra de neopreno, (2) Dispositivo tDCS, (3) Electrodos, (4) Cables, (5) Pinza para la oreja, (6) Gel conductor; (7) Jeringa para administrar el gel conductor debajo de los electrodos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Programación de sesiones de la plataforma de neurorrehabilitación. Al hacer clic en cada sesión, se muestran las tareas, incluida la duración de cada tarea y la duración total de la sesión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Descripción del protocolo de evaluación: Valoración neuropsicológica y funcional previa a la intervención:

NOTA: Una vez que el participante firmó el consentimiento informado, se realiza una evaluación neuropsicológica y funcional. La evaluación se realiza el viernes anterior al inicio del programa de estimulación y tiene una duración de 50 min. Durante esta sesión se evalúa el rendimiento cognitivo general, se administran pruebas neuropsicológicas enfocadas a evaluar los procesos atencionales y la negligencia hemiespacial, junto con escalas funcionales. En una sesión informativa previa a la primera evaluación, se proporciona al participante todos los detalles necesarios sobre el objetivo del estudio, el procedimiento, la duración de la sesión y los posibles efectos adversos. Se obtiene el consentimiento firmado antes de proceder con la evaluación e intervención. También se informa al participante de la opción de retirarse del estudio en cualquier momento.

1. Administración de un mini examen del estado mental (MMSE) (5 min)
   NOTA: Una escala estructurada simple. Puntúa un máximo de 30 puntos, y los ítems se agrupan en 5 secciones que evalúan la orientación, la memoria inmediata, la atención y el cálculo, la memoria diferida, el lenguaje y la construcción. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 30 puntos, con el punto de corte en 24; Las puntuaciones inferiores a 24 indican deterioro cognitivo.
   1. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba. Comprueba que la puntuación total sea de ≥24 puntos para continuar.
2. Administración de la prueba de bisección de la línea (5 min)
   NOTA: Dieciocho líneas se presentan en una hoja de tamaño A4 organizadas en 3 juegos de 6: un juego ubicado principalmente a la izquierda del papel, uno en el centro del papel y otro principalmente a la derecha del papel. Se les pide a los pacientes que marquen los puntos centrales de cada línea. La desviación de la marca de los pacientes desde el centro verdadero de la línea se mide para cada línea y se promedia para las 18 líneas.
   1. Colocar la tarea centrada frente al participante, indicando en la hoja los lados derecho e izquierdo del participante. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
3. Administración de la prueba de Bells (5 min)
   NOTA: Instrumento destinado a evaluar el barrido visual horizontal en presencia de distractores. La tarea consistió en identificar figuras en forma de campana dispuestas de manera semi-aleatoria. Estos se mostraban en siete columnas verticales, cada una de las cuales contenía cinco campanas. En cuanto a su ubicación en la hoja, aparecieron tres columnas a la izquierda, una en el centro y tres a la derecha.
   1. Colocar la tarea centrada frente al participante, indicando en la hoja los lados derecho e izquierdo del participante. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
4. Subpruebas de dibujo de imágenes de la administración de exámenes de Barcelona (5 min)
   NOTA: Consta de una copia de 6 figuras: círculo, cuadrado, triángulo, cruz, cubo y casa. El tiempo de ejecución está controlado. Cada figura se puntúa de la siguiente manera: 3 puntos para reproducción perfecta, 2 puntos para alteración discreta, 1 punto para alteración moderada, 0 puntos para alteración grave. La puntuación máxima es de 18. Se recompensa con 3, 2 o 1 punto, dependiendo del tiempo empleado en la ejecución.
   1. Coloque la tarea centrada frente al participante, señalando las imágenes que aparecen. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
5. Cancelación de subpruebas de la administración de pruebas de Barcelona (5 min)
   1. Colocar la tarea centrada frente al participante, indicando en la hoja los lados derecho e izquierdo del participante. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
6. Intervalo de dígitos hacia adelante y hacia atrás (5 min).
   1. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
   2. Administre primero la tarea de dígito directo. En segundo lugar, administre la tarea de dígitos inversos a continuación.
7. Administración de una breve prueba de atención (BTA) (5 min)
   1. Administrar verbalmente la primera parte de la tarea (contar los números que aparecen en la secuencia). Inmediatamente después, aplica la segunda parte de la prueba (cuenta las letras que aparecen en la secuencia)
   2. No permita el uso de notas ni el conteo con los dedos.
8. Administración de la prueba facial (5 min)
   1. Presentar la hoja de la prueba facial. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
   2. Active el cronómetro y termine la tarea después de 3 minutos. Contar el número de estímulos correctamente marcados.
9. Administración de la prueba de percepción visual libre del motor (MVPT-4) (15 min)
   NOTA: La prueba de opción múltiple de 36 elementos evalúa 5 subdimensiones de la negligencia visoespacial: discriminación visual, discriminación de la parte inferior de la figura, relación espacial, cierre visual y memoria visual. Se utilizan diferentes parámetros para cuantificar el comportamiento de la respuesta izquierda (comportamiento de respuesta izquierda/derecha, puntuación bruta, rendimiento izquierda/derecha y tiempo de procesamiento de la percepción visual). Las puntuaciones para las respuestas del lado izquierdo oscilan entre 0 y 21, y los valores más bajos indican una negligencia visoespacial más grave.
   1. Coloque el cuaderno de tareas frente al paciente. Explique la prueba al participante y pídale que siga las instrucciones de la prueba.
10. Escalas funcionales
    NOTA: Realice entrevistas con el paciente y los familiares/cuidadores para conocer el estado funcional del paciente y el impacto de la negligencia en las actividades de la vida diaria.
    1. Administre la escala del Índice de Barthel (5 min) al miembro de la familia o al cuidador principal y registre las respuestas en la hoja de respuestas.
       NOTA: El índice de Barthel mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades básicas de la vida diaria, obteniendo una estimación cuantitativa de su grado de independencia.
    2. Administre la Escala de Catherine Bergego (CBS) (5 min) al miembro de la familia o cuidador principal y registre las respuestas en la hoja de respuestas.
       NOTA: Este cuestionario se basa en la observación directa del desempeño del paciente en 10 situaciones de la vida real simuladas clínicamente, incluidas tareas como el aseo, la vestimenta y el uso de la silla de ruedas. La evaluación del paciente se compara con la de un miembro de la familia / cuidador principal. Este cuestionario arroja una puntuación entre 0 y 30, donde las puntuaciones más altas reflejan una mayor gravedad de la negligencia visoespacial. .

4. Descripción del protocolo de intervención

1. Configuración del dispositivo de intervención
   NOTA: Configure los parámetros de la estimulación HD-tDCS en el software. Días antes de iniciar la intervención, se debe programar el dispositivo con los parámetros a aplicar en la intervención, es decir, duración, intensidad, polaridad, condición (activa vs. simulada), montaje, tipo de electrodos, sitio de estimulación, posiciones de los electrodos devueltos y porcentaje de retorno eléctrico a cada uno (ver punto 5). Compruebe que el dispositivo tenga suficiente batería para completar toda la sesión.
   1. Abra el software, seleccione Editor de protocolos y, a continuación, agregue un nuevo protocolo.
   2. Introduzca el nombre del protocolo. Establezca la duración de la rampa: Pasos: (izquierda).
   3. Confirme la rampa y el tiempo total de estimulación. Indique Rampa de subida: 30 y Rampa de bajada: 30.
   4. En el apartado de duración total de la estimulación, indicar 20 min. Ajuste de la estimulación y los ajustes de los electrodos: Diseño (derecha).
   5. Ajuste la polaridad de la estimulación en cátodo. Configure cada electrodo de forma independiente. Comience con el electrodo activo, P3.
   6. Seleccione el electrodo P3 y arrástrelo al cuadro de la derecha. Seleccione estimulación y cátodo. Seleccione 2000 μA.
   7. Selecciona y arrastra hacia la izquierda, espacia el resto de los electrodos uno a uno. En estos casos, todos son electrodos de retorno y realizan la misma acción, indicando el porcentaje de retorno en cada electrodo.
      NOTA: Es importante tener en cuenta que la suma del porcentaje de retorno debe sumar 100. En este estudio, los porcentajes de retorno fueron CP1, PO3, PO7, P7, CP5, C3: 10% y PZ: 40% (ver Figura 4 y Figura 5). Este montaje está diseñado para reducir la hiperactivación patológica de la corteza parietal posterior en el hemisferio contralateral a la lesión.
   8. Haga clic en el botón Finalizar una vez que se hayan completado todos los pasos.
2. Evaluación previa a la intervención del paciente
   1. Evaluación general del estado.
      1. Antes y después de cada sesión de tDCS, evalúe el estado general haciendo las siguientes preguntas: ¿Se siente bien? ¿Tienes dolor de cabeza? ¿Tienes dolor de cuello? ¿Bebiste alcohol ayer o hoy? ¿Consumiste drogas ayer o hoy? ¿Has consumido café, té o chocolate en las últimas 5 h? ¿Dormiste bien anoche? ¿Cuándo fue la última vez que comiste en horas?
   2. Evalúe las escalas analógicas visuales (EVA) para la fatiga y el estado de ánimo.
      1. Evalúe el nivel de fatiga mental y el estado de ánimo utilizando dos EVA autoadministrados. En respuesta a estas preguntas, pida al participante que proporcione una puntuación entre 1 y 10, refiriéndose a cómo se siente con respecto a las preguntas: ¿Qué tan cansado estás en este momento?, donde 1 significa que no estás cansado en absoluto, 10 significa que estás muy cansado y ¿Cómo está tu estado de ánimo en este momento?, donde 1 significa muy triste y 10 significa muy feliz.
3. Montaje tDCS de alta definición
   1. Antes de iniciar el montaje del dispositivo tDCS, compruebe que se dispone de todos los materiales necesarios y que el dispositivo tDCS dispone de suficiente batería para realizar la sesión de estimulación.
4. Parte inferior de plástico de la colocación del electrodo
   1. Seleccione en la tapa de neopreno las siguientes posiciones: coloque el electrodo de cátodo activo en P3; coloque los electrodos de retorno en C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7 y P7 (consulte la Figura 5 y la Figura 6).
   2. Coloque la parte inferior del electrodo en cada una de las áreas seleccionadas de la tapa. Coloque la gorra en la cabeza del participante, ajustando Cz en función de las medidas tomadas previamente.
5. Colocación de la tapa de neopreno tDCS
   1. Siente al participante en una posición cómoda en una silla.
   2. Colóquese el gorro de neopreno (ver Figura 6), seleccionando el tamaño que mejor se adapte a la cabeza del sujeto. Evite seleccionar una tapa grande ya que debe estar ajustada a la cabeza. Ajusta la gorra con la diadema hasta que quede bien ajustada a la cabeza.
   3. Localice el punto Cz y las zonas de estimulación del protocolo.
   4. Mide la distancia entre nasion e inion y entre los puntos preauriculares, usando un metro. Localice el punto Cz en el punto medio de ambas ubicaciones.
6. Colocación de gel electroconductor
   1. Separe el cabello ubicado debajo del electrodo del lugar de estimulación. Asegurar un buen contacto entre el electrodo y la piel; Utilizar un objeto alargado que permita extraer el vello desde el interior de los electrodos sin modificar la colocación del capuchón que se ha medido previamente.
   2. Asegúrese de que el cuero cabelludo esté seco sin ninguna otra preparación añadida. Retire las horquillas u otros elementos metálicos (diademas, pasadores, etc.).
   3. Nunca limpie la piel con alcohol ya que podría producir abrasión con la tDCS.
   4. Introducir, empleando una jeringa con una punta de plástico final, una cantidad suficiente de gel electroconductor en la base de cada electrodo.
      PRECAUCIÓN: Solo se puede usar gel electroconductor; Nunca use agua o solución salina en este tipo de electrodo porque puede causar abrasión.
   5. Retire la mayor cantidad de vello posible con la ayuda de la punta de plástico de la jeringa.
7. Comprobación de impedancia
   NOTA: El botón de verificación de impedancia mide la impedancia de todos los canales activos y de retorno antes de la estimulación. Debe utilizarse antes de iniciar cualquier protocolo de estimulación. Los niveles de impedancia se muestran como barras codificadas por colores debajo de cada icono de canal de estimulación, con el verde indicando valores aceptables. El programa de estimulación solo puede comenzar una vez que todos los canales se muestren en verde. Durante la estimulación, la impedancia se controla cada segundo, y si algún electrodo supera los 20 kW en cualquier momento, el protocolo se interrumpe automáticamente.
   1. Encienda el dispositivo. Abra el software del dispositivo tDCS en la computadora.
   2. Seleccione la conexión utilizada con el dispositivo. Seleccione la opción buscar dispositivo.
   3. Seleccione Comprobar impedancia.
   4. Si todos los electrodos aparecen en verde, presione el botón Play y se iniciará el programa de estimulación.
   5. Si, después de completar la verificación de impedancia, algún electrodo aparece rojo, vuelva a aplicar gel a ese electrodo, elimine el vello y vuelva a verificar la impedancia hasta que todos los electrodos permanezcan verdes.
8. Plataforma informatizada de neurorrehabilitación
   NOTA: Diseñar las 10 sesiones de intervención con antelación en la plataforma de neurorrehabilitación y preparar la plataforma para ello (ver punto 2.2). Cada sesión consta de cuatro tareas, cada una con una duración de 7 minutos. Las tareas incluidas en cada sesión se muestran en la Tabla 2. A la hora de programar cada sesión, es necesario seleccionar entre los parámetros de cada tarea: tiempo de duración de cada tarea: 7 min, duración total de la sesión (28 min), idioma, incluir la evaluación del usuario después de cada actividad, incluir la confirmación de la finalización de cada actividad al final de cada tarea, y ausencia del botón continuo en cada tarea, ya que las tareas deben realizarse secuencialmente una tras otra (Figura 7).
   1. Accede a la plataforma de neurorrehabilitación informatizada.
   2. Acceda a la sesión planificada previamente (consulte el paso 2.2) y pulse el botón Inicio. Presentar cuatro actividades de estimulación diferentes de 7 min cada una de forma secuencial.
      NOTA: La sesión de estimulación cognitiva tiene una duración total de 30 min. Después del tiempo total de simulación (30 min), las actividades se detienen. La estimulación cognitiva continúa durante 5 minutos más después del final de la estimulación de la tDCS.
9. Programa de estimulación tDCS (20 min)
   1. Active el inicio de la estimulación de la tDCS pulsando el botón Play del software de control de la tDCS 4 min y 20 s después del inicio de la tarea de neurorrehabilitación informatizada.
   2. A partir de los 30 s de rampa ascendente, comienza la estimulación activa o simulada. Aplicar la estimulación con tDCS (20 min) simultáneamente a la tarea de neurorrehabilitación computarizada. Después de 20 min., comienza una rampa de descenso que dura 30 s. Después de este tiempo, la estimulación de la tDCS se detiene.
10. Valoración post-intervención del paciente.
    1. Cuestionario de efectos secundarios.
       1. Aplicar una adaptación del Cuestionario de Sensaciones Relacionadas con la Estimulación Eléctrica Transcraneal³⁹ (Tabla 3) con 9 preguntas sobre la presencia de diversos síntomas como cefalea, ardor en el cuero cabelludo, o sensación de picor u hormigueo bajo los electrodos.
       2. En cada ítem, califique la gravedad del síntoma en una escala de 1 a 4 y su relación con la tDCS en una escala de 1 a 5 (ver Tabla 3).
    2. Escalas analógicas visuales para la fatiga y el estado de ánimo
       1. Administre la misma escala utilizada antes de la sesión de estimulación para evaluar la fatiga y el estado de ánimo después de la intervención (ver paso 4.2.2.).

Figura 4: Montaje representativo de HD-tDCS. El color azul muestra la ubicación de los electrodos siguiendo el sistema internacional 10-20 para la colocación de electrodos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Modelo computacional de la HD-tDCS aplicada. La distribución de la corriente eléctrica se concentra en el electrodo central (activo) (P3), limitando la estimulación a un área específica por los electrodos de retorno (C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Gorro de neopreno para la estimulación HD-tDCS. El tapón dispone de orificios para colocar electrodos siguiendo el sistema de clasificación 10/20 para EEG. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Programación de tareas. Parámetros a seleccionar a la hora de programar cada tarea en la plataforma de Neurorrehabilitación Computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 2: Tareas incluidas en cada una de las 10 sesiones de intervención. Todas las tareas están incluidas en la plataforma de Neurorrehabilitación Computarizada.

Tabla 3: Cuestionario de efectos secundarios de la tDCS. Se proporciona una lista de efectos adversos que pueden aparecer después de la aplicación de la estimulación. La presencia o ausencia de cada uno de estos efectos se registra inmediatamente después de la aplicación de la estimulación. Adaptación del Cuestionario de Sensaciones Relacionadas con la Estimulación Eléctrica Transcraneal³⁹.

5. Eliminación de tDCS

1. Una vez finalizado el programa de estimulación de la tDCS y las tareas de neurorrehabilitación computarizada, cierre el software de la tDCS.
2. Desconecte el dispositivo tDCS.
3. Retire el cable que conecta el tDCS con los electrodos.
4. Retire la tapa de la cabeza del paciente.
5. Retire los electrodos de la tapa de neopreno.
6. Limpiar el cabello del paciente.
   1. Después de retirar el tapón de neopreno, retira el gel restante con la ayuda de un papel/toalla y lávalo con agua.
7. Limpie la tapa y el electrodo de neopreno tDCS.
   1. Lavar el tapón con agua para eliminar el gel restante después de cada sesión y dejar secar.
   2. Lave los electrodos con agua, evite frotarlos y séquelos suavemente con un paño seco. Nunca use jabón, alcohol u otros productos para limpiar los electrodos.

6. Evaluación neuropsicológica y funcional post-intervención

1. El lunes, una vez finalizada la intervención, siga el mismo procedimiento que en la preevaluación, administrando las mismas tareas de evaluación y cuestionarios (ver sección 3).

El objetivo principal del presente estudio es describir un protocolo de intervención de tDCS para un ensayo clínico paralelo, aleatorizado y triple ciego. Para estudiar la factibilidad de la intervención, se aplicó el protocolo a un solo participante; Los resultados se muestran en este trabajo.

Se aplicó el protocolo de intervención completo a un varón de 57 años, con un nivel educativo alto (Grado en Periodismo), que sufrió un ictus en los ganglios basales derechos nueve meses antes y cumplió todos los criterios de inclusión para la participación en el estudio.

Se muestran los resultados previos y posteriores a la intervención (ver Tabla 4 y Figura 8) para todas las tareas administradas. En la evaluación post-intervención se observaron cambios cuantitativos en 6 de las 13 variables medidas, 4 de las cuales están directamente relacionadas con la negligencia.

Tabla 4: Resultados de las evaluaciones previas y posteriores a la intervención. Los resultados de la valoración neuropsicológica y funcional antes y después de la intervención se muestran en puntuaciones directas. *Mejoras cuantitativas en el rendimiento en la evaluación posterior a la intervención en comparación con la línea de base. **Los valores más alejados de la puntuación 0 indican un peor rendimiento y una mayor negligencia.

Figura 8: Resultados de la evaluación previa y posterior a la intervención. Los valores más altos indican un cambio positivo, excepto en la prueba de bisección de líneas, donde la mejora está representada por puntuaciones más bajas. Los resultados se muestran en puntuaciones directas. *Mejoras cuantitativas en el rendimiento en la evaluación posterior a la intervención en comparación con la línea de base. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Se calculó el porcentaje de mejoría entre la evaluación pre y post-tratamiento. Se observó mejoría clínica en las pruebas de negligencia hemiespacial específica: test de Bells, test de cancelación, bisección de líneas, test de percepción visual libre y escala de índice de Barthel. Por otro lado, se observaron cambios negativos en otras tareas atencionales (test de dígitos, test breve de atención, test facial). Finalmente, no aparecieron cambios en el MMSE, la copia de los dibujos o la Escala de Catherine Bergego (CBS) funcional (Ver Figura 9).

Gráfico 9: Porcentaje de cambio entre la evaluación inicial y la posterior a la intervención. Los resultados se muestran en porcentajes. Las puntuaciones positivas indican un cambio positivo, excepto en la prueba de bisección de líneas, donde la mejora está representada por puntuaciones negativas. *Porcentaje de mejora positiva al comparar las calificaciones previas y posteriores a la intervención. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Los procedimientos del estudio se llevaron a cabo en salas amplias y equipadas para la correcta ejecución de las sesiones de evaluación e intervención y el cumplimiento de las medidas de seguridad e higiene.

En cuanto al paciente, no manifestó fatiga en ninguna de las sesiones de pre y post evaluación, por lo que no fue necesario descansar en ninguna de ellas. La terapia fue valorada por el paciente como entretenida y estimulante, lo que mejoró la adherencia al tratamiento y la colaboración activa durante todo el procedimiento. Por lo tanto, se considera que el protocolo tendría una alta factibilidad, y continuaremos el estudio siguiendo el procedimiento establecido.

En cuanto a las molestias y los efectos secundarios, el participante no experimentó ningún efecto secundario moderado o grave relacionado con la aplicación de tDCS.

La negligencia hemiespacial es una consecuencia cognitiva frecuente del accidente cerebrovascular y, cuando persiste, tiende a afectar negativamente la efectividad del proceso de rehabilitación. La eficacia y eficiencia de los abordajes terapéuticos disponibles puede mejorarse mediante la inclusión de técnicas de estimulación cerebral no invasiva en la neurorrehabilitación, buscando un efecto sinérgico ^40,41. Así, mediante la tDCS, podemos potenciar la efectividad de la intervención convencional, consiguiendo una mayor recuperación, menores tiempos de rehabilitación y mejores resultados funcionales en la rehabilitación del paciente ictus en comparación con la intervención convencional de forma aislada. La investigación sobre el potencial de la tDCS en trastornos neurológicos y psiquiátricos ha aumentado exponencialmente en la última década 42,43,44,45,46,47,48,49.

Además, el coste de la tDCS es asequible y el dispositivo es portátil, lo que lo hace altamente escalable, permitiendo su aplicación tanto en consultas externas como en entornos hospitalarios, con la formación profesional requerida⁵⁰.

Hemos encontrado una mejoría tras el tratamiento en cuatro de las trece pruebas administradas (test de campanas, test de cancelación, bisección de líneas, test de percepción visual motora libre). Las pruebas en las que hemos observado estos cambios positivos están relacionadas con el rendimiento asociado a la negligencia hemiespacial. Por otro lado, se ha observado estabilización en la realización de algunas pruebas relacionadas con el rendimiento cognitivo general, los procesos atencionales y/o la memoria de trabajo (MMSE, dibujos, CBS). Se ha observado una reducción en el rendimiento de algunas otras tareas (BTA, Caras, dígitos directos e inversos).

En cuanto a las escalas funcionales, se evidenció mejoría, relatada por el cuidador principal y evaluada por la escala del Índice de Barthel. También se administró la escala funcional CBS, que está directamente relacionada con el impacto del abandono en la vida diaria y, en este caso, no se evidenció ningún cambio, manteniéndose estable con respecto a la evaluación anterior. En este estudio, encontramos los beneficios del tratamiento combinado para algunos dominios cognitivos, pero no para otros. Estos hallazgos son consistentes con la idea de que el tratamiento podría ser más beneficioso para ciertos dominios atencionales 51,52,53,54,55,56,57. Algunos estudios muestran cómo protocolos específicos de tDCS inducen alteraciones duraderas en la excitabilidad y actividad cortical⁵⁸. Para poder analizar el mantenimiento de los cambios más allá de una semana, sería recomendable realizar una nueva evaluación después de un período de tiempo más largo 53,54,55,56,57.

La tDCS de alta definición o alta resolución, utilizada en este estudio, es una versión técnicamente mejorada de la tDCS que permite aumentar la focalidad de la estimulación mediante el uso de un anillo de electrodos de retorno alrededor de un ánodo o un cátodo para aumentar o disminuir, respectivamente, la excitabilidad cortical de una forma mucho más focal⁵⁹. Sobre la base de esta alta focality y de la tolerabilidad y efectos previos del estudio de la HD-tDCS realizado por Borckardt et ^al.60, el uso de la HD-tDCS ha aumentado en los últimos años.

Los estudios de modelado indican que esta configuración de electrodo genera la mayor intensidad de campo eléctrico (FE) debajo del electrodo objetivo, con el flujo de corriente cerebral limitado por el radio de la configuración del anillo 4 x 1 y, por lo tanto, un campo eléctrico más grande en el objetivo seleccionado en comparación con la colocación convencional del electrodo 60,61,62. Los electrodos de retorno contribuyen a aislar el área objetivo, lo que permite una estimulación cerebral más enfocada y produce efectos más duraderos que la tDCS⁶³ convencional.

Además, según algunos estudios, la HD-tDCS tiene efectos más duraderos. Últimamente, la investigación clínica ha estado prestando atención a este protocolo. Hasta donde sabemos, solo se han realizado seis estudios con HD-tDCS en enfermedades neurológicas, tres ensayos controlados aleatorios, dos informes abiertos y un informe de caso (consulte la revisión⁴⁹).

Aunque no existe un consenso total sobre las áreas anatómicas relacionadas con la negligencia hemiespacial, parece haber cierto acuerdo sobre algunas áreas específicas. La corteza parietal posterior parece ser el área clave de la alteración 64,65,66, y dentro de esta área, el giro angular 64,65,67,68,69, el surco intraparietal 64,69,70, la unión temporoparietal ^69,71 y la circunvolución supramarginal⁶⁵ 72,73,74^.

Dado que el beneficio de la HD-tDCS en comparación con la tDCS convencional es el aumento de la precisión en el objetivo de estimulación y basándonos en el conocimiento de una localización precisa para la presencia de negligencia hemiespacial, podemos esperar obtener mayores beneficios de la estimulación focal en comparación con una estimulación más general o difusa. Por su parte, la configuración más utilizada en los estudios de neurología es el montaje 4 x 1 75,76,77,78,79. En nuestro estudio, utilizamos una configuración de 7 x 1 con el objetivo de aumentar aún más la focalidad de la estimulación, siendo el primer estudio que utiliza este montaje en la rehabilitación clínica del abandono. Por lo tanto, se deben realizar más investigaciones en esta y otras condiciones clínicas para determinar la superioridad o eficacia de este montaje de HD-tDCS sobre otros montajes de HD y tDCS convencionales.

En cuanto a la intensidad, en este protocolo se aplican 2 mA, como en la mayoría de los estudios con tDCS, independientemente del montaje o configuración que se utilice. Sería interesante comparar el mismo protocolo con intensidades más bajas y más altas en estudios posteriores para determinar el efecto de las diferentes intensidades aplicadas.

Algunas recomendaciones útiles con respecto a la seguridad y la resolución de problemas técnicos deben tenerse en cuenta con el protocolo actual. En todos los pacientes, pero especialmente en los pacientes con ictus, se deben evaluar minuciosamente las cuestiones de seguridad. A pesar de que la tDCS en pacientes con ictus es segura y bien tolerada⁸⁰, los pacientes y sus familias a veces tienen dudas al respecto. Por lo tanto, la información comprensible debe entregarse con anticipación y discutirse con el paciente y los familiares, asegurando que comprendan el procedimiento y puedan abandonar el protocolo cuando lo deseen.

Por otro lado, en este protocolo se ha considerado y registrado la localización exacta de la lesión, ya que estamos dispuestos a comparar el efecto del protocolo sobre la negligencia hemiespacial después de lesiones corticales (p. ej., arteria cerebral media derecha)⁶⁹ y después de lesiones subcorticales (p. ej., ganglios basales)⁸¹. En este contexto, es crucial evaluar la eficacia de la técnica a la luz de la heterogeneidad en las localizaciones de las lesiones. En concreto, es necesario analizar las variaciones en la efectividad de las lesiones corticales frente a las subcorticales.

En cuanto a la fase de ictus, a la hora de aplicar la estimulación (aguda, subaguda o crónica), es importante conocer el momento en el que la intervención podría ser más beneficiosa. En este estudio hemos utilizado como criterio de inclusión de 3 a 12 meses desde la lesión (fase subaguda). Sin embargo, una revisión sistemática previa se centró en los aspectos motores tras el ictus, y los resultados han mostrado mejorías en las fases crónicas, pero no en la fase aguda (dentro de los 3 primeros días desde el inicio de los síntomas)⁸². Es necesario realizar más investigaciones para explorar los beneficios de la tDCS en las alteraciones cognitivas posteriores al accidente cerebrovascular e identificar los factores que predicen su eficacia óptima en varias etapas de la recuperación.

El conocimiento actual sobre la HD-tDCS como enfoque terapéutico en enfermedades neurológicas apoya su tolerabilidad y eficacia clínica. Además, se necesita más investigación controlada aleatoria para determinar los parámetros óptimos en cada enfermedad y cada paciente con el fin de establecer la eficacia de esta técnica de estimulación cerebral no invasiva en los trastornos neurológicos y más allá.

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecemos a NeuronUp (www.neuronup.com) su apoyo y colaboración desinteresada en este proyecto.