Coloração Verde de Indocianina Transarterial para Hepatectomia Anatômica Precisa dos Segmentos VII e VIII do Fígado

A hepatectomia anatômica laparoscópica ganhou reconhecimento global na cirurgia hepática. No entanto, delinear os limites do tumor nos segmentos VII e VIII do fígado apresenta desafios técnicos distintos. Este protocolo utiliza a coloração verde de indocianina transarterial (ICG) para identificar com precisão os subsegmentos do fígado, facilitando a ressecção completa do tumor e preservando o volume funcional do fígado.

A hepatectomia anatômica para carcinoma hepatocelular ressecável (CHC) é realizada com precisão usando o sistema Glissoneano, imagens de ultrassom e coloração de fluorescência com indocianina verde (ICG) para definir segmentos hepáticos, aumentando a radicalidade cirúrgica e preservando o volume hepático. No entanto, o pinçamento laparoscópico e a coloração ICG guiada por ultrassom para tumores profundos nos segmentos VII e VIII do fígado apresentam desafios devido à profundidade dos ductos glissoneanos e outras limitações técnicas. Este estudo teve como objetivo superar esses obstáculos explorando um protocolo usando a coloração transarterial ICG, uma técnica especificamente adaptada para hepatectomia anatômica complexa dos segmentos hepáticos VII e VIII. Nesse método, um intervencionista acessou a artéria femoral direita e avançou para o tronco celíaco para arteriografia, seguida pela colocação estratégica de um microcateter no vaso de suprimento sanguíneo do tumor para facilitar a ressecção cirúrgica. Durante a operação, o ICG foi injetado através do microcateter para marcar fluorescentemente o segmento hepático do tumor, permitindo uma ressecção anatômica precisa sob orientação de fluorescência. Essa abordagem de coloração transarterial ICG permite a identificação precisa de subsegmentos tumorais, facilita a ressecção completa e otimiza a preservação da função hepática, melhorando os resultados oncológicos sem aumentar as taxas de complicações cirúrgicas.

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno mais prevalente do sistema digestivo, ocupando o quarto lugar em incidência na China e o primeiro globalmente. O CHC é responsável por cerca de 50% dos novos casos e mortes anuais em todo o mundo¹. A hepatectomia anatômica laparoscópica é um dos principais tratamentos radicais para pacientes com CHC em estágio inicial ^2,3. De acordo com o sistema glissoneano, a intrincada arquitetura do fígado permite a divisão precisa em oito segmentos distintos, cada um com seu próprio suprimento sanguíneo, ducto biliar e drenagem vascular. Essa segmentação anatômica é baseada na cápsula de Glisson, que envolve cada segmento e fornece uma base estrutural para as divisões funcionais e cirúrgicas do fígado⁴. Embora a extensão da ressecção possa ser determinada com base nas áreas isquêmicas da superfície hepática, os planos anatômicos intersegmentares dependem mais da orientação da veia hepática ou da avaliação visual subjetiva do operador⁵.

Os avanços tecnológicos permitiram que os cirurgiões hepatobiliares realizassem hepatectomia anatômica usando orientação por ultrassom e coloração de fluorescência com indocianina verde (ICG) para identificar segmentos hepáticos específicos, levando a melhores resultados radicais e aumento do volume hepático residual ^6,7. A coloração ICG fornece uma demarcação clara do plano para ressecção hepática profunda e é categorizada em coloração positiva e negativa⁸. No entanto, para tumores localizados nos segmentos VII e VIII, os ductos glissoneanos penetram profundamente no parênquima hepático, tornando o pinçamento laparoscópico e a subsequente coloração negativa desafiador⁹.

Além do método convencional de coloração negativa, a coloração positiva pode ser realizada injetando ICG diretamente na veia porta do segmento-alvo sob orientação de ultrassom, delineando com precisão os limites do segmento hepático. No entanto, essa técnica apresenta desafios devido às limitações técnicas da orientação ultrassonográfica e variações nos padrões de ramificação da veia porta^10,11. Além disso, o acesso preciso a ramos específicos da veia porta para coloração positiva direcionada costuma ser complexo. A variabilidade na anatomia da veia porta introduz incertezas que podem afetar a precisão do procedimento, mesmo para cirurgiões experientes. Dados esses desafios, o desenvolvimento de novas técnicas para aumentar a precisão da identificação do segmento hepático tornou-se crítico na cirurgia hepatobiliar. Avanços que facilitem a navegação eficiente da intrincada paisagem vascular do fígado são urgentemente necessários para garantir resultados positivos precisos de coloração.

A arteriografia hepática é uma técnica diagnóstica de ponta que envolve cateterismo minimamente invasivo da artéria hepática combinado com a injeção estratégica de um agente de contraste. Este método de imagem fornece uma visão clara da intrincada rede vascular do fígado, uma etapa crucial na visualização e mapeamento do suprimento sanguíneo do carcinoma hepatocelular (CHC)¹². Além disso, a artéria hepática fornece até 90% do sangue aos CHCs. Consequentemente, a arteriografia hepática é uma ferramenta vital para a identificação precisa do tumor e a formulação de planos de tratamento direcionados, incluindo quimioembolização transarterial de precisão e quimioterapia para infusão de artéria hepática ^13,14.

Este estudo investigou um protocolo usando coloração verde de indocianina transarterial (ICG), uma técnica especificamente adaptada para hepatectomia anatômica complexa dos segmentos hepáticos VII e VIII. Este método permite a injeção precisa de ICG na vasculatura hepática alvo, permitindo a visualização vívida dos segmentos anatômicos do fígado, a identificação precisa do pedículo hepático alvo e a demarcação clara do plano de ressecção hepática. A coloração seletiva de fluorescência ICG de vasos sanguíneos específicos que suprem os segmentos afetados rotula a intrincada estrutura do fígado, fornecendo aos cirurgiões um mapa em tempo real e de alta definição dos segmentos hepáticos. Esse nível de precisão não apenas garante a excisão completa do tumor, mas também otimiza a preservação da função hepática residual, melhorando a qualidade de vida pós-operatória. Esse avanço melhora significativamente os resultados oncológicos, alcançando um equilíbrio entre a remoção eficaz do tumor e a manutenção da função hepática. Além disso, essa técnica não apresenta riscos ou complicações cirúrgicas adicionais. Por fim, a integração desse protocolo à arteriografia hepática representa uma evolução nos padrões cirúrgicos para CHC, garantindo que os pacientes afetados recebam os cuidados mais seguros, eficazes e inovadores.

Este protocolo de estudo aderiu às diretrizes éticas estabelecidas pelo comitê relevante de experimentação humana e em conformidade com os padrões institucionais e nacionais, bem como os princípios descritos na Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas subsequentes. A aprovação ética para este estudo foi concedida pelo Conselho de Revisão Institucional do Comitê de Ética do Hospital Popular da Província de Guangdong. O consentimento informado foi obtido do paciente incluído neste estudo, que forneceu consentimento por escrito para a publicação de informações anônimas. As indicações e contraindicações para intervenções síncronas se alinham amplamente com as da cirurgia laparoscópica de carcinoma hepatocelular radical, mas incluem considerações específicas. Os critérios de inclusão consistiram na ressecção de subsegmentos hepáticos do divisor de águas, como S4A, S8V e S8D, principalmente quando a veia porta segmentar era de difícil punção; um suprimento vascular claramente definido; e múltiplos nódulos tumorais confinados ao mesmo segmento ou lobo hepático. Os critérios de exclusão incluíram condições vasculares complexas, como fístula arteriovenosa, variantes vasculares ou oclusão vascular, bem como alergia conhecida a meios de contraste. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Esterilize os instrumentos cirúrgicos e verifique a funcionalidade do equipamento antes da operação.
2. Limpe a pele abdominal e certifique-se de não beber por 6 h antes da cirurgia.

2. Procedimento de embolização percutânea da artéria hepática

1. Esterilize a coxa direita e arrume as folhas cirúrgicas.
2. Anestesiar o paciente com lidocaína a 2% e realizar punção arterial em local aproximadamente 1,5 cm inferior ao ligamento inguinal direito.
3. Visualize o suprimento sanguíneo do tumor. Identificar o suprimento sanguíneo do tumor originado dos ramos da artéria hepática direita dentro dos segmentos VII e VIII (A7 e A8, respectivamente)¹⁵.
4. Injete ICG (diluição 1:500, 3 mL) em A7 (onde o tumor está localizado principalmente no segmento VII), entregue a bobina de embolização a A7 por meio de um microcateter e libere a bobina de embolização para bloquear o fluxo sanguíneo para A7¹⁶.
5. Coloque um microcateter em A8 para injeção intraoperatória de ICG.
6. Pressurize o local da punção criado na etapa 2.2 e prossiga imediatamente para o estágio de hepatectomia anatômica laparoscópica.

3. Hepatectomia anatômica laparoscópica dos segmentos hepáticos VII/VIII

1. Separe as aderências entre a cavidade abdominal e o fígado direito usando um bisturi de ultrassom.
2. Visualize a coloração fluorescente na borda do tumor no segmento S7 após mudar da laparoscopia normal para o modo de fluorescência ICG.
3. Libere o ligamento peri-hepático e separe a adesão tumoral do diafragma.
4. Realize a coloração intraoperatória com ICG (diluição 1:500, 3 mL) de A8 através de um microcateter pré-posicionado em A8.
5. Reconfirme os limites do tumor (localizados nos segmentos S7 e S8, aproximadamente 8 cm × 7 cm) usando ultrassom.
6. Faça uma linha pré-cortada ao longo do limite de fluorescência.
   NOTA: Como o tumor tem aproximadamente 8 cm × 7 cm, a linha pré-cortada deve ser ligeiramente maior que as margens do tumor para garantir a ressecção completa, mantendo a segurança oncológica.
7. Incisar o parênquima hepático com bisturi ultrassônico.
   NOTA: Como o tumor tem aproximadamente 8 cm × 7 cm, a incisão do parênquima hepático deve se estender pelo menos 1 cm além do limite de fluorescência para garantir uma margem segura.
8. Clampeie os vasos intersegmentares entre os segmentos S6 e S7, seguido de transecção.
9. Exponha a extremidade terminal da veia hepática direita, clampeie e transecto.
10. Expor o pedículo de Glisson usando a abordagem extrafascial¹⁷.
11. Prenda e corte as veias curtas hepáticas.
12. Exponha adequadamente os pedículos de Glisson dos segmentos 7 e 8 (G7, G8).
13. Cruze o pedículo de Glisson do segmento 7 usando um oclusor de corte.
14. Exponha adequadamente o pedículo de Glisson do segmento 8 (G8).
15. Passe uma sutura tamanho 4-0 e use um oclusor de corte para transeccionar o pedículo de Glisson do segmento 8 (G8).
16. Exponha a origem da veia hepática direita.
17. Cruze a origem da veia hepática direita usando um oclusor cortante.
18. Extraia o tumor através de uma incisão subxifóide minimamente invasiva.

4. Cuidados e acompanhamento pós-operatório

1. Transfira o paciente para a unidade de terapia intensiva (UTI) ou uma unidade de alta dependência para monitoramento rigoroso dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e débito urinário.
2. Administre o controle da dor pós-operatória usando analgesia controlada pelo paciente (PCA) ou analgésicos intravenosos de acordo com os protocolos institucionais.
3. Monitore sinais de sangramento ou hemorragia avaliando a saída de drenagem do local da cirurgia e verificando os níveis de hemoglobina em intervalos regulares.
4. Reintroduza gradualmente a ingestão oral, começando com líquidos claros e avançando para uma dieta regular conforme tolerado, enquanto monitora os sinais de náuseas, vômitos ou desconforto gastrointestinal.
5. Agende visitas regulares de acompanhamento para monitorar a regeneração hepática, a recorrência do tumor (se aplicável) e a recuperação geral por meio de exames de imagem e sangue.
   NOTA: Para este estudo, o acompanhamento foi realizado no primeiro mês após a cirurgia, seguido a cada 3 meses por 2 anos após a cirurgia.

A reconstrução hepática tridimensional (3D) pré-operatória e a arteriografia hepática do paciente revelaram que o tumor era primariamente vascularizado pelos ramos A7 e A8 da artéria hepática (Figura 1). Uma bobina de embolização foi usada para ocluir o ramo A7 e um microcateter foi colocado no ramo A8 para a injeção intraoperatória de indocianina verde (ICG) (Figura 2).

Após a embolização transcateter da artéria hepática, o ICG foi injetado através do microcateter no ramo A8, resultando em coloração fluorescente do segmento S8 do fígado (Figura 3). Foi então realizada ressecção laparoscópica do tumor guiada por ICG. A Figura 4 ilustra a desvascularização dos pedículos de Glisson G7 e G8.

Os resultados cirúrgicos são apresentados na Tabela 1. Neste estudo, a hepatectomia laparoscópica foi concluída em menos de 3 h, demonstrando a eficiência do procedimento. A perda sanguínea estimada foi de aproximadamente 200 mL, eliminando a necessidade de transfusões sanguíneas ou intervenções intraoperatórias para controlar o fluxo sanguíneo hepático. Além disso, os níveis séricos de alfafetoproteína, um marcador tumoral chave, exibiram um declínio significativo de 17.878 ng/mL para 6,09 ng/mL, indicando uma resposta tumoral favorável ao tratamento. A função hepática pós-operatória do paciente permaneceu dentro dos limites clinicamente aceitáveis, sugerindo a ausência de complicações graves, como insuficiência hepática fatal. Finalmente, a patologia pós-operatória confirmou a excisão completa do carcinoma hepatocelular (CHC), evidenciada por margens de ressecção negativas, uma marca registrada do sucesso da cirurgia oncológica.

Figura 1: Reconstrução tridimensional do fígado e angiografia da artéria hepática. (A) Reconstrução tridimensional do fígado. (B) Angiografia da artéria hepática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Procedimento de embolização transcateter da artéria hepática. (A) Embolização do ramo A7 da artéria hepática direita. (B) Colocação de microcateter no ramo A8 da artéria hepática direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Localização de fluorescência dos segmentos hepáticos S7 e S8. Após a injeção de indocianina verde através de um microcateter colocado no ramo A8, observa-se coloração fluorescente dos segmentos hepáticos S7 e S8. A imagem, capturada em modo de fluorescência, delineia os limites da bacia hidrográfica dos segmentos S7 e S8, que aparecem em verde. Em contraste, as bacias hidrográficas dos tecidos hepáticos a serem preservados mantêm sua coloração normal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Ressecção laparoscópica do tumor guiada por fluorescência verde de indocianina (A) Desvascularização do pedículo de Glisson G7. As três imagens à esquerda mostram G7 nos modos de fluorescência, fluorescência em preto e branco e fluorescência pseudocolorida, enquanto a imagem da direita mostra G7 sob luz branca. As setas azuis indicam o fígado, as setas pretas marcam o pedículo G7 de Glisson e a linha pontilhada branca representa o divisor de águas da ressecção, com a área de ressecção localizada acima da linha. (B) Desvascularização do pedículo de Glisson G8. As três imagens à esquerda exibem G8 nos modos de fluorescência, fluorescência em preto e branco e fluorescência pseudocolorida, enquanto a imagem da direita apresenta G8 sob luz branca. As setas azuis indicam o fígado, as setas pretas marcam o pedículo G8 de Glisson e a linha pontilhada branca representa o divisor de águas da ressecção, com a área de ressecção localizada acima da linha. Barras de escala: 20 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Desfechos cirúrgicos primários. Este estudo apresenta um relato de caso de uma nova técnica realizada em um único paciente.

As regiões posteriores superiores do fígado, especificamente os segmentos VII e VIII, apresentam desafios significativos na demarcação anatômica. Como resultado, a identificação e ressecção precisas desses segmentos são aspectos complexos, porém críticos, da cirurgia hepática^18,19. A abordagem de coloração transarterial com indocianina verde (ICG) durante a hepatectomia anatômica oferece vantagens distintas no manejo de tumores nesses segmentos.

Os tumores nos segmentos VII e VIII estão localizados próximos ao diafragma e profundamente dentro da cavidade abdominal. Consequentemente, a dissecação dos vasos-alvo por via do hilo hepático acarreta risco de lesão inadvertida dos ductos intra-hepáticos²⁰. Além disso, existem variações anatômicas significativas no pedículo do lobo posterior direito²¹. A abordagem desses segmentos através do parênquima hepático pode dificultar a identificação da posição e do trajeto dos vasos intra-hepáticos, dificultando a determinação da amplitude de ressecção quando se baseia apenas no julgamento subjetivo. Portanto, a coloração ICG desempenha um papel crucial nesses casos. Na hepatectomia anatômica tradicional assistida por ICG, a coloração precisa por fluorescência depende do isolamento ou uso de uma punção guiada por ultrassom do pedículo dentro do lobo posterior direito²². Em comparação com a hepatectomia laparoscópica convencional guiada por ICG, a técnica deste estudo incorpora uma etapa fundamental: injeção transarterial de ICG^23,24.

Este protocolo cora efetivamente o segmento hepático contendo o tumor, superando as limitações técnicas associadas ao pinçamento laparoscópico do pedículo de Glisson e à punção guiada por ultrassom. No entanto, além das complicações pós-operatórias convencionais, essa técnica apresenta riscos potenciais associados às intervenções vasculares, incluindo alergia ao contraste, sangramento, infecção, lesão vascular, trombose, vasoespasmo, obstrução vascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Esses riscos devem ser completamente comunicados ao paciente, embora tais complicações não tenham sido observadas neste estudo. O procedimento de superseleção de ramificação da artéria hepática direita foi realizado por intervencionistas experientes e especializados em técnicas colaterais. Este procedimento requer o uso de um cateter 4-6 Fr com diâmetro interno de 0,038" e um fio-guia ultraliso com diâmetro externo de 0,035". A técnica envolve principalmente manobras controladas com a mão direita, complementadas por manobras de puxar ou empurrar para baixo bem cronometradas para garantir o posicionamento ideal do cateter.

A embolização da artéria hepática, a quimioterapia e a hepatectomia parcial laparoscópica são opções de tratamento bem estabelecidas. No entanto, a novidade da técnica empregada neste estudo reside na combinação de embolização intervencionista com coloração de fluorescência com indocianina verde (ICG), que define com precisão a extensão dos segmentos S7 e S8. Essa abordagem permite a ressecção hepática anatômica precisa, maximizando a preservação do tecido hepático normal.

Neste estudo, a função hepática do paciente permaneceu em 70%, com apenas uma leve elevação nos níveis de transaminases e sem insuficiência hepática durante o acompanhamento. Além disso, os riscos pós-operatórios, incluindo arritmias e complicações, foram significativamente reduzidos. O paciente não apresentou sinais de infecção ou derrame pleural durante a internação e foi capaz de deambular até o segundo dia de pós-operatório, indicando uma recuperação acelerada. A operação envolveu perda mínima de sangue (200 mL) e foi concluída em menos de 3 h. O paciente apresentou boa recuperação pós-operatória, com internação hospitalar de 5 dias, e margens cirúrgicas negativas confirmadas pelo exame anatomopatológico. O acompanhamento regular está em andamento.

Para tumores com suprimento sanguíneo de vários vasos, a embolização seletiva é crucial para garantir uma coloração intraoperatória eficaz com ICG. Especificamente, embolizar uma parte do suprimento de sangue do tumor, preservando um único vaso para injeção de ICG, evita o vazamento para o tecido hepático normal, reduzindo assim o risco de resultados falso-positivos. Neste estudo, o tumor foi suprido pelos ramos A7 e A8. O ramo A7 foi embolizado, enquanto o ramo A8 foi preservado para injeção intraoperatória de ICG. Essa estratégia resultou em uma coloração de fluorescência ideal, facilitando a identificação precisa do pedículo hepático alvo e a demarcação clara do plano de ressecção hepática.

Embora este método inovador de coloração com indocianina verde (ICG) assistida por intervenção durante a hepatectomia anatômica ofereça várias vantagens, certas limitações inerentes devem ser consideradas. Em primeiro lugar, esse procedimento pode não ser adequado para pacientes com contraindicações a intervenções vasculares, como vasoespasmos^25,26, limitando sua aplicabilidade. Em segundo lugar, a coloração por fluorescência ICG pode produzir altas taxas de falso-positivos ao diagnosticar condições como nódulos esclerosantes, hiperplasia nodular focal e cistos hepáticos²⁷, enfatizando a necessidade de interpretação cuidadosa dos resultados da coloração.

Além disso, estudos relataram uma correlação entre os padrões de coloração de fluorescência e o grau de diferenciação do carcinoma hepatocelular (CHC). Especificamente, os tecidos do CHC pouco diferenciados exibem fluorescência em forma de anel ao redor do tumor, os tecidos do CHC moderadamente diferenciados apresentam fluorescência parcial e os tecidos do CHC altamente diferenciados apresentam fluorescência completa²⁸. Por fim, este estudo incluiu apenas um paciente submetido à ressecção do câncer hepático com intervenção síncrona. O tamanho limitado da amostra impediu uma comparação direta com as ressecções padrão dos segmentos VII e VIII. Portanto, este estudo serve como uma investigação preliminar demonstrando a viabilidade dessa técnica, que requer validação adicional por meio de estudos maiores e multiamostrais.

Em conclusão, a coloração transarterial com ICG durante a hepatectomia anatômica dos segmentos hepáticos VII e VIII pode servir como uma estratégia precisa para identificar subsegmentos tumorais. Essa técnica facilita a ressecção completa do tumor, preservando a função hepática, melhorando assim os resultados oncológicos sem aumentar as taxas de complicações cirúrgicas.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Este estudo foi apoiado pelo Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia de Guangzhou (202201010944) e pelo Projeto de Ativação do Hospital Popular da Província de Guangdong (8220160353).