Tinción transarterial con verde de indocianina para una hepatectomía anatómica precisa de los segmentos hepáticos VII y VIII

La hepatectomía anatómica laparoscópica ha ganado reconocimiento mundial en cirugía hepática. Sin embargo, la delimitación de los límites tumorales en los segmentos VII y VIII del hígado presenta distintos desafíos técnicos. Este protocolo utiliza la tinción transarterial con verde de indocianina (ICG) para identificar con precisión los subsegmentos hepáticos, lo que facilita la resección completa del tumor y preserva el volumen funcional del hígado.

La hepatectomía anatómica para el carcinoma hepatocelular (CHC) resecable se realiza con precisión utilizando el sistema Glissoniano, imágenes de ultrasonido y tinción con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) para definir segmentos hepáticos, mejorar la radicalidad quirúrgica y preservar el volumen hepático. Sin embargo, el pinzamiento laparoscópico y la tinción de ICG guiada por ultrasonido para tumores profundos en los segmentos hepáticos VII y VIII plantean desafíos debido a la profundidad de los conductos glissonianos y otras limitaciones técnicas. El objetivo de este estudio fue superar estos obstáculos mediante la exploración de un protocolo que utiliza la tinción transarterial de ICG, una técnica específicamente diseñada para la hepatectomía anatómica compleja de los segmentos hepáticos VII y VIII. En este método, un intervencionista accedió a la arteria femoral derecha y avanzó hasta el tronco celíaco para la arteriografía, seguida de la colocación estratégica de un microcatéter en el vaso de irrigación sanguínea del tumor para facilitar la resección quirúrgica. Durante la operación, se inyectó ICG a través del microcatéter para marcar fluorescentemente el segmento hepático del tumor, lo que permitió una resección anatómica precisa bajo guía de fluorescencia. Este enfoque de tinción transarterial de ICG permite la identificación precisa de subsegmentos tumorales, facilita la resección completa y optimiza la preservación de la función hepática, lo que en última instancia mejora los resultados oncológicos sin aumentar las tasas de complicaciones quirúrgicas.

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno más prevalente del sistema digestivo, ocupando el cuarto lugar en incidencia en China y el primero a nivel mundial. Se estima que el CHC representa el 50% de los casos nuevos y muertes anuales en todo el mundo¹. La hepatectomía anatómica laparoscópica es uno de los principales tratamientos radicales para los pacientes con CHC en estadio temprano ^2,3. Según el sistema glissoniano, la intrincada arquitectura del hígado permite una división precisa en ocho segmentos distintos, cada uno con su propio suministro de sangre, conducto biliar y drenaje vascular. Esta segmentación anatómica se basa en la cápsula de Glisson, que envuelve cada segmento y proporciona una base estructural para las divisiones funcionales y quirúrgicas del hígado⁴. Aunque el grado de resección puede determinarse a partir de las áreas isquémicas de la superficie hepática, los planos anatómicos intersegmentarios dependen más de la orientación de la vena hepática o de la evaluación visual subjetiva del operador⁵.

Los avances tecnológicos han permitido a los cirujanos hepatobiliares realizar hepatectomía anatómica utilizando la guía ecográfica y la tinción con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) para identificar segmentos específicos del hígado, lo que ha llevado a mejores resultados radicales y a un aumento del volumen hepático residual ^6,7. La tinción ICG proporciona una demarcación clara del plano para la resección hepática profunda y se clasifica en tinción positiva y negativa⁸. Sin embargo, para los tumores localizados en los segmentos VII y VIII, los conductos glissonianos penetran profundamente en el parénquima hepático, lo que dificulta el pinzamiento laparoscópico y la posterior tinción negativa⁹.

Más allá del método convencional de tinción negativa, la tinción positiva se puede realizar inyectando ICG directamente en la vena porta del segmento objetivo bajo guía ecográfica, delineando con precisión los límites del segmento hepático. Sin embargo, esta técnica presenta desafíos debido a las limitaciones técnicas de la guía ecográfica y a las variaciones en los patrones de ramificación de la vena porta^10,11. Además, el acceso preciso a ramas específicas de la vena porta para una tinción positiva dirigida suele ser complejo. La variabilidad en la anatomía de la vena porta introduce incertidumbre que puede afectar la precisión del procedimiento, incluso para los cirujanos experimentados. Dados estos desafíos, el desarrollo de técnicas novedosas para mejorar la precisión de la identificación de segmentos hepáticos se ha vuelto crítico en la cirugía hepatobiliar. Se necesitan con urgencia avances que faciliten la navegación eficiente del intrincado paisaje vascular del hígado para garantizar resultados de tinción positivos precisos.

La arteriografía hepática es una técnica diagnóstica de vanguardia que consiste en el cateterismo mínimamente invasivo de la arteria hepática combinado con la inyección estratégica de un agente de contraste. Este método de imagen proporciona una visión clara de la compleja red vascular del hígado, un paso crucial en la visualización y el mapeo del suministro de sangre del carcinoma hepatocelular (CHC)¹². Además, la arteria hepática suministra hasta el 90% de la sangre a los CHC. En consecuencia, la arteriografía hepática es una herramienta vital para la identificación precisa del tumor y la formulación de planes de tratamiento específicos, incluida la quimioembolización transarterial de precisión y la quimioterapia con infusión de arterias hepáticas^13,14.

En este estudio se investigó un protocolo que utiliza la tinción transarterial con verde de indocianina (ICG), una técnica específicamente diseñada para la hepatectomía anatómica compleja de los segmentos hepáticos VII y VIII. Este método permite la inyección precisa de ICG en la vasculatura hepática objetivo, lo que permite una visualización vívida de los segmentos anatómicos del hígado, una identificación precisa del pedículo hepático objetivo y una demarcación clara del plano de resección hepática. La tinción selectiva de fluorescencia ICG de vasos sanguíneos específicos que irrigan los segmentos afectados etiqueta la intrincada estructura del hígado, proporcionando a los cirujanos un mapa de alta definición en tiempo real de los segmentos hepáticos. Este nivel de precisión no solo garantiza la extirpación completa del tumor, sino que también optimiza la preservación de la función hepática residual, lo que en última instancia mejora la calidad de vida postoperatoria. Este avance mejora significativamente los resultados oncológicos al lograr un equilibrio entre la extirpación eficaz del tumor y el mantenimiento de la función hepática. Además, esta técnica no introduce riesgos quirúrgicos adicionales ni complicaciones. Por último, la integración de este protocolo en la arteriografía hepática representa una evolución en los estándares quirúrgicos para el CHC, garantizando que los pacientes afectados reciban la atención más segura, eficaz e innovadora.

Este protocolo de estudio se adhirió a las directrices éticas establecidas por el comité pertinente de experimentación humana y se ajustó a las normas institucionales y nacionales, así como a los principios esbozados en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores. La aprobación ética para este estudio fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional del Comité de Ética del Hospital Popular Provincial de Guangdong. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en este estudio, quien dio su consentimiento por escrito para la publicación de información anonimizada. Las indicaciones y contraindicaciones para las intervenciones sincrónicas se alinean ampliamente con las de la cirugía laparoscópica del carcinoma hepatocelular radical, pero incluyen consideraciones específicas. Los criterios de inclusión consistieron en la resección de subsegmentos hepáticos, como S4A, S8V y S8D, particularmente cuando la vena porta segmentaria era difícil de puncionar; un suministro vascular claramente definido; y múltiples nódulos tumorales confinados al mismo segmento o lóbulo hepático. Los criterios de exclusión incluyeron afecciones vasculares complejas, como fístula arteriovenosa, variantes vasculares u oclusión vascular, así como una alergia conocida a los medios de contraste. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Esterilizar el instrumental quirúrgico y verificar la funcionalidad del equipo antes de la operación.
2. Limpie la piel abdominal y asegúrese de no beber durante 6 horas antes de la cirugía.

2. Procedimiento de embolización de la arteria hepática transcatéter

1. Esterilizar el muslo derecho y colocar las sábanas quirúrgicas.
2. Anestesiar al paciente con lidocaína al 2% y realizar la punción arterial en un sitio aproximadamente 1,5 cm por debajo del ligamento inguinal derecho.
3. Visualice el suministro de sangre al tumor. Identificar el riego sanguíneo del tumor que se origina en las ramas de la arteria hepática derecha dentro de los segmentos VII y VIII (A7 y A8, respectivamente)¹⁵.
4. Inyecte ICG (dilución 1:500, 3 mL) en A7 (donde el tumor se localiza principalmente en el segmento VII), administre el espiral de embolización a A7 a través de un microcatéter y libere el espiral de embolización para bloquear el flujo sanguíneo a A7¹⁶.
5. Coloque un microcatéter en A8 para la inyección intraoperatoria de ICG.
6. Presurizar el sitio de punción creado en el paso 2.2 y proceder de inmediato a la etapa de hepatectomía anatómica laparoscópica.

3. Hepatectomía anatómica laparoscópica de segmentos hepáticos VII/VIII

1. Separe las adherencias entre la cavidad abdominal y el hígado derecho mediante un bisturí de ultrasonido.
2. Visualice la tinción fluorescente en el borde del tumor en el segmento S7 después de cambiar de la laparoscopia normal al modo de fluorescencia ICG.
3. Libere el ligamento perihepático y separe la adhesión tumoral del diafragma.
4. Realizar la tinción intraoperatoria de ICG (dilución 1:500, 3 mL) de A8 a través de un microcatéter preposicionado en A8.
5. Reconfirmar los límites tumorales (localizados en los segmentos S7 y S8, de aproximadamente 8 cm × 7 cm) mediante ecografía.
6. Haga una línea precortada a lo largo del límite de fluorescencia.
   NOTA: Dado que el tumor mide aproximadamente 8 cm × 7 cm, la línea de precorte debe ser ligeramente más grande que los márgenes del tumor para garantizar una resección completa y mantener la seguridad oncológica.
7. Incidir el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico.
   NOTA: Dado que el tumor mide aproximadamente 8 cm × 7 cm, la incisión del parénquima hepático debe extenderse al menos 1 cm más allá del límite de fluorescencia para garantizar un margen seguro.
8. Pinzar los vasos intersegmentales entre los segmentos S6 y S7, seguido de la transección.
9. Exponga el extremo terminal de la vena hepática derecha, pinza y transecto.
10. Exponer el pedículo de Glisson mediante el abordaje extrafascial¹⁷.
11. Pinza y seccione las venas cortas hepáticas.
12. Exponga adecuadamente los pedículos de Glisson de los segmentos 7 y 8 (G7, G8).
13. Transecte el pedículo de Glisson del segmento 7 con un oclusor de corte.
14. Exponga adecuadamente el pedículo de Glisson del segmento 8 (G8).
15. Pase una sutura de tamaño 4-0 y use un oclusor de corte para seccionar el pedículo de Glisson del segmento 8 (G8).
16. Exponer el origen de la vena hepática derecha.
17. Transecte el origen de la vena hepática derecha con un oclusor de corte.
18. Extraer el tumor a través de una incisión subxifoides mínimamente invasiva.

4. Cuidados y seguimiento postoperatorio

1. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o a una unidad de alta dependencia para un control estrecho de los signos vitales, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la producción de orina.
2. Administrar el manejo del dolor postoperatorio mediante analgesia controlada por el paciente (ACP) o analgésicos intravenosos según los protocolos institucionales.
3. Monitoree los signos de sangrado o hemorragia evaluando la producción de drenaje del sitio quirúrgico y controlando los niveles de hemoglobina a intervalos regulares.
4. Vuelva a introducir gradualmente la ingesta oral, comenzando con líquidos claros y avanzando a una dieta regular según lo tolere, mientras monitorea los signos de náuseas, vómitos o molestias gastrointestinales.
5. Programe visitas de seguimiento regulares para controlar la regeneración hepática, la recurrencia del tumor (si corresponde) y la recuperación general a través de imágenes y análisis de sangre.
   NOTA: Para este estudio, el seguimiento se realizó el primer mes después de la cirugía, seguido de cada 3 meses durante 2 años después de la cirugía.

La reconstrucción hepática tridimensional (3D) preoperatoria y la arteriografía hepática del paciente revelaron que el tumor estaba vascularizado principalmente por las ramas A7 y A8 de la arteria hepática (Figura 1). Se utilizó una bobina de embolización para ocluir la rama A7 y se colocó un microcatéter en la rama A8 para la inyección intraoperatoria de verde de indocianina (ICG) (Figura 2).

Después de la embolización transcatéter de la arteria hepática, se inyectó ICG a través del microcatéter en la rama A8, lo que resultó en una tinción fluorescente del segmento S8 del hígado (Figura 3). A continuación, se realizó una resección tumoral laparoscópica guiada por ICG. La figura 4 ilustra la desvascularización de los pedículos de Glisson G7 y G8.

Los resultados quirúrgicos se presentan en la Tabla 1. En este estudio, la hepatectomía laparoscópica se completó en menos de 3 h, lo que demuestra la eficacia del procedimiento. La pérdida de sangre estimada fue de aproximadamente 200 mL, eliminando la necesidad de transfusiones de sangre o intervenciones intraoperatorias para controlar el flujo sanguíneo hepático. Además, los niveles séricos de alfafetoproteína, un marcador tumoral clave, mostraron una disminución significativa de 17,878 ng/mL a 6.09 ng/mL, lo que indica una respuesta tumoral favorable al tratamiento. La función hepática postoperatoria del paciente se mantuvo dentro de los umbrales clínicamente aceptables, lo que sugiere la ausencia de complicaciones graves como la insuficiencia hepática mortal. Por último, la anatomía patológica postoperatoria confirmó la exéresis completa del carcinoma hepatocelular (CHC), como lo demuestran los márgenes de resección negativos, un sello distintivo de la cirugía oncológica exitosa.

Figura 1: Reconstrucción tridimensional del hígado y angiografía de la arteria hepática. (A) Reconstrucción tridimensional del hígado. (B) Angiografía de la arteria hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Procedimiento de embolización de la arteria hepática transcatéter. (A) Embolización de la rama A7 de la arteria hepática derecha. (B) Colocación de microcatéter en la rama A8 de la arteria hepática derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Localización de fluorescencia de los segmentos hepáticos S7 y S8. Después de la inyección de verde de indocianina a través de un microcatéter colocado en la rama A8, se observa tinción fluorescente de los segmentos hepáticos S7 y S8. La imagen, capturada en modo de fluorescencia, delinea los límites de la cuenca hidrográfica de los segmentos S7 y S8, que aparecen en verde. Por el contrario, las cuencas hidrográficas de los tejidos hepáticos a preservar conservan su coloración normal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Resección tumoral laparoscópica guiada por fluorescencia de verde de indocianina. (A) Desvascularización del pedículo de Glisson G7. Las tres imágenes de la izquierda muestran G7 en los modos de fluorescencia, fluorescencia en blanco y negro y fluorescencia de pseudocolor, mientras que la imagen de la derecha muestra G7 bajo luz blanca. Las flechas azules indican el hígado, las flechas negras marcan el pedículo de Glisson G7 y la línea punteada blanca representa la cuenca de la resección, con el área de resección ubicada por encima de la línea. (B) Desvascularización del pedículo de Glisson G8. Las tres imágenes de la izquierda muestran G8 en los modos de fluorescencia, fluorescencia en blanco y negro y fluorescencia de pseudocolor, mientras que la imagen de la derecha presenta G8 bajo luz blanca. Las flechas azules indican el hígado, las flechas negras marcan el pedículo de Glisson G8 y la línea punteada blanca representa la cuenca de la resección, con el área de resección ubicada por encima de la línea. Barra de escala: 20 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados quirúrgicos primarios. En este estudio se presenta un caso clínico de una técnica novedosa realizada en un solo paciente.

Las regiones posteriores superiores del hígado, específicamente los segmentos VII y VIII, presentan desafíos significativos en la demarcación anatómica. Por lo tanto, la identificación precisa y la resección de estos segmentos son aspectos complejos pero críticos de la cirugía hepática^18,19. El abordaje de tinción transarterial con verde de indocianina (ICG) durante la hepatectomía anatómica proporciona ventajas distintivas en el tratamiento de tumores en estos segmentos.

Los tumores en los segmentos VII y VIII se localizan cerca del diafragma y en el interior de la cavidad abdominal. En consecuencia, la disección de los vasos diana por vía del hilio hepático conlleva un riesgo de lesión inadvertida de los conductos intrahepáticos²⁰. Además, existen variaciones anatómicas significativas en el pedículo del lóbulo posterior derecho²¹. El abordaje de estos segmentos a través del parénquima hepático puede dificultar la identificación de la posición y el curso de los vasos intrahepáticos, lo que complica la determinación del rango de resección cuando se confía únicamente en el juicio subjetivo. Por lo tanto, la tinción de ICG juega un papel crucial en estos casos. En la hepatectomía anatómica tradicional asistida por ICG, la tinción de fluorescencia precisa depende del aislamiento o uso de una punción guiada por ultrasonido del pedículo dentro del lóbulo posterior derecho²². En comparación con la hepatectomía laparoscópica convencional guiada por ICG, la técnica de este estudio incorpora un paso clave: la inyección transarterial de ICG^23,24.

Este protocolo tiñe eficazmente el segmento hepático que contiene el tumor, superando las limitaciones técnicas asociadas con el pinzamiento laparoscópico del pedículo de Glisson y la punción guiada por ecografía. Sin embargo, además de las complicaciones postoperatorias convencionales, esta técnica presenta riesgos potenciales asociados con las intervenciones vasculares, incluyendo alergia al contraste, hemorragia, infección, lesión vascular, trombosis, vasoespasmo, obstrucción vascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Estos riesgos deben ser comunicados minuciosamente al paciente, aunque no se observaron tales complicaciones en este estudio. El procedimiento de superselección de la ramificación de la arteria hepática derecha fue realizado por intervencionistas experimentados y expertos en técnicas colaterales. Este procedimiento requiere el uso de un catéter de 4-6 Fr con un diámetro interior de 0,038" y una guía ultralisa con un diámetro exterior de 0,035". La técnica consiste principalmente en maniobras controladas con la mano derecha, complementadas con maniobras de tracción o empuje hacia abajo en el momento oportuno para garantizar una posición óptima del catéter.

La embolización de la arteria hepática, la quimioterapia y la hepatectomía parcial laparoscópica son opciones de tratamiento bien establecidas. Sin embargo, la novedad de la técnica empleada en este estudio radica en la combinación de la embolización intervencionista con la tinción fluorescente con verde de indocianina (ICG), que define con precisión la extensión de los segmentos S7 y S8. Este enfoque permite una resección hepática anatómica precisa al tiempo que maximiza la preservación del tejido hepático normal.

En este estudio, la función hepática del paciente se mantuvo en el 70%, con solo una leve elevación de los niveles de transaminasas y sin insuficiencia hepática durante el seguimiento. Además, los riesgos postoperatorios, incluidas las arritmias y las complicaciones, se redujeron significativamente. El paciente no presentó signos de infección o derrame pleural durante la hospitalización y pudo caminar al segundo día del postoperatorio, lo que indica una recuperación acelerada. La operación implicó una pérdida mínima de sangre (200 mL) y se completó en menos de 3 h. El paciente presentó una buena recuperación postoperatoria, con una estancia hospitalaria de 5 días, y márgenes quirúrgicos negativos confirmados por la anatomía patológica. En la actualidad se está llevando a cabo un seguimiento periódico.

En el caso de los tumores con un suministro de sangre de múltiples vasos, la embolización selectiva es crucial para garantizar una tinción intraoperatoria eficaz del ICG. Específicamente, embolizar una parte del suministro de sangre del tumor mientras se preserva un solo vaso para la inyección de ICG evita la fuga al tejido hepático normal, lo que reduce el riesgo de resultados falsos positivos. En este estudio, el tumor fue irrigado por las ramas A7 y A8. La rama A7 fue embolizada, mientras que la rama A8 se preservó para la inyección intraoperatoria de ICG. Esta estrategia dio como resultado una tinción de fluorescencia óptima, lo que facilitó la identificación precisa del pedículo hepático objetivo y la demarcación clara del plano de resección hepática.

Aunque este innovador método de tinción con verde de indocianina (ICG) asistido por intervención durante la hepatectomía anatómica ofrece varias ventajas, se deben tener en cuenta ciertas limitaciones inherentes. En primer lugar, este procedimiento puede no ser adecuado para pacientes con contraindicaciones para las intervenciones vasculares, como los vasoespasmos^25,26, lo que limita su aplicabilidad. En segundo lugar, la tinción con fluorescencia ICG puede producir altas tasas de falsos positivos cuando se diagnostican afecciones como nódulos esclerosantes, hiperplasia nodular focal y quistes hepáticos²⁷, lo que enfatiza la necesidad de una interpretación cuidadosa de los resultados de la tinción.

Además, los estudios han reportado una correlación entre los patrones de tinción de fluorescencia y el grado de diferenciación del carcinoma hepatocelular (CHC). Específicamente, los tejidos de CHC poco diferenciados exhiben fluorescencia en forma de anillo que rodea el tumor, los tejidos de CHC moderadamente diferenciados presentan fluorescencia parcial y los tejidos de CHC altamente diferenciados muestran fluorescencia completa²⁸. Por último, en este estudio se incluyó solo un paciente sometido a resección de cáncer hepático con intervención sincrónica. El tamaño limitado de la muestra impidió una comparación directa con las resecciones estándar de los segmentos VII y VIII. Por lo tanto, este estudio sirve como una investigación preliminar que demuestra la viabilidad de esta técnica, que requiere una mayor validación a través de estudios más amplios y de múltiples muestras.

En conclusión, la tinción transarterial de ICG durante la hepatectomía anatómica de los segmentos hepáticos VII y VIII puede servir como una estrategia precisa para identificar subsegmentos tumorales. Esta técnica facilita la resección completa del tumor al tiempo que preserva la función hepática, mejorando así los resultados oncológicos sin aumentar las tasas de complicaciones quirúrgicas.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Este estudio contó con el apoyo del Proyecto del Plan de Ciencia y Tecnología de Guangzhou (202201010944) y el Proyecto de Activación del Hospital Popular Provincial de Guangdong (8220160353).