9.23 : Documentação em Ambientes de Cuidados de Saúde Domiciliares e de Longo Prazo

A documentação em instalações de cuidados de longa duração e em ambientes de cuidados de saúde ao domicílio é crucial para garantir cuidados contínuos, coordenados e abrangentes aos pacientes. Cada configuração tem seus processos e ferramentas de documentação específicos:

Instalações de Cuidados de Longo Prazo

• Objetivo: A documentação em instalações de cuidados de longa permanência é fundamental para a avaliação e planejamento interprofissional dos residentes. Ele garante que todos os aspectos dos cuidados de um residente – desde as necessidades médicas até a assistência à vida diária – sejam minuciosamente monitorados e gerenciados.
• Cuidado Abrangente: Os residentes dessas instalações recebem cuidados extensivos, incluindo tratamento médico, assistência pessoal e necessidades básicas de vida, como moradia e refeições.
• Ferramentas para Documentação:
  • Conjunto Mínimo de Dados (MDS): Esta é uma ferramenta padronizada para avaliar as capacidades funcionais dos residentes em instituições de cuidados de longa permanência. É preenchida na admissão e depois periodicamente para monitorar as condições e necessidades do residente.
  • Avaliação da Área de Cuidado (CAA): Esta ferramenta ajuda a identificar e abordar questões e necessidades específicas dos residentes, sendo parte integral do processo de planejamento de cuidados.

Cuidados de Saúde Domiciliares

• Natureza da Documentação: A documentação de cuidados de saúde ao domicílio abrange um espectro de atividades, incluindo avaliação do paciente, processos de encaminhamento, preenchimento de formulários de admissão e formulação de um plano de cuidados interprofissionais.
• Acessibilidade e Colaboração: Os registros de cuidados de saúde ao domicílio podem ser acessados remotamente, muitas vezes através de laptops, tablets ou computadores. Esse recurso permite a colaboração entre diferentes profissionais de saúde, garantindo um atendimento coordenado ao paciente.
• Ferramentas de Documentação:
  • Conjunto de Informações e Avaliação de Resultados (OASIS): Esta ferramenta é explicitamente necessária para pacientes adultos que recebem cuidados qualificados financiados pelo Medicare ou Medicaid em ambientes de saúde domiciliares. É essencial para avaliações clínicas e determinação de cuidados e serviços adequados.
  • Sistema Omaha: Esta taxonomia baseada em pesquisa aprimora a prática, a documentação e o gerenciamento de informações no atendimento domiciliar. Oferece uma estrutura abrangente para registrar e analisar o atendimento ao paciente.

  Ambas os ambientes enfatizam a necessidade de documentação precisa, oportuna e detalhada para garantir cuidados de qualidade. As instalações de cuidados de longa duração priorizam o fornecimento de cuidados contínuos e holísticos aos residentes. Ao mesmo tempo, o atendimento domiciliar enfatiza a avaliação e gestão das necessidades do paciente no seu domicílio, com uma abordagem adaptada às necessidades individuais. O uso de ferramentas padronizadas como MDS, CAA, OASIS e Sistema Omaha garante consistência e facilita a comunicação entre os profissionais de saúde, elevando o padrão geral de atendimento.