9.23 : La documentazione nelle strutture sanitarie a lungo termine e domiciliari

La documentazione nelle strutture di assistenza a lungo termine e negli ambienti sanitari domiciliari è fondamentale per garantire un'assistenza continua, coordinata e completa ai pazienti. Ogni impostazione ha i suoi processi e strumenti di documentazione specifici:

Strutture di assistenza a lungo termine

• Scopo: La documentazione nelle strutture di assistenza a lungo termine è fondamentale per la valutazione e la pianificazione interprofessionale dei residenti. Garantisce che tutti gli aspetti dell'assistenza del residente, dalle esigenze mediche all'assistenza nella vita quotidiana, siano attentamente monitorati e gestiti.
• Assistenza completa: i residenti in queste strutture ricevono cure estese, comprese quelle mediche, l’assistenza personale e le necessità di vita di base come l’alloggio e i pasti.
• Strumenti per la documentazione:
  • ❖ Set di dati minimi (MDS): si tratta di uno strumento standardizzato per valutare le capacità funzionali dei residenti nelle strutture di assistenza a lungo termine. Viene completato al momento del ricovero e poi periodicamente per monitorare le condizioni e le esigenze del residente.
  • ❖ Care Area Assessment (CAA): questo strumento aiuta a identificare e affrontare problemi e bisogni specifici dei residenti, costituendo parte integrante del processo di pianificazione dell'assistenza.

Assistenza domiciliare

• Natura della documentazione: la documentazione relativa all'assistenza sanitaria domiciliare comprende uno spettro di attività, tra cui la valutazione del paziente, i processi di riferimento, la compilazione dei moduli di ammissione e la formulazione di un piano di assistenza interprofessionale.
• Accessibilità e collaborazione: è possibile accedere alle cartelle cliniche domiciliari da remoto, spesso tramite laptop, tablet o computer. Questa funzionalità consente la collaborazione tra diversi operatori sanitari, garantendo un'assistenza coordinata per il paziente.

Strumenti di documentazione:

• Outcome and Assessment Information Set (OASIS): questo strumento è richiesto esplicitamente per i pazienti adulti che ricevono cure qualificate finanziate da Medicare o Medicaid in contesti sanitari domiciliari. È essenziale per le valutazioni cliniche e per determinare le cure e i servizi appropriati.
• Sistema Omaha: questa tassonomia basata sulla ricerca migliora la pratica, la documentazione e la gestione delle informazioni nell'assistenza domiciliare. Offre una struttura completa per la registrazione e l'analisi della cura del paziente.

Entrambi i contesti sottolineano la necessità di una documentazione accurata, tempestiva e dettagliata per garantire un'assistenza di qualità. Le strutture di assistenza a lungo termine danno priorità alla fornitura di assistenza continua e olistica ai residenti. Allo stesso tempo, la salute domiciliare pone fortemente l'accento sulla valutazione e sulla gestione dei bisogni del paziente a casa sua con un approccio adattato alle esigenze individuali. L'utilizzo di strumenti standardizzati come MDS, CAA, OASIS e Omaha System garantisce coerenza e facilita la comunicazione tra gli operatori sanitari, elevando lo standard generale di cura.