Cricotiroidotomia percutanea

Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Una procedura chirurgica delle vie aeree è indicata quando altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione sta peggiorando o non è possibile. Questo è il temuto scenario "non può intubare, non può ventilare" e, nel contesto di emergenza, la cricotirotomia è la procedura chirurgica di scelta.

La cricotirotomia è preferita alla tracheotomia a causa del minor rischio di complicanze, dell'anatomia prevedibile della membrana cricotiroidea e della rapidità comparativa con cui la procedura può essere eseguita, anche da professionisti meno esperti. La cricotirotomia tradizionalmente è stata fatta in una forma "aperta"; tuttavia, la cricotirotomia percutanea utilizzando la tecnica standard di Seldinger è stata avanzata come approccio di maggior successo quando l'identificazione dei punti di riferimento anatomici rilevanti è più difficile. La tecnica Seldinger prevede l'introduzione di un dispositivo nel corpo attraverso l'uso di un ago introduttore e di un filo guida. L'ago viene utilizzato per localizzare il bersaglio; un filo guida viene quindi alimentato attraverso l'ago a parete sottile nel bersaglio, fungendo da "segnaposto" per il dispositivo, che viene alimentato sul filo guida e nel bersaglio.

Nel caso della cricotirotomia percutanea, il praticante identifica prima la membrana cricotiroidea da punti di riferimento fisici e fa una piccola incisione verticale della pelle. Un ago a parete sottile da 18 calibri (attaccato a una siringa) perfora la membrana e le vie aeree vengono identificate positivamente quando l'aria viene aspirata nella siringa. Un filo guida viene quindi alimentato attraverso l'ago. I set standard di cricotirotomia includono un catetere delle vie aeree (simile a un tubo tracheostomico) con un dilatatore rigido all'interno del suo lume. La combinazione catetere/dilatatore viene alimentata sul filo guida e il catetere/dilatatore viene posizionato all'interno delle vie aeree. Il dilatatore e il filo guida vengono successivamente rimossi e il catetere viene collegato a un dispositivo a valvola a sacco per la ventilazione.

1. Posizionamento del paziente e preparazione per la procedura

1. Il paziente in questa situazione ha probabilmente subito un tentativo di intubazione endotracheale e dovrebbe già essere sdraiato supino.
2. Estendere il collo del paziente per valutare meglio i punti di riferimento anatomici.
3. La membrana cricotiroidea si trova sotto la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") ed è palpata come una rientranza morbida nella linea mediana sul collo anteriore. Le arterie tiroidee superiori anastomosi nella linea mediana inferiore alla membrana cricotiroidea. La ghiandola tiroidea si trova inferiore alle arterie tiroidee superiori
4. Raccogliere forniture, tra cui clorexidina, un kit di cricotirotomia ad ago e forniture per la gestione delle vie aeree (dispositivo a sacco-valvola-maschera, ossigeno supplementare e aspirazione).
5. Sono disponibili diversi kit di cricotirotomia percutanea preconfezionati. I kit standard includono un ago introduttore, una siringa da 5 ml, un bisturi, un filo guida, un dilatatore e un catetere delle vie aeree, che può essere ammanettato o non ammanettato.
6. Aprire il kit per la cricotirotomia dell'ago e fissare l'ago introduttore alla siringa. Assemblare il catetere / dilatatore delle vie aeree, preparare il filo guida e srotolare il bisturi per un facile accesso

2. Protocollo

Il contesto di questa procedura è spesso la situazione veramente emergente. In questo caso, potrebbe non esserci tempo per l'anestesia locale (se il paziente è sveglio) o la preparazione della pelle con clorexidina. Come per tutte le procedure emergenti, la vera tecnica sterile viene sacrificata per la rapidità. Ad esempio, è improbabile che la situazione che richiede una cricotirotomia emergente consenta di ingoiare e glorificare sterili.

1. Stare in testa al letto e identificare l'anatomia del paziente palpando la prominenza laringea e muovendo le dita inferiormente nella depressione sottostante, la membrana cricotiroidea.
2. Afferra le strutture paratracheali e spostale per essere sicuro di poter identificare la linea mediana. Si muoveranno come un'unità. È nella linea mediana di questa depressione che il praticante farà l'incisione e inserirà l'ago.
3. Se il tempo lo consente, l'area deve essere pulita con clorexidina. Idealmente, i guanti da esame che il praticante indossa dovrebbero essere scambiati con guanti sterili.
4. Fare una piccola incisione verticale (5mm) con il bisturi nella linea mediana precedentemente identificata.
5. Far avanzare l'ago introduttore nel collo attraverso l'incisione cutanea e attraverso la membrana cricotiroidea con un angolo di 45 ° verso i piedi del paziente, ritirandosi sullo stantuffo mentre si avanza.
6. Quando l'ago entra nelle vie aeree, sarai in grado di aspirare l'aria. Si noti che alcuni professionisti preferiscono avere 2-3 cc di soluzione salina nella siringa prima di attaccare l'ago, per aiutare a identificare l'aspirazione dell'aria creando bolle quando lo stantuffo viene ritirato.
7. Rimuovere la siringa dall'ago, avendo cura di mantenere l'ago all'interno del lume pieno d'aria identificato. Questo è meglio farlo rinforzando la mano contro il collo del paziente, in modo che non vi sia alcuna migrazione della punta dell'ago.
8. Far avanzare il filo guida attraverso l'ago di circa 15 cm, in modo che il filo guida sia ben all'interno delle vie aeree.
9. Rimuovere l'ago, mantenendo il filo guida in posizione
10. Infilare il gruppo catetere/dilatatore sull'estremità distale del filo guida e avanzare lungo il filo
11. Spingere il gruppo catetere/dilatatore attraverso la pelle, anatomicamente orientato con le vie aeree in modo tale che la curva del catetere corrisponda alla curva necessaria dal suo punto di ingresso nella trachea. Continua a spingere fino a quando il catetere non è completamente in posizione, il che significa che la flangia di plastica è contro il collo.
12. Se il catetere è ammanettato, riempire il bracciale con aria iniettandovi diversi millilitri d'aria. In genere sono necessari 10 ml di aria. Controllare il palloncino pilota per assicurarsi che il bracciale sia gonfiato.
13. Rimuovere il dilatatore e il filo dall'assieme
14. Collegare il catetere al rianimatore manuale della valvola a sacco; auscultate per i suoni del respiro, monitorare la CO₂di fine marea e ottenere la radiografia del torace
15. Catetere delle vie aeree sicuro con cravatta appropriata.

3. Approccio alternativo per la cricotirotomia percutanea con tecnica Seldinger se il kit preassemblato non è disponibile

1. Posizionare il paziente in posizione supina come sopra, con il collo esteso.
2. Aprire il vassoio del catetere venoso centrale. Separare la siringa da 5 ml, l'ago introduttore, il filo guida e il bisturi.
3. Raccogli un tubo tracheostomico.
4. Attaccare l'ago introduttore a una siringa vuota da 5 ml (di nuovo, aggiungere prima acqua alla siringa non è necessario e non è raccomandato da questo autore).
5. Preparare il filo guida ritraendolo nella sua guaina e raddrizzando la punta J.
6. Preparare il collo con clorexidina se il tempo lo consente
7. Identificare la prominenza laringea e palpare la depressione appena caudale a questo, la membrana cricotiroidea.
8. Afferrare le strutture laringee come unità per essere certi che la linea mediana sia identificata.
9. Dalla tua posizione in testa al letto, fai avanzare l'ago introduttore nel collo del paziente, nel punto appena identificato come la membrana cricotiroidea. L'ago è diretto ad un angolo di 45° rispetto all'orizzontale, in direzione caudale, applicando una leggera pressione allo stantuffo della siringa.
10. Una volta che l'aria è facilmente aspirata nella siringa, le vie aeree sono state identificate.
11. Tenendo l'ago fermo con la mano non dominante, rimuovere la siringa con la mano dominante.
12. Far avanzare il filo guida attraverso l'ago introduttore, fino a una profondità di 15 cm
13. Con una lama di bisturi #11, fare un'incisione orizzontale di 2 cm a livello dell'ago. Questa incisione è un'incisione completa, attraverso la pelle e la membrana cricotiroidea, ad una profondità di circa 2 cm.
14. L'ago viene rimosso con il filo guida lasciato in posizione
15. Prima di far avanzare il tubo tracheostomico attraverso il collo, sarà utile se l'incisione fatta dal bisturi è dilatata aperta. Questo può essere facilitato con la maniglia del bisturi.
16. Ritrarre la lama del bisturi e far avanzare il manico del bisturi attraverso l'incisione
17. Con la maniglia saldamente nell'incisione, ruotare la maniglia di 90 ° in modo che l'impugnatura sia orientata parallelamente al collo del paziente e perpendicolare all'incisione orizzontale. Ciò manterrà aperta l'apertura dell'incisione e consentirà un passaggio più facile del tubo tracheostomico.
18. Far avanzare il tubo tracheostomico sul filo guida. Ciò assicurerà che il tubo segua il tratto corretto nelle vie aeree precedentemente identificate dalla siringa con aspirazione dell'aria.
19. Far avanzare il tubo tracheostomia in posizione.
20. Rimuovere il filo guida.
21. Gonfiare il polsino del tubo tracheostomico (se ammanettato).
22. Fissare al dispositivo di ventilazione appropriato come sopra e fissare con cravatte.

La cricotirotomia percutanea con tecnica Seldinger è una procedura critica e salvavita. È stato descritto per la prima volta da Melker ed è anche indicato come "tecnica Melker". La decisione di posizionare una via aerea chirurgica deve essere presa rapidamente. La procedura stessa dovrebbe essere completata in meno di un minuto. La cricotirotomia percutanea con ago e filo guida è stata sostenuta rispetto alla cricotirotomia aperta perché le potenziali complicanze in una cricotirotomia aperta possono rivelarsi disastrose per il paziente.

Il vantaggio della tecnica Seldinger nell'esecuzione della cricotirotomia è che le vie aeree si trovano con un ago e il suo accesso è "tenuto" con il filo guida fino a quando il catetere delle vie aeree è in posizione. Se la membrana cricotiroidea non si incontra con il primo inserimento dell'ago, la posizione può essere regolata e c'è meno probabilità di essere una complicanza pericolosa per la vita rispetto a se la posizione fosse erroneamente identificata con una lama di bisturi. Una cricotirotomia aperta, al contrario, si basa sull'identificazione della membrana cricotiroidea e delle vie aeree mediante ispezione visiva dopo che un'incisione verticale è stata effettuata con un bisturi. In caso di emorragia, la visualizzazione può diventare impossibile. Inoltre, nei pazienti obesi e in quelli con punti di riferimento anatomici altrimenti poveri, identificare la linea mediana può essere una sfida.

Sebbene esistano una varietà di kit di cricotirotomia percutanea disponibili in commercio, questa tecnica può essere eseguita facilmente con forniture comunemente presenti nel pronto soccorso. Ci sono molte procedure che si basano sulla tecnica Seldinger. Ad esempio, potrebbe essere utilizzato un kit di catetere venoso centrale. Va notato che sono state descritte altre versioni di questa tecnica. Alcuni ritengono che l'identificazione delle vie aeree utilizzando un ago senza il successivo uso della tecnica Seldinger sia la strategia migliore, combinando elementi di cricotirotomia aperta e identificazione dell'ago delle vie aeree.