Utilizzo di un laser a granato di ittrio e alluminio drogato al neodimio con picosecondi da 1064 nm per l'iperpigmentazione periorbitale

Qui, presentiamo un protocollo per descrivere l'utilizzo di un laser a 1064 nm picosecondi al granato di ittrio alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG) con un array di microlenti per il trattamento dell'iperpigmentazione periorbitale.

L'iperpigmentazione periorbitale è una condizione complessa con molteplici cause sottostanti, come fattori pigmentati, vascolari, strutturali e misti. La natura multiforme della malattia presenta sfide e complessità significative nel suo trattamento, rendendola una condizione difficile da affrontare in modo efficace. Queste opzioni includono cosmetici topici che possono migliorare l'aspetto delle aree interessate e vari trattamenti chimici. Inoltre, sono disponibili filler per aumentare il volume e levigare la consistenza, mentre i metodi chirurgici possono essere impiegati nei casi più gravi. Nonostante questi progressi, il trattamento dell'iperpigmentazione periorbitale rimane impegnativo. Al giorno d'oggi, i laser hanno dimostrato di essere strumenti altamente efficaci nel trattamento di un'ampia gamma di malattie pigmentate. Tuttavia, esistono molti tipi di laser e la mancanza di linee guida corrispondenti rende difficile il trattamento dell'iperpigmentazione periorbitale. Qui, presentiamo un protocollo che descrive l'uso di un laser Nd:YAG a 1064 nm a picosecondi con un array di microlenti per il trattamento dell'iperpigmentazione periorbitale. Discutiamo le impostazioni energetiche ottimali, gli endpoint del trattamento e altri effetti collaterali, migliorando al contempo l'efficacia del trattamento. Questo approccio fornisce ai medici una base per lo screening e il trattamento dei pazienti con occhiaie palpebrali, garantendo efficacia e sicurezza.

L'iperpigmentazione periorbitale (POH), nota anche come occhiaie, è un comune disturbo estetico della pelle causato da varie condizioni. Clinicamente, si presenta come chiazze iperpigmentate simmetriche intorno agli occhi distribuite sulla palpebra inferiore e superiore e può estendersi fino a coinvolgere la glabella e la parte superiore del naso¹. Alcune eziologie che contribuiscono alla POH sono la pigmentazione, la vascolarizzazione prominente, la lassità cutanea e i fattori misti. Il cerchio scuro intorno agli occhi provoca un aspetto stanco e vecchio, che diventa una preoccupazione psicologica per i pazienti, quindi cercano modi per trattarlo. La malattia è facilmente diagnosticabile ma refrattaria al trattamento. Varie attrezzature e strumenti sono stati sviluppati per migliorare il disturbo, come cosmetici topici, peeling chimici, laser, dispositivi a radiofrequenza, carbossiterapia, filler, iniezioni di grasso e procedure chirurgiche².

La terapia laser è un metodo efficace per il trattamento POH³. I laser hanno una capacità selettiva di colpire i cromofori endogeni. Il laser al granato ittrio e alluminio drogato al neodimio (Nd:YAG) è efficacemente utilizzato per trattare le occhiaie periorbitali⁴. Il laser ND:YAG è noto come sistema di fototermolisi selettiva. L'ampiezza dell'impulso laser è estremamente breve, il che può raggiungere una potenza di picco estremamente elevata in un istante, producendo così un effetto fotoacustico sulla base del colore target. L'energia di assorbimento non lineare della base del colore target produce un effetto di fotodecomposizione, che alla fine produce un fenomeno di sabbiatura che porta alla formazione di cavitazione nell'epidermide o nel derma, in un processo noto come rottura ottica indotta dal laser (LIOB)^5,6. Non ci sono danni ai tessuti intorno al LIOB e anche la reazione infiammatoria è molto lieve. Con l'insorgenza di LIOB, nel derma possono comparire nuove fibre elastiche e collagene⁷. Il laser Nd:YAG a picosecondi da 1064 nm con array di microlenti frazionate offre numerosi vantaggi, tra cui un targeting efficace delle particelle di pigmento, una breve durata del trattamento, risultati notevoli e reazioni avverse minime. Questo articolo delinea il funzionamento e le precauzioni di sicurezza associate all'uso del laser Nd:YAG a picosecondi a 1064 nm per il trattamento dell'iperpigmentazione periorbitale e presenta casi clinici per illustrare l'efficacia di questo trattamento.

Tutte le procedure che prevedono la partecipazione di soggetti umani aderiscono rigorosamente agli standard etici stabiliti dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow e seguono la Dichiarazione di Helsinki. La raccolta dei dati delle immagini è stata condotta con il consenso del paziente e le fotografie degli esami di routine sono state acquisite prima del trattamento.

1. Valutazione preoperatoria

1. Esamina l'anamnesi del paziente.
   NOTA: Anamnesi del paziente, compresa l'anamnesi farmacologica, l'anamnesi allergica, le controindicazioni al trattamento, le alterazioni pigmentarie, i precedenti trattamenti estetici e la chirurgia manuale.
2. Eseguire un esame fisico approfondito. Sia il terapista che il paziente tengono uno specchio per esaminare contemporaneamente l'area da trattare.
3. Chiedi al paziente di firmare il modulo di consenso informato e di acquisire i dati dell'immagine utilizzando una fotocamera digitale e un sistema di imaging per l'analisi della pelle.
   NOTA: Le foto sono state scattate ad angoli di 0°, 45° e 90° prima e dopo il trattamento e quando si scattano le foto è necessario selezionare una luce e una posizione costanti.

2. Preparazione per il trattamento laser

1. Chiedere al paziente di indossare copriscarpe quando entra nella sala di trattamento. Far sdraiare il paziente supino per esporre l'area da trattare. Rimuovi i gioielli e le lenti a contatto.
2. Usa uno struccante e pulisci l'area con un prodotto per la pulizia delicato.
3. Radere i peli della zona trattata per evitare che i capelli si brucino e competano con la melanina per l'assorbimento dell'energia laser.
4. Accendere le luci della sala di trattamento laser e pre-disinfezione del manipolo laser con alcol al 75%.
5. Assumi una posizione comoda, di solito seduto, lavati le mani e indossa un cappello, una maschera e guanti.
   NOTA: I pazienti utilizzano occhiali fuori dagli occhi. Il terapista indossava occhiali di sicurezza laser per la lunghezza d'onda utilizzata.

3. Trattamento

1. Scegliere il manipolo Resolve 1064 (Figura 1A) per il trattamento del paziente.
   NOTA: Il sistema fornisce un array di 10 × 10 microfasci di diametro 150 μm disposti in un'area di trattamento quadrata di 6 mm × 6 mm.
2. Impostare il livello di energia tra 2,1 e 2,9 mJ/microfascio, durata dell'impulso di 450 ps, frequenza di 5 Hz (Figura 1B).
   NOTA: I pazienti con Fitzpatrick III o IV necessitano in genere di un'energia di trattamento di 2,1-2,3 mJ.
3. Posizionare l'estremità del manipolo di trattamento contro la pelle, assicurandosi che il manipolo sia perpendicolare alla pelle.
   NOTA: Nell'area perioculare, l'orientamento del manipolo laser deve essere lontano dal bulbo oculare per ridurre il rischio di lesioni agli occhi.
4. Assicurarsi che gli impulsi si sovrappongano del 20% e coprire l'intera area di trattamento con impulsi laser. Eseguire il trattamento dal lato al centro del viso.
5. Puntare all'endpoint ideale del trattamento, che è il lieve oscuramento della lesione con leggera essudazione e sanguinamento.
   NOTA: Un laser Nd:YAG a picosecondi da 1064 nm con una fluenza media di 2,1-2,9 J/cm² è stato utilizzato a intervalli di 1 mese. Trattamento una volta al mese per un totale di 3 trattamenti.

4. Assistenza postoperatoria

1. Applicare un impacco di ghiaccio per 15-20 minuti dopo il trattamento e applicare una crema corticosteroide a media azione due volte al giorno per 3 giorni.
2. Utilizzare prodotti lenitivi e idratanti per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico ed evitare prodotti aggressivi per la cura della pelle.
3. Evitare l'esposizione al sole per 4 settimane dopo il trattamento per ridurre i rischi come l'iperpigmentazione postinfiammatoria (PIH). Usa una protezione solare ad ampio spettro con SPF30+ ogni giorno e usa ombrelli, cappelli, occhiali, ecc.

Sono stati valutati 20 pazienti di età compresa tra 21 e 44 anni (8 femmine e 12 maschi, età media 32,4 ± 6,05 anni). Un totale di 4 pazienti sono stati classificati come affetti da pelle di Fitzpatrick di tipo III e 16 pazienti sono stati classificati come affetti da pelle di Fitzpatrick di tipo IV. Un totale di 7 pazienti aveva una storia familiare di POH e 13 pazienti non avevano una storia familiare di POH (Tabella 1).

Tutti i pazienti hanno ricevuto tre sessioni di trattamento consecutive utilizzando un laser a picosecondi da 1064 nm con un array di microlenti a intervalli di 1 mese. L'energia è stata impostata a 2,3 mJ/μbeam per i pazienti Fitzpatrick III e a 2,1 mJ/μbeam per i pazienti Fitzpatrick IV, con una frequenza di 5 Hz per tutti. È importante coprire l'intera area di trattamento con impulsi laser durante ogni passaggio. Questo processo deve essere ripetuto per un totale di tre volte per ottenere i migliori risultati possibili. (Figura 2, Figura 3 e Figura 4).

L'esito terapeutico è stato valutato da due dermatologi qualificati ed esperti come segue nella Tabella 2. La soddisfazione del paziente è stata valutata soggettivamente dopo l'ultimo trattamento utilizzando una scala Likert a cinque punti: 1 = estremamente insoddisfatto, 2 = insoddisfatto, 3 = né soddisfatto né insoddisfatto, 4 = soddisfatto e 5 = molto soddisfatto.

La valutazione fotografica dei pazienti mostra che 2 pazienti hanno avuto un miglioramento significativo, 11 pazienti hanno avuto un miglioramento moderato, 6 pazienti hanno avuto un lieve miglioramento e solo 1 paziente non ha avuto alcun cambiamento. La valutazione soggettiva del paziente ha rivelato che nessuno era estremamente insoddisfatto o insoddisfatto, 3 (15%) non erano né soddisfatti né insoddisfatti, 12 (60%) erano soddisfatti, 5 (25%) erano molto soddisfatti e la scala di soddisfazione era 4,1 ± 0,64. L'osservazione ha rilevato che il trattamento ha migliorato significativamente la POH rispetto al basale (p < 0,05) (Tabella 3).

Il trattamento per la POH è considerato un'opzione delicata e delicata. Nessuno dei pazienti ha manifestato effetti collaterali gravi nel corso dello studio. Nel corso dello studio, abbiamo trattato un totale di 20 pazienti e tutti hanno raggiunto con successo l'endpoint del trattamento. Questo endpoint comprendeva lievi lesioni scure e una leggera essudazione e sanguinamento, entrambe reazioni attese e temporanee. In particolare, è stato osservato che tutti questi cambiamenti si risolvono spontaneamente in pochi giorni e non hanno provocato alcuna iperpigmentazione persistente dopo il trattamento. Prima di iniziare la procedura laser, abbiamo informato tutti i pazienti sulla possibilità di provare dolore durante il trattamento. 12 (60%) pazienti hanno avvertito dolore lieve, 4 pazienti (20%) hanno avvertito dolore moderato e 4 (20%) erano privi di dolore. Nessuno dei pazienti ha scelto di ritirarsi dal processo di trattamento a causa del dolore, che era entro limiti accettabili.

Figura 1: Laser a picosecondi Nd:YAG da 1064 nm con array di microlenti frazionate. (A) Manipolo Resolve 1064. (B) Interfaccia di regolazione dei parametri del laser a picosecondi Nd:YAG da 1064 nm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Viste frontali del Caso 1. (A) Prima del trattamento e (B) dopo tre sessioni di trattamento. Punteggio di valutazione fotografica: 2. Punteggio di valutazione soggettiva del paziente: 3. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Viste frontali del Caso 2. (A) Prima del trattamento e (B) dopo tre sessioni di trattamento. Punteggio di valutazione fotografica: 3. Punteggio di valutazione soggettiva del paziente: 4. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Viste frontali del Caso 3. (A) Prima del trattamento e (B) dopo tre sessioni di trattamento. Punteggio di valutazione fotografica: 3. Punteggio di valutazione soggettiva del paziente: 5. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati clinici dei pazienti.

Tabella 2: Punteggio di valutazione fotografica dei pazienti.

Tabella 3: Esito del trattamento dei pazienti mediante valutazioni fotografiche e soggettive.

La POH si manifestava con macchie di pigmentazione marrone o marrone scuro nell'area perioculare bilaterale. Ci sono diverse cause di iperpigmentazione periorbitale, come la genetica, il sesso, l'età, le condizioni fisiche, le differenze anatomiche, i vasi sanguigni eccessivi, ecc. È una preoccupazione a qualsiasi età perché può far sembrare una persona triste, vecchia o stanca e indebolire il suo senso di benessere e autostima. L'approccio terapeutico deve variare a seconda della causa, poiché la POH è causata da una varietà di fattori. Per la POH dovuta alla melanina, esistono attualmente diverse opzioni di trattamento, come i farmaci topici, lo stripping chimico e il laser. Per la POH causata dalla sottile pelle palpebrale sul muscolo orbicolare dell'occhio, il trattamento consiste nel ripristinare il volume sotto la palpebra, come i filler e il trapianto di grasso autologo ^8,9,10.

I laser sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della POH, come la CO₂ frazionata Q-switched, a impulsi lunghi. Un principio importante della terapia laser per la POH è la sua capacità di colpire selettivamente i cromofori endogeni come la melanina e l'emoglobina. La melanina ha un ampio spettro di assorbimento, con l'assorbimento più forte nella gamma ultravioletta e che diminuisce gradualmente con l'aumentare delle lunghezze d'onda. A causa del breve tempo di rilassamento termico dei melanosomi (<1 ms), è necessaria una durata dell'impulso estremamente breve per limitare gli effetti fototermici e fotoacustici della melanina¹¹. Negli ultimi anni, i laser Nd:YAG Q-switched a basso flusso (LFQSNY) sono stati ampiamente utilizzati per trattare il melasma, soprattutto in Asia, comunemente indicati come "tonificazione laser (LT)". È noto che LT viene erogato più volte attraverso spot di grandi dimensioni per ottimizzare il trasferimento di energia¹². Nel trattamento della POH, come dimostrato nel trattamento del melasma, l'uso ripetuto del trattamento LFQSNY (fluenze più elevate rispetto al melasma) può ridurre la quantità di melanina e quindi aumentare la luminosità della pelle. Il laser Nd:YAG a picosecondi da 1064 nm eroga energia in impulsi di nanosecondi ed è in grado di colpire la melanina. Utilizzando il principio dell'azione fotoacustica, il laser produce istantaneamente un'elevata energia e viene assorbito dalle particelle di pigmento per espandersi e rompersi, frantumando così la melanina. Quindi, la melanina sottocutanea viene decomposta in particelle piccole e facilmente metabolizzate, simili alla polvere¹³. Il laser a picosecondi Nd:YAG da 1064 nm con array di microlenti frazionate emette molti fasci di diametro piccolo e uniforme e utilizza il principio della fototermolisi frazionata per creare colonne microscopiche di lesioni termiche nel derma, chiamate zone microtermiche (MTZ). Il laser elimina il pigmento di melanina dall'epidermide e dal derma attraverso una "navetta di melanina" che trasuda il pigmento dalla pelle attraverso gli MTZ¹⁴.

Il laser Nd:YAG a picosecondi da 1064 nm con array di microlenti aiuta a promuovere la produzione di nuovo collagene, fibre elastiche e fattori di crescita e migliora la struttura della pelle. Questo trattamento è spesso impiegato per migliorare l'aspetto dei pori dilatati e per aiutare nel miglioramento delle cicatrici, che possono includere cicatrici post-acneiche, cicatrici atrofiche e cicatrici atrofiche post-traumatiche e postchirurgiche 15,16,17. L'applicazione di questo trattamento per la gestione di varie malattie pigmentate è raramente documentata nella letteratura disponibile. Questo studio è limitato dalla sua attenzione su una singola etnia, dalla mancanza di diversità nei tipi di pelle Fitzpatrick e da una piccola dimensione del campione. È essenziale condurre studi futuri che siano di natura prospettica e comprendano una popolazione su larga scala comprendente varie etnie e diversi tipi di pelle Fitzpatrick. Inoltre, è importante riconoscere che gli eventi avversi o gli effetti collaterali che possono insorgere a seguito del trattamento laser potrebbero variare in modo significativo tra i diversi individui, evidenziando la necessità di una comprensione più ampia di queste differenze.

Il significato del metodo rispetto ai metodi esistenti è il seguente. In primo luogo, l'ampiezza dell'impulso estremamente corta del picosecondo lo rende più adatto per la sabbiatura di particelle di pigmento con diametri più piccoli, mentre le particelle di pigmento in POH sono più piccole di quelle in malattie come le lentiggini. In secondo luogo, la banda di 1064 nm ha un effetto fototermico selettivo sui vasi sanguigni e la formazione di POH include una vascolarizzazione prominente, che è più adatta ed efficace per i pazienti con POH. Infine, la pelle intorno agli occhi è molto sottile e tenera. Se l'uso di normali Q-switched o picosecondi, è facile causare un calo di colore secondario o una perdita di colore, causando il peggioramento della situazione locale. La modalità frazionaria ha un'energia inferiore rispetto a un singolo raggio, ma allo stesso tempo mantiene l'effetto fototermico selettivo, che può essere relativamente buono per migliorare il POH.

Alcuni problemi che dovrebbero essere notati durante il trattamento laser come elencato di seguito. Prendi una storia medica dettagliata per determinare se ci sono attività che interferiscono con il trattamento, come l'esposizione prolungata alla luce del giorno, il surf all'aperto, il nuoto, ecc. Le controindicazioni al trattamento includono l'infezione attiva nell'area trattata, le malattie della pelle nell'area di trattamento come vitiligine, psoriasi, dermatite atopica, l'uso di prodotti abbronzanti 2 settimane prima del trattamento, l'uso di farmaci fotosensibili, malattie fotosensibili, gravidanza o allattamento, le aspettative irrealistiche dei pazienti.

Determinare se le lesioni cutanee da trattare sono complicate da teleangectasie, rilassamento cutaneo, rughe e altre malattie della pelle. Se i vasi sanguigni sono abbondanti, la dilatazione vascolare può essere trattata per prima. Se la dilatazione dei vasi sanguigni non è visibile ad occhio nudo, il laser a 1064 nm può anche migliorarla parzialmente. La combinazione di rilassamento cutaneo e rughe spesso indica che il fotodanno cutaneo del paziente è eccessivo. La disposizione delle fibre elastiche e delle fibre di collagene nella pelle è disordinata e l'ombra intorno agli occhi può essere approfondita a causa di cambiamenti locali del contorno stereoscopico in tali pazienti. Il trattamento laser non è efficace ed è necessario un trattamento chirurgico.

I pazienti che cercano trattamenti cosmetici hanno aspettative più elevate e una minore tolleranza agli effetti collaterali. Prima del trattamento: una discussione dettagliata dell'efficacia e degli effetti collaterali, dei metodi di trattamento alternativi e dei loro vantaggi e svantaggi. Concedi al paziente abbastanza tempo per porre domande e risolvere dubbi. Informare il paziente della natura e dei dettagli del programma di trattamento.

Il trattamento laser dell'iperpigmentazione periorbitale non richiede l'anestesia convenzionale. L'anestesia può interferire con la risposta del paziente e influenzare la scelta dei parametri del laser. Se il paziente ha una bassa soglia del dolore, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere assunti per via orale 1 ora prima del trattamento.

La densità di energia è stata selezionata in base al tipo di pelle Fitzpatrick del paziente e alle caratteristiche delle lesioni pigmentate nell'area di trattamento, e la frequenza è stata selezionata in base alle dimensioni dell'area di trattamento. Quando si utilizza la terapia ad alta frequenza, mantenere gli impulsi adiacenti l'uno all'altro per evitare di perdere l'area di trattamento. Una densità di energia più elevata può essere utilizzata per i pazienti con pelle di Fitzpatrick dalla pelle chiara e una densità di energia più bassa può essere utilizzata per i pazienti con pelle di Fitzpatrick dalla pelle scura. L'interazione laser-tessuto e l'endpoint del trattamento sono stati osservati attentamente durante il trattamento. Se non viene raggiunto un endpoint di trattamento adeguato nelle lesioni sparse, l'endpoint di trattamento può essere migliorato con una densità di energia uguale o leggermente inferiore.

L'edema lieve, l'eritema e la porpora sono normali e di solito si risolvono spontaneamente entro poche ore o pochi giorni dopo il trattamento. Nell'area trattata può verificarsi un lieve prurito, che di solito si risolve spontaneamente in 3 giorni senza un trattamento speciale. Le lesioni pigmentate diventano più scure circa 1 giorno dopo il trattamento, indicando la formazione di microcroste, ma non possono essere toccate. La crosta si staccherà circa 1 settimana dopo il trattamento, lasciando una lesione cutanea poco profonda.

Per i pazienti con pelle scura di tipo Fitzpatrick, l'acido cogico, l'arbutina, la niacinamide e altri prodotti topici possono essere applicati 1 mese prima del trattamento per ridurre la sintesi dei pigmenti e gli effetti collaterali dell'iperpigmentazione post-infiammatoria. È fondamentale comprendere appieno le condizioni della pelle del paziente e le condizioni dell'apparecchiatura e selezionare i parametri di trattamento appropriati. Per indicazioni diverse, il trattamento successivo deve essere eseguito in base al ciclo di intervalli prescritto dal medico.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Nessuno.