Uso de un láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio de picosegundos de 1064 nm para la hiperpigmentación periorbitaria

Aquí, presentamos un protocolo para describir el uso de un láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) de picosegundos de 1064 nm con una matriz de microlentes para el tratamiento de la hiperpigmentación periorbitaria.

La hiperpigmentación periorbitaria es una afección compleja con múltiples causas subyacentes, como factores pigmentados, vasculares, estructurales y mixtos. La naturaleza multifacética de la enfermedad presenta importantes desafíos y complejidades en su tratamiento, lo que la convierte en una afección difícil de abordar de manera efectiva. Estas opciones incluyen cosméticos tópicos que pueden mejorar la apariencia de las áreas afectadas y varios tratamientos químicos. Además, los rellenos están disponibles para mejorar el volumen y suavizar la textura, mientras que los métodos quirúrgicos se pueden emplear en casos más graves. A pesar de estos avances, el tratamiento de la hiperpigmentación periorbitaria sigue siendo un desafío. Hoy en día, los láseres han demostrado ser herramientas muy eficaces en el tratamiento de una amplia gama de enfermedades pigmentadas. Sin embargo, hay muchos tipos de láseres, y la falta de las directrices correspondientes dificulta el tratamiento de la hiperpigmentación periorbitaria. Aquí, presentamos un protocolo que describe el uso de un láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm con una matriz de microlentes para el tratamiento de la hiperpigmentación periorbitaria. Analizamos los ajustes energéticos óptimos, los criterios de valoración del tratamiento y otros efectos secundarios, al tiempo que mejoramos la eficacia del tratamiento. Este enfoque proporciona una base para que los médicos examinen y traten a los pacientes con ojeras en los párpados, lo que garantiza la eficacia y la seguridad.

La hiperpigmentación periorbitaria (POH), también conocida como ojeras, es un trastorno cosmético común de la piel causado por diversas afecciones. Clínicamente, se presenta como parches hiperpigmentados simétricos alrededor de los ojos distribuidos en el párpado inferior y superior y pueden extenderse hasta comprometer la glabela y la nariz superior¹. Algunas etiologías que contribuyen a la POH son la pigmentación, la vasculatura prominente, la laxitud de la piel y los factores mixtos. El círculo oscuro alrededor de los ojos provoca una apariencia cansada y envejecida, lo que se convierte en una preocupación psicológica para los pacientes, por lo que buscan formas de tratarlo. La enfermedad es fácil de diagnosticar, pero resistente al tratamiento. Se han desarrollado diversos equipos y herramientas para mejorar el trastorno, como cosméticos tópicos, peelings químicos, láseres, dispositivos de radiofrecuencia, carboxiterapia, rellenos, inyecciones de grasa y procedimientos quirúrgicos².

La terapia láser es un método eficaz para el tratamiento de la POH³. Los láseres tienen una capacidad selectiva para dirigirse a los cromóforos endógenos. El láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) se utiliza eficazmente para tratar las ojeras periorbitarias⁴. El láser ND: YAG se conoce como un sistema de fototermólisis selectiva. El ancho de pulso del láser es extremadamente corto, lo que puede alcanzar una potencia máxima extremadamente alta en un instante, produciendo así un efecto fotoacústico en la base de color objetivo. La energía de absorción no lineal de la base de color objetivo produce un efecto de fotodescomposición, que finalmente produce un fenómeno de voladura que conduce a la formación de cavitación en la epidermis o la dermis, en un proceso conocido como ruptura óptica inducida por láser (LIOB)^5,6. No hay daño a los tejidos que rodean el LIOB, y la reacción inflamatoria también es muy leve. Con la aparición de LIOB, pueden aparecer nuevos colágeno y fibras elásticas en la dermis⁷. El láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm con matriz de microlentes fraccionadas ofrece varias ventajas, incluida la orientación eficaz de las partículas de pigmento, una duración de tratamiento corta, resultados notables y reacciones adversas mínimas. Este artículo describe las precauciones de operación y seguridad asociadas con el uso del láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm para el tratamiento de la hiperpigmentación periorbitaria y presenta casos clínicos para ilustrar la efectividad de este tratamiento.

Todos los procedimientos que involucran la participación de sujetos humanos se adhieren estrictamente a los estándares éticos establecidos por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow y siguen la Declaración de Helsinki. La recolección de datos de imágenes se llevó a cabo con el consentimiento del paciente, y se capturaron fotografías de exámenes de rutina antes del tratamiento.

1. Evaluación preoperatoria

1. Revisar la historia clínica del paciente.
   NOTA: Historial médico del paciente, incluyendo historial de medicación, antecedentes de alergias, contraindicaciones para el tratamiento, cambios pigmentarios, tratamientos cosméticos previos y cirugía manual.
2. Realizar un examen físico completo. Tanto el terapeuta como el paciente sostienen un espejo para examinar la zona a tratar al mismo tiempo.
3. Pida al paciente que firme el formulario de consentimiento informado y tome los datos de la imagen utilizando una cámara digital y un sistema de imágenes de análisis de la piel.
   NOTA: Las fotos se tomaron en ángulos de 0°, 45° y 90° antes y después del tratamiento, y se deben seleccionar luces y posiciones consistentes al tomar fotografías.

2. Preparación para el tratamiento con láser

1. Pídale al paciente que se ponga cubrezapatos al entrar a la sala de tratamiento. Haga que el paciente se acueste en decúbito supino para exponer el área de tratamiento. Quítese las joyas y los lentes de contacto.
2. Usa un desmaquillante y limpia el área con un producto de limpieza suave.
3. Afeitar el vello en el área tratada para evitar que el cabello se queme y compita con la melanina por la absorción de energía del láser.
4. Encienda las luces de la sala de tratamiento láser y la desinfección previa de la pieza de mano láser con alcohol al 75%.
5. Adopte una posición cómoda, generalmente sentado, lávese las manos y use un sombrero, mascarilla y guantes.
   NOTA: Los pacientes usan gafas para usar el ojo opuesto. El terapeuta usó gafas de seguridad láser para la longitud de onda utilizada.

3. Tratamiento

1. Elija la pieza de mano Resolve 1064 (Figura 1A) para el tratamiento del paciente.
   NOTA: El sistema suministra un conjunto de 10 × 10 de microhaces de 150 μm de diámetro dispuestos en un área de tratamiento cuadrada de 6 mm × 6 mm.
2. Ajuste el nivel de energía entre 2,1-2,9 mJ/microhaz, duración del pulso de 450 ps, frecuencia de 5 Hz (Figura 1B).
   NOTA: Los pacientes con Fitzpatrick III o IV suelen necesitar una energía de tratamiento de 2,1-2,3 mJ.
3. Coloque el extremo de la pieza de mano de tratamiento contra la piel, asegurándose de que la pieza de mano esté perpendicular a la piel.
   NOTA: En el área periocular, la orientación de la pieza de mano láser debe estar lejos del globo ocular para reducir el riesgo de lesiones oculares.
4. Asegúrese de que los pulsos se superpongan en un 20% y cubra toda el área de tratamiento con pulsos láser. Realiza el tratamiento desde el lateral hasta la mitad del rostro.
5. Busque el punto final ideal del tratamiento, que es el oscurecimiento leve de la lesión con exudación y sangrado leves.
   NOTA: Se utilizó un láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm con una fluencia media de 2,1-2,9 J/^cm2 a intervalos de 1 mes. Tratamiento una vez al mes para un total de 3 tratamientos.

4. Cuidados postoperatorios

1. Aplique una bolsa de hielo durante 15-20 minutos después del tratamiento y aplique una crema con corticosteroides de acción media dos veces al día durante 3 días.
2. Use productos calmantes e hidratantes durante 2 semanas después de la cirugía y evite los productos agresivos para el cuidado de la piel.
3. Evite la exposición al sol durante 4 semanas después del tratamiento para reducir riesgos como la hiperpigmentación postinflamatoria (HPI). Use un protector solar de amplio espectro con SPF30+ todos los días, y use sombrillas, sombreros, gafas, etc.

Se evaluaron 20 pacientes con edades comprendidas entre los 21 y los 44 años (8 mujeres y 12 hombres, con una edad media de 32,4 ± 6,05 años). Un total de 4 pacientes fueron clasificados como con piel de Fitzpatrick tipo III, y 16 pacientes fueron clasificados como con piel de Fitzpatrick tipo IV. Un total de 7 pacientes tenían antecedentes familiares de POH y 13 pacientes no tenían antecedentes familiares de POH (Tabla 1).

Todos los pacientes recibieron tres sesiones de tratamiento consecutivas con un láser de picosegundos de 1064 nm con una matriz de microlentes a intervalos de 1 mes. La energía se fijó en 2,3 mJ/μhaz para los pacientes con Fitzpatrick III y 2,1 mJ/μhaz para los pacientes con Fitzpatrick IV, con una frecuencia de 5 Hz para todos. Es importante cubrir toda el área de tratamiento con pulsos láser durante cada pasada. Este proceso debe repetirse un total de tres veces para lograr los mejores resultados posibles. (Figura 2, Figura 3 y Figura 4).

El resultado terapéutico fue evaluado por dos dermatólogos capacitados y experimentados de la siguiente manera en la Tabla 2. La satisfacción del paciente se evaluó subjetivamente después del último tratamiento mediante una escala Likert de cinco puntos: 1 = extremadamente insatisfecho, 2 = insatisfecho, 3 = ni satisfecho ni insatisfecho, 4 = satisfecho y 5 = muy satisfecho.

La evaluación fotográfica de los pacientes muestra que 2 pacientes tuvieron una mejoría significativa, 11 pacientes tuvieron una mejoría moderada, 6 pacientes tuvieron una mejoría leve y solo 1 paciente no tuvo cambios. La evaluación subjetiva de los pacientes reveló que nadie estaba extremadamente insatisfecho o insatisfecho, 3 (15%) no estaban ni satisfechos ni insatisfechos, 12 (60%) estaban satisfechos, 5 (25%) estaban muy satisfechos y la escala de satisfacción fue de 4,1 ± 0,64. La observación encontró que el tratamiento mejoró significativamente la POH en comparación con la basal (p < 0,05) (Tabla 3).

El tratamiento para la POH se considera una opción suave y leve. Ninguno de los pacientes experimentó efectos secundarios graves durante el transcurso del estudio. A lo largo del estudio, tratamos a un total de 20 pacientes, y todos ellos alcanzaron con éxito el objetivo de tratamiento. Este criterio de valoración incluyó lesiones leves oscurecidas, así como una ligera exudación y sangrado, las cuales son reacciones esperadas y temporales. En particular, se observó que todos estos cambios se resolvieron espontáneamente en unos pocos días y no dieron lugar a ninguna hiperpigmentación persistente después del tratamiento. Antes de comenzar el procedimiento con láser, informamos a todos los pacientes sobre la posibilidad de experimentar dolor durante el tratamiento. 12 (60%) pacientes sintieron dolor leve, 4 (20%) pacientes sintieron dolor moderado y 4 (20%) no tuvieron dolor. Ninguno de los pacientes optó por retirarse del proceso de tratamiento debido al dolor, que estaba dentro de los límites aceptables.

Figura 1: Láser de picosegundos Nd:YAG de 1064 nm con matriz de microlentes fraccionadas. (A) Pieza de mano Resolve 1064. (B) Interfaz de ajuste de parámetros láser de picosegundos Nd:YAG de 1064 nm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Vistas frontales del Caso 1. (A) Antes del tratamiento y (B) después de tres sesiones de tratamiento. Puntuación de la evaluación fotográfica: 2. Puntuación de la evaluación subjetiva del paciente: 3. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Vistas frontales del Caso 2. (A) Antes del tratamiento y (B) después de tres sesiones de tratamiento. Puntuación de la evaluación fotográfica: 3. Puntuación de la evaluación subjetiva del paciente: 4. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Vistas frontales del caso 3. (A) Antes del tratamiento y (B) después de tres sesiones de tratamiento. Puntuación de la evaluación fotográfica: 3. Puntuación de la evaluación subjetiva del paciente: 5. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Datos clínicos de los pacientes.

Tabla 2: Puntuación de la evaluación fotográfica de los pacientes.

Tabla 3: Resultado del tratamiento de los pacientes mediante evaluaciones fotográficas y subjetivas.

La POH se manifestó como manchas de pigmentación de color marrón o marrón oscuro en el área periocular bilateral. Existen diferentes causas de la hiperpigmentación periorbitaria, como la genética, el sexo, la edad, las condiciones físicas, las diferencias anatómicas, el exceso de vasos sanguíneos, etc. Es una preocupación a cualquier edad porque puede hacer que una persona se vea triste, vieja o cansada y debilitar su sentido de bienestar y autoestima. El enfoque terapéutico debe variar en función de la causa, ya que la POH es causada por una variedad de factores. Para la POH debida a la melanina, actualmente existen diferentes opciones de tratamiento, como la medicación tópica, la eliminación química y el láser. Para la POH causada por la piel delgada del párpado en el músculo orbicular de los ojos, el tratamiento consiste en restaurar el volumen debajo del párpado, como rellenos y trasplante de grasa autóloga ^8,9,10.

Los láseres se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la POH, como el CO₂ fraccionado con conmutación Q, de pulso largo. Un principio importante de la terapia con láser para la POH es su capacidad para dirigirse selectivamente a cromóforos endógenos como la melanina y la hemoglobina. La melanina tiene un amplio espectro de absorción, con la absorción más fuerte en el rango ultravioleta y disminuyendo gradualmente con el aumento de las longitudes de onda. Debido al corto tiempo de relajación térmica de los melanosomas (<1 ms), se requiere una duración de pulso extremadamente corta para limitar los efectos fototérmicos y fotoacústicos de la melanina¹¹. En los últimos años, los láseres Q-switched Nd:YAG de bajo flujo (LFQSNY) se han utilizado ampliamente para tratar el melasma, especialmente en Asia, lo que se conoce comúnmente como "tonificación láser (LT)". Se sabe que LT se administra varias veces a través de grandes tamaños de punto para optimizar la transferencia de energía¹². En el tratamiento de la POH, como se ha demostrado en el tratamiento del melasma, el uso repetido del tratamiento LFQSNY (fluencias más altas que para el melasma) puede reducir la cantidad de melanina y, por lo tanto, aumentar la luminosidad de la piel. El láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm entrega energía en pulsos de nanosegundos y es capaz de dirigirse a la melanina. Utilizando el principio de acción fotoacústica, el láser produce instantáneamente una alta energía y es absorbido por las partículas de pigmento para expandirse y romperse, rompiendo así la melanina. Luego, la melanina subcutánea se descompone en partículas pequeñas y fácilmente metabolizables, similares al polvo¹³. El láser de picosegundos Nd:YAG de 1064 nm con matriz de microlentes fraccionadas emite muchos haces de diámetro pequeño y uniforme y utiliza el principio de fototermólisis fraccionada para crear columnas microscópicas de lesiones térmicas en la dermis, llamadas zonas microtérmicas (MTZ). El láser elimina el pigmento de melanina de la epidermis y la dermis a través de una "lanzadera de melanina" que exuda el pigmento de la piel a través de las MTZ¹⁴.

El láser Nd:YAG de picosegundos de 1064 nm con matriz de microlentes ayuda a promover la producción de nuevo colágeno, fibras elásticas y factores de crecimiento y mejora la textura de la piel. Este tratamiento se emplea frecuentemente para mejorar la apariencia de los poros dilatados, así como para ayudar en la mejora de las cicatrices, que pueden incluir cicatrices post-acné, cicatrices atróficas y cicatrices atróficas postraumáticas y postquirúrgicas 15,16,17. La aplicación de este tratamiento para el manejo de diversas enfermedades pigmentarias está raramente documentada en la literatura disponible. Este estudio está limitado por su enfoque en una sola etnia, la falta de diversidad en los tipos de piel de Fitzpatrick y el pequeño tamaño de la muestra. Es esencial llevar a cabo futuros estudios que sean de naturaleza prospectiva y abarquen una población a gran escala que comprenda varias etnias, así como diferentes tipos de piel de Fitzpatrick. Además, es importante reconocer que los eventos adversos o los efectos secundarios que pueden surgir después del tratamiento con láser pueden variar significativamente entre los diferentes individuos, lo que destaca la necesidad de una comprensión más amplia de estas diferencias.

La importancia del método con respecto a los métodos existentes es la siguiente. En primer lugar, el ancho de pulso extremadamente corto del picosegundo lo hace más adecuado para chorrear partículas de pigmento con diámetros más pequeños, mientras que las partículas de pigmento en POH son más pequeñas que las de enfermedades como las pecas. En segundo lugar, la banda de 1064 nm tiene un efecto fototérmico selectivo en los vasos sanguíneos, y la formación de POH incluye una vasculatura prominente, que es más adecuada y efectiva para los pacientes con POH. Finalmente, la piel alrededor del ojo es muy delgada y sensible. Si se usa Q-switched ordinario o picosegundos, entonces es fácil causar un hundimiento de color secundario o pérdida de color, lo que empeora la situación local. El modo fraccional tiene menor energía que un solo haz, pero al mismo tiempo conserva el efecto fototérmico selectivo, que puede ser relativamente bueno para mejorar POH.

Algunos problemas que deben tenerse en cuenta a lo largo del tratamiento con láser se enumeran a continuación. Lleve un historial médico detallado para determinar si hay actividades que interfieren con el tratamiento, como la exposición prolongada a la luz del día, el surf al aire libre, la natación, etc. Las contraindicaciones del tratamiento incluyen infección activa en el área tratada, enfermedades de la piel en el área de tratamiento como vitíligo, psoriasis, dermatitis atópica, el uso de productos de bronceado 2 semanas antes del tratamiento, el uso de medicamentos fotosensibles, enfermedades fotosensibles, embarazo o lactancia, las expectativas poco realistas de los pacientes.

Determinar si las lesiones cutáneas a tratar se complican por telangiectasias, relajación de la piel, arrugas y otras enfermedades cutáneas. Si los vasos sanguíneos son abundantes, se puede tratar primero la dilatación vascular. Si la dilatación de los vasos sanguíneos no es visible a simple vista, el láser de 1064 nm también puede mejorarla parcialmente. La combinación de relajación de la piel y arrugas a menudo indica que el fotodaño cutáneo del paciente es excesivo. La disposición de las fibras elásticas y las fibras de colágeno en la piel es desordenada, y la sombra alrededor de los ojos puede profundizarse debido a los cambios de contorno estereoscópico locales en tales pacientes. El tratamiento con láser no es efectivo y se requiere tratamiento quirúrgico.

Los pacientes que buscan tratamientos cosméticos tienen expectativas más altas y una menor tolerancia a los efectos secundarios. Antes del tratamiento: una discusión detallada de la eficacia y los efectos secundarios, métodos de tratamiento alternativos y sus ventajas y desventajas. Dé al paciente el tiempo suficiente para hacer preguntas y resolver dudas. Informar al paciente de la naturaleza y los detalles del programa de tratamiento.

El tratamiento con láser de la hiperpigmentación periorbitaria no requiere anestesia convencional. La anestesia puede interferir con la respuesta del paciente y afectar la elección de los parámetros del láser. Si el paciente tiene un umbral de dolor bajo, los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden tomar por vía oral 1 h antes del tratamiento.

La densidad de energía se seleccionó en función del tipo de piel de Fitzpatrick del paciente y las características de las lesiones pigmentadas en el área de tratamiento, y la frecuencia se seleccionó en función del tamaño del área de tratamiento. Cuando use la terapia de alta frecuencia, mantenga los pulsos adyacentes entre sí para evitar pasar por alto el área de tratamiento. Se puede utilizar una densidad de energía más alta para los pacientes de tipo de piel clara de Fitzpatrick, y una densidad de energía más baja para los pacientes de tipo de piel oscura de Fitzpatrick. La interacción láser-tejido y el criterio de valoración del tratamiento se observaron de cerca durante el tratamiento. Si no se logra un criterio de valoración adecuado del tratamiento en las lesiones dispersas, el criterio de valoración del tratamiento puede mejorarse con la misma densidad de energía o ligeramente menor.

El edema leve, el eritema y la púrpura son normales y generalmente se resuelven espontáneamente dentro de unas pocas horas a unos pocos días después del tratamiento. Puede producirse una picazón leve en el área tratada, que generalmente se resuelve espontáneamente en 3 días sin tratamiento especial. Las lesiones pigmentadas se oscurecen aproximadamente 1 día después del tratamiento, lo que indica la formación de microcostras, pero no se pueden tocar. La costra se desprenderá aproximadamente 1 semana después del tratamiento, dejando una lesión cutánea poco profunda.

Para los pacientes de piel oscura con tipo de piel Fitzpatrick, el ácido kójico, la arbutina, la niacinamida y otros productos tópicos se pueden aplicar 1 mes antes del tratamiento para reducir la síntesis de pigmentos y los efectos secundarios de la hiperpigmentación postinflamatoria. Es crucial comprender completamente el estado de la piel del paciente y el estado del equipo y seleccionar los parámetros de tratamiento adecuados. Para diferentes indicaciones, el siguiente tratamiento debe realizarse de acuerdo con el ciclo de intervalos prescrito por el médico.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Ninguno.