Approccio innovativo per ridurre al minimo le gravi complicanze nel riempimento dermico cosmetico

Il protocollo propone un approccio innovativo al riempimento dermico cosmetico incentrato su ultrasuoni, glassa, pressatura, gesti ausiliari e ritiro efficace per ridurre il rischio di gravi complicanze come l'occlusione vascolare. Nonostante la sicurezza generale dei filler dermici, gli incidenti possono ancora verificarsi a causa dei rischi intrinseci.

Il riempimento dermico cosmetico rappresenta un progresso significativo nella medicina estetica, fornendo trattamenti non invasivi con risultati immediati e duraturi. Nonostante la natura generalmente sicura dei filler dermici e le complicanze evitabili con una tecnica e una pianificazione adeguate, sono ancora rischiosi, con potenziali complicanze che variano da lievi e transitorie a gravi e durature. Questo studio introduce strategie innovative progettate per ridurre il rischio di gravi complicanze, come l'occlusione vascolare. Questi includono l'uso della guida ecografica, l'applicazione di ghiaccio, gesti ausiliari, ritiro efficace, ecc. Durante la nostra ricerca, non abbiamo osservato complicazioni gravi come embolia, necrosi cutanea o problemi oculari. Tuttavia, sono state notate complicanze minori come eritema, edema e lividi. È importante riconoscere che, sebbene le complicanze più gravi possano essere evitate con una tecnica e una pianificazione meticolose, il rischio intrinseco di esiti imprevisti persiste in qualsiasi procedura medica. I nostri risultati suggeriscono che con queste strategie innovative, la sicurezza del riempimento dermico cosmetico può essere notevolmente migliorata, riducendo così al minimo il rischio di gravi effetti avversi.

Il campo della chirurgia estetica ha assistito a un cambio di paradigma con l'avvento dei filler dermici, uno sviluppo che ha modificato in modo significativo l'approccio al miglioramento estetico¹. Questi trattamenti non invasivi, progettati per combattere i segni dell'invecchiamento e dell'affaticamento, offrono alle persone una valida opzione per il ringiovanimento, eludendo la necessità di interventi chirurgici tradizionali. Il fascino dei filler dermici risiede nella loro capacità di fornire risultati immediati e duraturi con tempi di inattività minimi, un fattore cruciale che ha alimentato la loro popolarità tra i consumatori che cercano di migliorare il proprio aspetto in modo sicuro ed efficace ^1,2. La crescente domanda di questi trattamenti è stata accompagnata da un'aggressiva spinta di marketing da parte delle aziende farmaceutiche, che hanno posizionato i filler dermici come una soluzione interessante per il miglioramento dei tessuti molli².

Nonostante il diffuso plauso e l'accettazione dei filler dermici in medicina estetica, l'aumento del loro utilizzo ha anche evidenziato un problema critico: il potenziale di esiti avversi e complicanze. Ampiamente documentate nella letteratura medica, queste complicanze vanno da problemi minori e temporanei a problemi gravi e di lunga durata ^3,4,5. I fattori che contribuiscono alle complicanze avverse includono gli aspetti procedurali, le tecniche di iniezione applicate e i tipi specifici di filler utilizzati⁶. Tra queste, la tecnica di iniezione si distingue come un determinante cruciale per la sicurezza e l'efficacia, in particolare con i filler temporanei⁷. La prevalenza di esiti indesiderati è stata in particolare collegata alle pratiche di professionisti inesperti o non adeguatamente formati, che possono dare la priorità ai guadagni finanziari rispetto alla sicurezza del paziente, impiegando tecniche di iniezione non ottimali⁷.

Riconoscendo la necessità di affrontare queste preoccupazioni, introduciamo una nuova serie di strategie per ridurre al minimo il rischio di una delle complicanze più gravi associate ai filler dermici: l'occlusione vascolare ^8,9. Questa condizione, caratterizzata dall'ostruzione del flusso sanguigno, può portare a danni tissutali irreversibili se non gestita tempestivamente ed efficacemente⁹. L'obiettivo generale del nostro metodo è migliorare il profilo di sicurezza delle procedure di riempimento dermico cosmetico implementando misure come la guida ecografica, l'applicazione di ghiaccio, le manovre ausiliarie e le tecniche di iniezione meticolose. Queste strategie innovative si basano su una comprensione approfondita dell'anatomia facciale e delle dinamiche dei filler, offrendo un progresso significativo rispetto alle tecniche tradizionali fornendo un ulteriore livello di precisione e sicurezza.

Il razionale alla base dello sviluppo di queste tecniche è radicato nella crescente incidenza di complicanze associate ai filler dermici, che richiedono un approccio proattivo per ridurre al minimo i rischi. Integrando le tecnologie di imaging e perfezionando le tattiche procedurali, il metodo descritto in questo studio mira ad aggirare i limiti delle tecniche di iniezione convenzionali, riducendo così la probabilità di occlusione vascolare. Rispetto ai metodi esistenti, il nostro approccio offre diversi vantaggi. La guida ecografica, ad esempio, consente la visualizzazione di possibili variazioni anatomiche, consentendo ai professionisti di evitare strutture vascolari critiche e garantire un posizionamento ottimale del filler. Inoltre, l'applicazione di ghiaccio e le manovre gestuali possono mitigare ulteriormente il rischio di complicanze riducendo il gonfiore dei tessuti e facilitando una distribuzione più fluida del filler.

Nel più ampio contesto della letteratura sulle procedure cosmetiche, questa tecnica rappresenta un contributo significativo al miglioramento della sicurezza e dell'efficacia dei trattamenti di filler dermico. Affrontando il problema centrale dell'occlusione vascolare, il metodo non solo migliora gli esiti dei pazienti, ma contribuisce anche alla continua evoluzione delle migliori pratiche in medicina estetica. Per i professionisti che cercano di adottare gli ultimi progressi nel riempimento dermico, il nostro studio fornisce preziose informazioni e linee guida pratiche che sottolineano l'importanza della tecnica, della pianificazione e della sicurezza del paziente per ottenere risultati ottimali.

Questo studio è stato condotto in conformità con le linee guida del comitato di etica clinica del primo ospedale affiliato dell'Università di Zhejiang. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti. I siti di riempimento dermico generalmente includono i temporali, la depressione lacrimale, la piega naso-labiale e il mento. Sono stati esclusi i pazienti con controindicazioni, come infezioni cutanee attive, aspettative irrealistiche o una storia di allergie correlate, malattie autoimmuni, disturbi emorragici e cicatrici cheloidi.

1. Passaggi preoperatori

1. Scattare fotografie delle aree di iniezione previste da più angolazioni.
2. Eseguire un esame ecografico (B-mode) dei siti di iniezione previsti (Figura 1) per delineare il decorso dei principali vasi per potenziali variazioni anatomiche e per identificare eventuali filler rimanenti in individui che hanno precedentemente ricevuto trattamenti di filler¹⁰.

2. Preparazione pre-iniezione

1. Applicare impacchi di ghiaccio sulle aree di iniezione previste per 3-5 minuti (purché sia sopportabile) prima della procedura per promuovere la vasocostrizione e ridurre il dolore.

3. Posizionamento del paziente

1. Far sedere il paziente in posizione semi-eretta.
2. Disinfettare tre volte i siti di iniezione previsti con iodio (Figura 2).

4. Gesto ausiliario

1. Utilizzare la mano di non iniezione per applicare pressione sul recipiente principale contrassegnato durante l'esecuzione del movimento di iniezione (Figura 3)

5. Tecniche di iniezione

1. Penetrare nella pelle con un ago/cannula vuoto.
   1. Utilizzare aghi da 30-32 G per iniezioni più fini e posizionamenti più superficiali, come le labbra, le linee sottili e la depressione lacrimale.
   2. Utilizzare cannule da 25-27 G per la loro distribuzione flessibile e uniforme in aree come le guance, la mascella o le pieghe naso-labiali) o una precaricata con soluzione salina o lidocaina (0,5%).
2. Penetrare l'ago/cannula consigliato e prelevare per 5 s (Figura 4).
   NOTA: Gli angoli di penetrazione durante le iniezioni dipendono infatti da una varietà di fattori, come i siti di iniezione specifici, i tipi di filler utilizzati e la scelta tra aghi o cannule. Inoltre, gli effetti desiderati che il professionista mira a ottenere giocano un ruolo significativo nel determinare questi angoli.
   1. Procedere con l'iniezione solo se non viene aspirato sangue. In caso di resistenza significativa o di aspirazione del sangue, riposizionarsi e tentare le stesse tecniche di iniezione.
   2. Iniettare lentamente i filler mentre si estrae l'ago/cannula. Determinare la tecnica di iniezione - filettatura lineare, ventaglio, puntura seriale o iniezioni in bolo - in base ai siti di iniezione specifici e al tipo di filler utilizzato^11,12.

6. Post-iniezione immediata

1. Eseguire un leggero massaggio e una pressione sul sito di iniezione per garantire la distribuzione uniforme del filler dermico o per farlo scorrere nella posizione desiderata (Figura 5).
   NOTA: Il tempo per il massaggio o la pressione è flessibile purché il filler sia distribuito uniformemente o posizionato con precisione nell'area desiderata.

7. Equilibrio simmetrico

1. Nei casi in cui le iniezioni vengono somministrate bilateralmente, allocare circa 1/5 del volume totale di iniezione per tenere conto e correggere eventuali asimmetrie, garantendo un equilibrio simmetrico nel risultato finale. Questo volume riservato funge da cuscinetto, consentendo di effettuare regolazioni per ottenere armonia e proporzione tra i due lati, migliorando il risultato estetico complessivo.

8. Assistenza post-operatoria

1. Scatta di nuovo fotografie da più angolazioni.
2. Applicare un unguento antibiotico sul sito di penetrazione.
3. Applicare gli impacchi di ghiaccio su una garza sterile e comprimere l'area iniettata per 15 minuti.
4. Istruire il paziente a non bagnare l'area trattata per 4-6 ore e astenersi dallo sfregamento vigoroso o dal massaggiare il sito di iniezione per i primi 3 giorni.
5. Consigliare il follow-up in 1, 3 e 6 mesi.

Nello studio sono stati selezionati 50 pazienti in cerca di miglioramento estetico. Le aree trattate includevano depressione temporale (5, aghi 30 G), depressioni lacrimali (19, aghi 32 G/ cannule 30 G), pieghe naso-labiali (22, aghi 30 G/ cannule 27-30 G), depressioni delle guance (2, cannule 27-30 G) e mento (2, aghi 30 G) (Tabella 1). Sono state scelte una varietà di dimensioni di aghi e cannule in base all'area di trattamento e al tipo di filler dermico utilizzato. Il riempimento profondo (come supporto) viene solitamente iniettato con aghi da 30 G, mentre il riempimento superficiale (per l'integrazione di volume) viene tipicamente iniettato con cannule da 27-30 G o aghi da 32 G. I filler selezionati sono stati selezionati in base alla loro viscosità e al risultato desiderato, che vanno dai filler per le rughe sottili alle opzioni più robuste per una volumizzazione più profonda. I professionisti hanno optato per aghi da 30-32 G per lavori di precisione in aree delicate come le depressioni lacrimali e cannule da 27-30 G per trattamenti più ampi e volumizzanti nella depressione temporale, nel mento o nelle pieghe naso-labiali. Le procedure sono state eseguite seguendo le tecniche proposte e i pazienti sono stati monitorati per le reazioni immediate.

Durante e dopo le procedure, i pazienti sono stati osservati in modo indipendente da due medici residenti irrilevanti per eventuali complicanze immediate come eritema, edema o embolia. Il follow-up è stato condotto almeno 2 settimane dopo la procedura per valutare le complicanze a lungo termine, tra cui infezioni, reazioni allergiche croniche, ecc.

L'assenza di gravi complicanze tra i pazienti supporta l'ipotesi che, con tecniche di pianificazione adeguate, i filler dermici possano essere una procedura cosmetica sicura (Figura 6). La natura transitoria e controllabile delle complicanze minori riscontrate rafforza ulteriormente il profilo di sicurezza dell'approccio proposto (Figura 7, Tabella 2). I risultati di questo studio sono in linea con la nostra ipotesi iniziale, suggerendo l'importanza di una pianificazione dettagliata e delle tecniche di iniezione nelle procedure di riempimento dermico facciale. Questo approccio basato sull'evidenza ai filler dermici non solo migliora la sicurezza e la soddisfazione dei pazienti, ma contribuisce anche a una più ampia comprensione delle migliori pratiche nel riempimento dermico cosmetico.

Figura 1: Assistenza ecografica B. La figura mostra l'immagine dell'arteria temporale superficiale sotto l'ecografia B per una potenziale variazione anatomica, garantendo un posizionamento sicuro e preciso dell'iniezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Posizione e disinfezione. In questa figura, la posizione semi-eretta è dimostrata insieme al processo di disinfezione, che è fondamentale per mantenere un ambiente sterile prima dell'iniezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Gesto ausiliario. Viene illustrata la tecnica di applicare una pressione ausiliaria con l'indice sinistro sui forami suborbitali, che aiuta a sgonfiare i vasi correlati durante il riempimento lacrimale con acido ialuronico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Ritiro effettivo. La figura mostra la penetrazione e l'efficace tecnica di estrazione utilizzando una cannula precaricata con lidocaina (0,5%) sulla punta, garantendo una somministrazione relativamente sicura dei filler. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Applicazione di massaggio e pressione. La figura illustra il delicato massaggio e la pressione applicata dopo l'iniezione per distribuire uniformemente il filler e ridurre le complicanze transitorie, dimostrando l'importanza della cura post-iniezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Risultato istantaneo fine. Vengono visualizzate le immagini della parte anteriore (sinistra) e laterale (destra), prima (in alto) e immediatamente dopo (in basso) la procedura di iniezione, mostrando un risultato buono e soddisfacente senza complicazioni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Complicanza lieve e transitoria. La figura raffigura la presenza di un leggero eritema (arrossamento) nei siti di iniezione subito dopo la procedura, che è una complicanza lieve e transitoria dopo l'iniezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Siti di iniezione e dimensioni dell'ago/cannula utilizzati nei pazienti. I siti di iniezione/trattamento includevano depressione temporale (5, aghi 30 G), depressioni lacrimali (19, aghi 32 G/ cannule 30 G), pieghe naso-labiali (22, aghi 30 G/ cannule 27-30 G), depressioni delle guance (2, cannule 27-30 G) e mento (2, aghi 30 G).

Tabella 2: Complicanze riscontrate nei 50 pazienti sottoposti a riempimento dermico cosmetico.

Il riempimento dermico cosmetico si distingue come un campo in continua evoluzione e popolare nella medicina estetica, guidato da fattori come la sua natura non invasiva, i risultati immediati, i tempi di inattività minimi e le funzioni versatili nella riduzione delle rughe e nel ripristino del volume ^1,2. Il fascino risiede anche nel raggiungimento di risultati dall'aspetto naturale e duraturi^{nel tempo 1}. L'aumento di popolarità in corso e previsto può essere attribuito alle innovazioni nelle formulazioni dei filler e nelle tecniche di iniezione, che promettono risultati migliorati ed effetti estesi. Inoltre, il crescente interesse per i miglioramenti estetici tra gli individui contribuisce all'espansione di questo campo².

È fondamentale riconoscere che, sebbene i filler dermici siano generalmente considerati sicuri, le potenziali complicanze non sono rare, da lievi e temporanee a gravi e durature^{3, 4,13}. Complicanze lievi e transitorie, come eritema, edema, ecchimosi, dolore o disagio, sono frequentemente osservate, ma in genere si risolvono entro pochi giorni ^3,4,13. Semplici misure come la formazione di ghiaccio locale o la compressione possono alleviare questi problemi. Complicanze relativamente rare includono ematoma, infezioni e reazioni allergiche, che richiedono un adeguato intervento medico in caso di peggioramento⁴. In casi molto rari, possono verificarsi gravi complicazioni come l'occlusione vascolare o l'embolia se il filler entra inavvertitamente nei vasi sanguigni, portando al blocco dei vasi e gravi sequele ^14,15. Ciò può causare complicazioni come necrosi cutanea, cicatrici, anomalie visive, cecità e persino ictus 14,15,16,17. La prognosi dell'embolia causata dall'iniezione di filler è solitamente sfavorevole, con conseguenze funzionali ed estetiche durature o permanenti. La gravità di questi eventi avversi, in particolare l'embolia, solleva preoccupazioni con la crescente popolarità delle iniezioni di filler facciali.

In questo studio, 50 pazienti sono stati sottoposti a riempimento dermico cosmetico facciale con il processo di iniezione raccomandato. Le poche complicanze riscontrate sono state tutte lievi e transitorie, tipiche di tali procedure. Questi problemi transitori sono sorti principalmente dalle lesioni minime dovute alla penetrazione di ago/cannula e alla dissezione sottocutanea. Un sollievo rapido ed efficace è stato ottenuto attraverso l'applicazione di ghiaccio locale. I passaggi critici delineati includono una formazione completa in anatomia facciale per i professionisti, l'imaging preoperatorio per identificare le strutture vascolari e l'applicazione di tecniche di iniezione adeguate per ridurre al minimo le complicanze. In particolare, questo protocollo incorpora la formazione di ghiaccio pre-iniezione per restringere i vasi, riducendo la probabilità di posizionamento del filler intravascolare e suggerisce l'impiego di gesti ausiliari per le aree dei vasi ad alto rischio per mitigare ulteriormente i rischi. Le fasi di risoluzione dei problemi, come il riposizionamento in caso di resistenza significativa o l'aspirazione del sangue, sottolineano l'adattabilità del protocollo alle sfide intraprocedurali, dimostrando un approccio proattivo alla prevenzione delle complicanze. Anche l'uso di strumenti come aghi vuoti o precaricati per garantire un prelievo efficace e il massaggio post-procedura per garantire una distribuzione uniforme del filler sono modifiche significative volte a migliorare la sicurezza e i risultati.

Nonostante i risultati incoraggianti, è fondamentale riconoscere che la dimensione del campione dello studio era limitata e confinata a un singolo centro, il che può influire sulla generalizzabilità dei risultati. Inoltre, l'efficacia e la sicurezza del riempimento dermico cosmetico dipendono fortemente dall'abilità e dall'esperienza del professionista, in particolare nella navigazione nella complessa anatomia facciale e nella gestione di complicanze impreviste. I risultati dello studio, sebbene indicativi di un ridotto tasso di complicanze con l'adesione al protocollo delineato, potrebbero non essere universalmente replicabili, soprattutto tra i professionisti meno esperti. Inoltre, la variabilità nell'anatomia del paziente e nella risposta ai filler suggerisce che anche con l'applicazione più diligente di queste tecniche, il rischio di eventi avversi, sebbene ridotto al minimo, non può essere eliminato.

Vari fattori, tra cui la procedura stessa, le tecniche impiegate durante l'iniezione e il filler specifico utilizzato, contribuiscono al rischio di eventi avversi ^6,7. Le tecniche di iniezione, in particolare, svolgono un ruolo fondamentale, con professionisti inesperti o non qualificati che utilizzano metodi non ottimali per il guadagno finanziario che sono un fattore significativo negli esiti sfortunati. Le complicanze gravi, in particolare l'embolia, associate al riempimento dermico cosmetico possono essere significativamente ridotte al minimo concentrandosi sui dettagli e impiegando tecniche specifiche durante il processo di iniezione⁷. Questo studio riassume e standardizza le misure di iniezione preventiva per massimizzare la riduzione del rischio di complicanze, concentrandosi su cinque aspetti chiave. In primo luogo, i professionisti devono sottoporsi a una formazione completa in anatomia facciale per sviluppare una comprensione approfondita dei vasi pertinenti nei siti di iniezione. L'utilizzo dell'ecografia preoperatoria (B-mode), come raccomandato, può essere un potente strumento per l'imaging dei vasi e l'identificazione di potenziali variazioni anatomiche.

Sebbene le conoscenze anatomiche aiutino nella prevenzione delle complicanze, una pianificazione meticolosa e tecniche di iniezione adeguate sono fondamentali. La glassa pre-iniezione aiuta a restringere i vasi nei siti di iniezione, riducendo la probabilità di iniezione di filler in questi vasi. Nelle situazioni in cui l'incontro con vasi rischiosi è inevitabile, i gesti ausiliari e l'efficace ritiro dell'iniezione diventano cruciali per evitare che i filler entrino in questi vasi. L'applicazione di una pressione temporanea sulla rotta di partenza dell'imbarcazione ne restringe il calibro, diminuendo il rischio di penetrazione. Un'estrazione efficace e valida è essenziale per evitare l'iniezione diretta nei lumi dei vasi, prevenendo gravi embolie. Alcuni filler dermici possono bloccare aghi o cannule dopo una singola iniezione. L'uso di aghi/cannule vuoti o precaricati con soluzione fisiologica o lidocaina migliora significativamente la validità dell'iniezione. Una resistenza significativa durante l'iniezione può indicare un'iniezione arteriosa, che richiede un riposizionamento. Il massaggio post-procedura aiuta a distribuire uniformemente il filler, riducendo il rischio di irregolarità o irregolarità. Riservare un piccolo volume per le fasi finali aiuta a prevenire l'asimmetria nelle iniezioni bilaterali.

Inoltre, i professionisti devono possedere una chiara comprensione degli attributi e delle caratteristiche dei filler dermici disponibili per scegliere quello giusto. Diversi riempitivi mostrano viscositàelasticità e coesività variabili, influenzando i rischi associati. Alcuni filler sono più adatti per aree specifiche del viso, mentre altri presentano un rischio maggiore di complicanze⁵. Il medico deve considerare attentamente le esigenze del paziente e le caratteristiche del filler quando seleziona il prodotto più adatto.

Inoltre, i medici dovrebbero prestare attenzione all'anamnesi del paziente¹⁸. Le alterazioni dell'anatomia vascolare dovute a precedenti iniezioni o interventi chirurgici possono aumentare il rischio di incidenti vascolari. I pazienti con malattie autoimmuni, allergie multiple, disturbi emorragici o infezioni/infiammazioni nei siti di iniezione devono evitare il riempimento dermico a causa delle complicanze associate.

Il riconoscimento precoce e la gestione efficace delle complicanze sono fondamentali per ridurre al minimo gli effetti avversi e migliorare gli esiti dei pazienti. Si consiglia ai pazienti di rimanere sotto osservazione per 30 minuti dopo l'iniezione. I professionisti devono essere addestrati a riconoscere i primi segni di complicanze, come disturbi dell'afflusso di sangue o embolia, e avere un piano ponderato in atto per affrontare prontamente questi problemi ^6,13,19.

Rispetto ai metodi esistenti 11,12,20, il protocollo di questo studio offre un approccio strutturato e dettagliato per ridurre il rischio di complicanze associate al riempimento dermico cosmetico. Concentrandosi sulle conoscenze anatomiche, sulla pianificazione pre-procedurale e sulle tecniche di iniezione specifiche, si ottiene un quadro completo che migliora la sicurezza e l'efficacia dei filler dermici. L'importanza di questo protocollo risiede nel suo potenziale di fungere da punto di riferimento per le migliori pratiche nel campo in rapida evoluzione della medicina estetica, promuovendo sia la sicurezza che la soddisfazione del paziente.

Guardando al futuro, il continuo progresso dei materiali e della tecnologia dei riempitivi offre l'opportunità di perfezionare ulteriormente le tecniche di iniezione. Le applicazioni future potrebbero includere l'integrazione di tecnologie di imaging avanzate per la visualizzazione in tempo reale del posizionamento del filler, lo sviluppo di nuovi materiali di riempimento con profili di complicanze ridotti e piani di trattamento personalizzati basati su valutazioni anatomiche dettagliate del paziente. Inoltre, man mano che il campo progredisce, il protocollo può adattarsi per incorporare prove e tecniche emergenti, garantendo che la pratica si evolva di pari passo con l'innovazione.

In conclusione, questo studio fornisce preziose informazioni sulla pratica del riempimento dermico cosmetico, evidenziando la criticità di tecniche precise e il potenziale per futuri progressi. Pur riconoscendo i suoi limiti, il protocollo qui presentato segna un passo avanti nella ricerca per ottimizzare la sicurezza e i risultati in medicina estetica.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Vorremmo ringraziare il Dr. Tingbo Liang (Chirurgia Epatobiliare e Pancreatica, The First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University) per aver aiutato a realizzare questo manoscritto.