Evaluación ecográfica del grosor íntima-media de la arteria aórtica y carótida en niños y adolescentes

En el presente artículo se describen las consideraciones metodológicas para la evaluación no invasiva del grosor íntima-media de la aorta abdominal y la íntima media carotídea mediante ecografía en modo B. Esta técnica se usa comúnmente en los orígenes del desarrollo de la investigación de la salud y la enfermedad como un sustituto de los cambios arteriales tempranos.

El grosor íntima media (IMT) carotídeo, medido mediante ecografía de alta resolución en modo B, es un marcador sustituto ampliamente utilizado de la aterosclerosis subclínica, el proceso fisiopatológico que subyace a la mayoría de los eventos clínicos de enfermedades cardiovasculares. La aterosclerosis es una enfermedad gradual que se origina temprano en la vida, por lo tanto, ha habido un mayor interés en medir el GIM carotídeo en la infancia y la adolescencia para evaluar el cambio estructural en la vasculatura arterial en respuesta a exposiciones adversas. Sin embargo, el momento de la aterosclerosis varía a lo largo del árbol vascular. Las lesiones ateroscleróticas primordiales están presentes en la aorta abdominal desde la infancia, en comparación con la mitad de la adolescencia para la carótida común. La medición del IMT en cualquiera de los dos sitios es susceptible a varios desafíos técnicos que deben tenerse en cuenta, especialmente en los niños más pequeños. En este artículo, proporcionamos un método detallado por pasos para la evaluación de alta calidad del GIM de la aorta abdominal y la arteria carótida común en los jóvenes. También proporcionamos información sobre la idoneidad de cualquiera de los sitios al explorar las asociaciones entre las exposiciones tempranas y las enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida.

La hipótesis de los Orígenes del Desarrollo de la Salud y la Enfermedad (DoHAD, por sus siglas en inglés) propone un vínculo entre las exposiciones ambientales durante los períodos críticos del desarrollo, desde la concepción hasta los 2 años de edad, y la susceptibilidad a las enfermedades cardiometabólicas en etapas posteriores de la vida¹. Varios estudios observacionales han demostrado que las exposiciones en el período perinatal, como el bajo peso al nacer y el parto prematuro, se asocian con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) a largo plazo². La aterosclerosis, el engrosamiento gradual de las dos capas más internas de la pared arterial, es un precursor de la mayoría de los eventos clínicos de ECV³. Este engrosamiento puede medirse de forma no invasiva en la fase subclínica mediante ultrasonidos de modo de brillo (modo B) de alta resolución, una técnica denominada espesor íntima-media (IMT).

En la década de 1980, la ecografía carótida medida por IMT fue validada frente a la histología directa y, desde entonces, se ha convertido en un método no invasivo distintivo para identificar cambios arteriales tempranos⁴. La evaluación de la GIM carotídea es popular dentro de la investigación de DoHAD, ya que nos permite explorar la asociación entre las exposiciones ambientales y las adaptaciones en la vasculatura en las primeras etapas de la vida y el posible seguimiento de estas adaptaciones a lo largo del tiempo. El GIM carotídeo está aumentado en niños con exposición a factores de riesgo en los primeros años de vida, como la restricción del crecimiento fetal⁵ y el aumento excesivo de peso en los dos primeros años de vida⁶, además de los factores de riesgo tradicionales de ECV, como la obesidad⁷, la exposición al tabaquismo y la dislipidemia⁸. Mientras que el GIM de la bifurcación carotídea, la carótida interna y la carótida común se han estudiado con factores de riesgo y todos son predictivos de eventos cardiovasculares posteriores ^9,10, el IMT de la pared lejana de la arteria carótida común (cIMT) es el único sitio que ha sido validado contra la histología directa³ y el foco del presente manuscrito.

Es importante destacar que los estudios que exploran la progresión natural de la aterosclerosis indican que la aorta abdominal es la primera de las grandes arterias elásticas en presentar lesiones ateroscleróticas primordiales conocidas como estrías grasas, particularmente en la pared distal del vaso^11,12. Comparativamente, la carótida común se presenta con vetas grasas a mediados de la adolescencia. Por lo tanto, la medición del GIM de la aorta abdominal (aIMT) puede facilitar la detección temprana de cambios en la estructura vascular. En el Muscatine Offspring Study de 635 personas de 11 a 34 años de edad en los Estados Unidos, se encontró que el aIMT tenía asociaciones más fuertes con los factores de riesgo convencionales de ECV en adolescentes (11-17 años), mientras que el cIMT tenía asociaciones más fuertes en sujetos mayores (18-34)¹³. En los niños de alto riesgo en comparación con los controles, los GITs de ambos vasos aumentaron, pero el efecto fue mayor en la aorta en comparación con la carótida, explicando el diámetro luminal¹⁴. Estos resultados y los estudios de historia natural sugieren colectivamente priorizar la medición del aIMT en poblaciones más jóvenes en comparación con el cIMT. A pesar de que esto no está exento de limitaciones, la medición del IMTa tiende a ser más variable¹⁵, la metodología hasta hace poco carecía de estandarización³ y existen preocupaciones sobre su utilidad en individuos con mayor adiposidad central.

Al centrarse específicamente en las exposiciones en los primeros 1.000 días de vida, dos revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes proporcionan información significativa sobre la sensibilidad de cada técnica. En estudios con sujetos aparentemente sanos de 0 a 18 años, Epure et ^al.9 evaluaron las asociaciones entre las condiciones clínicas en los primeros 1.000 días de vida y el cIMT. Encontraron que nacer pequeño para la edad gestacional (PEG), con o sin restricción del crecimiento fetal, se asoció significativamente con un aumento del cIMT en niños y adolescentes (16 estudios, 2.570 participantes, diferencia de medias estandarizada agrupada 0,40 [IC 95%: 0,15-0,64], p = 0,001, I² = 83%) en comparación con los nacidos apropiados para la edad gestacional. En un metanálisis casi idéntico con el aIMT como medida de resultado, Varley et ^al.10 informaron de un aumento significativo del aIMT para los nacidos con SGA en comparación con los controles y la magnitud del efecto fue mayor que la del cIMT (14 estudios, 592 participantes, diferencia de medias estandarizada agrupada 1,52 [IC del 95%: 0,98-2,06], p < 0,001, I² = 97%). Además, encontraron asociaciones con otros factores de riesgo que Epure et ^al.9 no encontraron, como la exposición a la preeclampsia y el nacimiento de un tamaño grande para la edad gestacional, quizás debido a la mayor sensibilidad del IMTaIMT que del cIMT.

Es importante destacar que ambas revisiones identificaron una falta de estandarización en la metodología y una ausencia de asesoramiento personalizado para medir a los niños y adolescentes como una limitación para las comparaciones en profundidad entre estudios y resultados no concluyentes para otras exposiciones. En consecuencia, el presente manuscrito tiene como objetivo proporcionar un protocolo detallado para cada medición en las crías. La justificación y el fundamento de estos protocolos se han presentado con mayor detalle^{anteriormente 3}. Discutimos los desafíos metodológicos comunes y brindamos recomendaciones prácticas para superarlos.

El siguiente protocolo supone una comprensión básica de una máquina de ultrasonido y sus componentes y las manipulaciones que se pueden realizar con un transductor de ultrasonido 16,17,18. También se recomienda encarecidamente que el examinador, el participante y la máquina estén colocados adecuadamente para aumentar la eficiencia de las pruebas y minimizar la tensión, de acuerdo con las mejores prácticas modernas en ecografía. A continuación se ofrecen sugerencias. Todas las evaluaciones deben realizarse en una sala tranquila con temperatura controlada e iluminación tenue para la comodidad del participante y la determinación de las imágenes. Pida a los participantes que ayunen durante al menos ocho horas antes de la prueba para reducir los gases en el intestino¹⁵, se permiten líquidos claros, aunque a edades más tempranas esto puede no ser posible. Sin embargo, evite evaluar inmediatamente después de una comida. La realización de mediciones por la mañana dentro de las primeras dos horas del despertar ha sido reportada previamente como el mejor marco de tiempo para la visualización de la aorta abdominal ^3,15, esto también puede reducir cualquier inconveniente asociado con el ayuno. Este protocolo se ha adaptado de las directrices descritas por el Grupo de Trabajo¹⁹ de la Sociedad Americana de Ecocardiografía sobre el Grosor Íntima-Media de la Carótida y el Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus¹⁸ y la Asociación Europea de Cardiología Pediátrica AECP²⁰ para la medición del IMTc, así como las recomendaciones publicadas recientemente para la medición del IMTa7³. Recomendamos encarecidamente revisar también un protocolo reciente de ecografía en el punto de atención para ayudar a comprender la anatomía de la aorta abdominal y las estructuras circundantes²¹.

Toda la investigación se realizó de acuerdo con el Comité de Ética de Investigación Humana del Distrito de Salud Local de Sydney (Protocolos Nos. X16-0065 y X15-0041). Todas las imágenes de ultrasonido están libres de información de identificación. Las imágenes utilizadas para ilustrar la colocación del transductor se realizaron en personas con su consentimiento o con el consentimiento de sus padres o tutores para aquellos que no pudieron dar su consentimiento.

1. Grosor íntima-media carotídea común

1. Pida al participante que se acueste en la cama sin almohada. Esto ayudará a mantener el cuello lo más recto posible.
2. Pida al examinador que se coloque a la cabeza del participante y que la cama se eleve para permitir que los codos del examinador descansen sobre la cama para estabilizar el brazo de exploración.
3. Coloque la máquina frente al examinador, frente al lado de exploración, para manipular la máquina con la mano del examinador que no está explorando sin sobreextensión. Deje suficiente espacio para que el ultrasonido se pueda mover al lado opuesto cuando examine el otro lado del cuello.
4. Adquirir un electrocardiograma (ECG) simultáneamente. Un ECG de 3 derivaciones es suficiente; Aplique los cables apropiados según las instrucciones del fabricante y la edad del participante. Coloque gel en el transductor. En neonatos y lactantes, se recomienda el uso de paquetes de gel estéril de un solo uso para fines de control de infecciones. Calentar el gel de antemano también puede ayudar a prevenir molestias.
5. Utilizando un transductor lineal con una frecuencia mínima de 7 MHz, ajuste el dispositivo a una profundidad de 3-4 cm, una velocidad de fotogramas de 25 Hz y un rango dinámico de 55-65 dB. Se recomienda la captura retrospectiva, ya que los niños pueden moverse bruscamente.
   NOTA: Para ayudar a estandarizar la medición entre los participantes y los examinadores y para aumentar la eficiencia de las pruebas, se recomienda el uso de un ajuste preestablecido. La mayoría de las máquinas de ultrasonido tienen esta funcionalidad. Los ajustes anteriores son recomendados y pueden variar según la máquina que se utilice; A continuación se analizan los efectos de los ajustes de ultrasonido.
6. Para aumentar la reproducibilidad, adquiera un mínimo de tres ángulos de insonación por lado. Utiliza un instrumento como el arco carotídeo de Meijer para estandarizar los ángulos. Los ángulos recogidos aquí son a la izquierda 210°, 240° y 270° y a la derecha 150°, 120° y 90°, que corresponden a las vistas anterior, lateral y posterior de cada vaso¹⁹.
   NOTA: Se recomienda recolectar múltiples ángulos ya que el engrosamiento suele ser excéntrico; sin embargo, aumentará la carga de examen y análisis.
7. Pida al participante que extienda el cuello e incline la cabeza hacia la izquierda en un ángulo de aproximadamente 45°; Se puede colocar una toalla o almohada enrollada debajo de la cabeza del participante para mayor comodidad y para ayudar a mantener la rotación lateral¹⁹.
8. Coloque el transductor en el plano de barrido transversal en la base del cuello con el indicador a las 9 en punto y escanee hacia arriba, hacia la cabeza. Asegúrese de que la posición del indicador coincida con la que está en la pantalla. Identifique la arteria carótida común, un círculo anecoico pulsátil en el centro de la pantalla. La vena yugular también se puede ver directamente encima de la carótida común; tiene una pared más delgada y es plegable con una presión moderada, mientras que la carótida mantiene su forma circular (Figura 1).
9. Mientras se desplaza por el cuello, observe que la arteria carótida común se agranda y luego se bifurca en las arterias carótidas internas y externas. Coloque el transductor en el punto de ampliación, también conocido como bombilla, y gírelo en el sentido de las agujas del reloj hacia la vista longitudinal. Asegúrese de que la posición del indicador esté ahora orientada hacia la cabeza.
10. Ajuste la configuración de ganancia para obtener un brillo simétrico para la pared cercana y lejana (pared más cercana y pared más alejada del haz de ultrasonido, respectivamente; ver Figura 2 y Figura 3) y un artefacto intraluminal mínimo.
    NOTA: Los artefactos de imagen de ajustes de ganancia inadecuados, como bordes descoloridos, pueden afectar a la interpretación de la IMT. El IMT tiene un patrón distintivo de doble línea: la íntima y la adventicia son hiperecogénicas (brillantes), mientras que los medios son hipoecoicos (más oscuros).
11. Obtener un asa digital con un mínimo de tres ciclos cardíacos de la arteria carótida común 10 mm proximal al bulbo (Figura 2). Para obtener imágenes óptimas, asegúrese de que el recipiente esté perpendicular al haz de la sonda. Esto se puede lograr inclinando sutilmente el transductor sobre su eje corto y la presión diferencial a lo largo del eje largo del transductor, también conocido como balanceo o movimiento talón-punta^16,17.
12. Repita el proceso para los dos ángulos restantes y etiquete adecuadamente cada bucle digital para permitir una fácil reidentificación del ángulo.
13. Repita los pasos 1.7 a 1.11 en el lado derecho del cuello. Concluye el examen. Limpie cualquier resto de gel y retire las pegatinas del ECG. Las consideraciones para eliminar las pegatinas de ECG en recién nacidos y lactantes se discuten en la Tabla Suplementaria 1.

2. Grosor íntima-media aórtico

1. Pida al participante que se acueste en la cama en decúbito supino con el abdomen expuesto. Pida a los participantes que doblen las rodillas con los pies apoyados en la cama; Esto relaja los músculos abdominales y puede mejorar la imagen.
2. Adquiera un ECG simultáneamente siguiendo el paso 1.4. Coloque la máquina al lado del participante y al alcance de la mano del examinador. Coloque gel en el transductor.
   NOTA: Los neonatos y los lactantes tienen una frecuencia respiratoria elevada, lo que puede influir fuertemente en la interpretación del diámetro de los vasos durante el ciclo cardíaco. Por lo tanto, un ECG es esencial para medir el GIM al final de la diástole.
3. Utilice un transductor lineal con una frecuencia mínima de 7 MHz, una profundidad que se ajuste para mantener la aorta a la vista, una velocidad de fotogramas de 25 Hz y un rango dinámico de 55-65 dB. Utilice un zoom adecuado para mantener la aorta en el centro de la pantalla. Use frecuencias más bajas para aquellos con mayor masa corporal. Se recomienda la captura retrospectiva según el paso 1.5.
4. Identifique la aorta colocando el transductor en el plano transversal directamente debajo del xiphisternum con el indicador en la posición de las 9 en punto (mirando hacia el ecografista). La aorta aparecerá como un círculo anecoico pulsátil a la derecha de la pantalla. Las estructuras circundantes incluyen la vena cava inferior (IVC) a la izquierda de la aorta, el hígado directamente encima y el cuerpo vertebral anecoico directamente debajo.
5. Gire la sonda en el sentido de las agujas del reloj hasta que la aorta aparezca en la vista longitudinal. Asegúrese de que la posición del indicador esté orientada hacia la cabeza y coincida con lo que está en la pantalla. En la vista longitudinal, las estructuras circundantes incluirán el hígado y el páncreas directamente encima y las vértebras en la parte inferior de la pantalla.
6. Mueva lentamente la sonda hacia abajo hasta que se identifiquen las ramas de la arteria celíaca (CA) y la arteria mesentérica superior (AME). Caudal a esta ramificación es la aorta abdominal proximal, y distal a esta ramificación es la aorta abdominal media a distal.
7. Continúe escaneando hasta que se identifique un segmento recto sin ramificación. La aorta se vuelve más anterior a medida que se mueve distalmente, así que ajuste la configuración del zoom para asegurarse de que la aorta esté centrada en la pantalla. Asegúrese de que el vaso esté perpendicular al haz de ultrasonido y ajuste la configuración de ganancia según sea necesario (Figura 5).
8. Obtener un bucle digital con un mínimo de tres ciclos cardíacos. Obtener bucles digitales de diferentes segmentos rectos no ramificados, escaneando desde la aorta abdominal proximal hasta la distal (justo antes de las arterias ilíacas izquierda y derecha) y múltiplos para cada segmento. Estos se pueden etiquetar como aIMT proximal, medio y distal.
   NOTA: Los bucles digitales de diferentes segmentos no siempre serán posibles. El gas en el intestino comúnmente puede obstruir la adquisición de imágenes y limitar la ventana ultrasónica a solo proximal a la ramificación de CA y SMA.
9. Concluye el examen. Limpie cualquier resto de gel y retire las pegatinas del ECG.

3. Análisis de medios íntimos fuera de línea utilizando software de detección de bordes semiautomatizado

1. El uso de un software de detección de bordes semiautomatizado puede reducir la variabilidad entre operadores y aumentar la reproducibilidad. Este análisis está fuera de línea; por lo tanto, exporte las imágenes en formato nativo de Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) sin compresión digital.
2. Mantenga el análisis ciego para reducir el posible sesgo del operador. En la práctica, si hay más de dos miembros del personal de investigación, el investigador que realiza el análisis de imágenes fuera de línea debe ser diferente del investigador que recolectó las imágenes. Si solo hay un investigador, el cegamiento podría lograrse a través del análisis diferido de imágenes no identificadas.
3. Carótida IMT
   1. Seleccione una región de interés (ROI) mínima de 10 mm proximal a la bombilla. El bulbo se puede definir como el punto donde las dos paredes paralelas de la carótida común comienzan a divergir; Esto no siempre es simétrico y heterogéneo entre los individuos.
      NOTA: La distancia recomendada entre el ROI y la bifurcación varía entre niños y adultos y es la principal diferencia entre ellos. En los niños, lo ideal es que el ROI sea una región de 10 mm justo proximal a la bombilla. Esto difiere de la recomendación para la población adulta, que sugiere medir el IMT a partir de un segmento recto de 10 mm, al menos 5 mm por debajo del bulbo^19,20.
   2. El software utilizado detecta automáticamente los bordes de lúmenes íntimos y lúmenes medios tanto para las paredes cercanas como para las lejanas. Para hacer esto, entrene el software en un marco seleccionado por el operador con IMT claramente definidas y pida al operador que ajuste la detección de bordes del software si es necesario.
   3. Analice el bucle digital e informe el diámetro del recipiente, el promedio, el máximo y el mínimo IMT de pared cercana y lejana para cada trama. El software también produce un rastro del diámetro de los vasos a lo largo del tiempo, que se puede utilizar para identificar los marcos diastólicos finales en ausencia de un ECG (Figura 6).
      NOTA: La mayoría de los programas informáticos semiautomatizados se basan en cálculos similares de los valores IMT. Dentro de un ROI, se dibujan múltiples puntos de datos emparejados entre los bordes de la intimidad y los medios. La IMT media es el valor medio de todos los puntos dentro de un ROI. El IMT máximo y mínimo son los puntos de datos más grandes y más pequeños del ROI, respectivamente. Debido a la naturaleza focal de la formación de placa, el GIM máximo promedio puede indicar mejor la aterosclerosis subclínica en comparación con el^{IMT promedio} 3. Idealmente, se deben informar ambos métodos de espesor segmentario.
   4. Seleccione las mediciones del diámetro y de la IMT de la pared lejana de tres ciclos cardíacos consecutivos al final de la diástole (en o cerca de la onda R del ECG) y calcule el promedio. Dado que la selección de los marcos diastólicos finales depende del operador, registre detalles como el bucle y el número de marco para facilitar la verificación cruzada del trabajo. Recomendamos una intervención mínima del operador. Indique la media de cada buque por separado, ya que el IMT en la carótida común izquierda puede ser mayor que el derecho¹⁸.
      NOTA: El ajuste manual del borde es posible para exploraciones difíciles, pero solo debe realizarse para los marcos diastólicos finales seleccionados para evitar aumentar la carga de análisis. Si se recogen los tres ángulos recomendados por lado, se registrarán tres mediciones por lado, que se pueden promediar aún más para producir un IMT izquierdo y derecho general.
4. IMT de aorta abdominal
   1. Seleccione una región mínima de 5 mm en un segmento recto y no ramificado del recipiente. Aplique los pasos 3.2.2-3.2.3. Seleccione las mediciones de diámetro y IMT de pared lejana de tres ciclos cardíacos consecutivos al final de la diástole y promedio. Repita si se han recopilado varios bucles digitales y promedie los resultados de todos los ROI.
5. Incluya a un experto para evaluar la fiabilidad y la reproducibilidad tanto de la adquisición de imágenes como del análisis fuera de línea para todos los estudios de imagen. Informar de los resultados de estos en publicaciones. Recomendamos repetir el 10% de las exploraciones. El coeficiente de variación intra observador e interobservador aceptable recomendado es inferior al 6 %, o la diferencia de medias en las mediciones brutas de IMT debe ser inferior a 0,055 mm²⁰.

En esta sección, representamos los resultados de estudios previos para destacar aspectos clave de la medición de cIMT y aIMT. La Figura 1 y la Figura 2 se centran en el cIMT, demostrando vistas transversales y longitudinales en sujetos jóvenes y sanos y una visualización detallada del complejo IMT. La Figura 3 y la Figura 6 enfatizan aún más las mejores prácticas basadas en la posición de la bombilla, la configuración de la imagen, así como el análisis semiautomatizado. En la siguiente sección sobre el IMT, demostrada por las Figuras 4 y 5, se analizan las estrategias de posicionamiento de la sonda y el impacto de los ajustes de ultrasonido en la precisión de la medición.

Grosor íntima-media carotídeo
La figura 1 muestra la arteria carótida común derecha de un sujeto de prueba adulto joven sano en la vista transversal con la vena yugular adyacente. La Figura 2A muestra la arteria carótida común derecha de un varón sano de siete años en la vista longitudinal y un primer plano del complejo íntima-media en la Figura 2B, que muestra el patrón distintivo de doble línea. Una inspección visual cuidadosa de las imágenes en el momento de la adquisición puede reducir notablemente la tasa de datos faltantes. En la Figura 3 se proporcionan ejemplos de imágenes ideales, aceptables e inaceptables para la medición de cIMT, que pueden utilizarse como guía. La Figura 6 es una captura de pantalla del software semiautomatizado que analiza la arteria carótida común de una mujer adulta joven sana de prueba. Esta es una imagen ideal con el bulbo visible a la izquierda de la pantalla, y la región de interés se coloca a menos de 10 mm del bulbo según las pautas para la evaluación en los jóvenes. El cIMT medio de la pared lejana derecha en este participante fue de 0,54 mm y el diámetro del lumen fue de 6,24 mm.

Grosor íntima-media aórtico
La figura 4 muestra la posición de la sonda de ultrasonido en la vista transversal y longitudinal cuando se mide un IMT con un sujeto de ejemplo de 3 años. Internamente, el inicio de la aorta abdominal se define como cuando la aorta torácica cruza el diafragma, lo que se puede aproximar externamente como el final del xiphisternum. La colocación de la sonda aquí nos permite visualizar la aorta abdominal proximal antes que las ramas de CA y AME. En esta figura, también mostramos la posición reclinada a la izquierda para desplazar el gas cuando se obtienen imágenes de la aorta abdominal. En comparación con cuando el participante está en decúbito supino, esta posición aumentará la profundidad del buque y reducirá la resolución del IMT. Por lo tanto, recomendamos marcar las mediciones realizadas en esta posición para el análisis de sensibilidad. La Figura 5 proporciona un ejemplo de una imagen aceptable e inaceptable para la medición de una IMT. La ganancia inapropiada puede dar lugar a artefactos intraluminales de los bordes íntima-media distorsionados, por ejemplo, una ganancia excesiva provoca un engrosamiento artificial al lavar la íntima hiperecoica. Por lo tanto, es importante optimizar los ajustes de ganancia durante la adquisición.

Comparación del grosor y la edad íntima-media carotídea y aórtica
Por último, en la Figura 7 se presentan los percentiles representativos de la media y máxima de aIMT y cIMT de hombres y mujeres sanos de 2 a 20 años (edad media 11,2 años [DE 5,1]). Sus características basales se presentan en la Tabla 1. Como se reporta en la literatura para sujetos mayores¹⁵, el aIMT es mayor que el cIMT a cualquier edad y aumenta con la edad a mayor tasa que el cIMT. La media global del IMTaIMT en esta cohorte fue de 0,54 mm (DE 0,08) y del CIMT de 0,48 mm (DE 0,04).

Figura 1: Imagen de la arteria carótida común anecoica en vista transversal. Abreviaturas: CCA = Arteria carótida común; JV = Vena yugular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Vista longitudinal de la arteria carótida común en un varón sano de 7 años al final de la diástole y primer plano del complejo íntima-media en el mismo sujeto. (A) Una captura ideal de la arteria carótida común para la evaluación de la IMT. El recuadro amarillo indica la región de interés donde se recomienda la medición del grosor íntima-media en niños a menos de 10 mm del bulbo carotídeo. (B) Un primer plano del IMT muestra el patrón distintivo de doble línea y las características de ecogenicidad observadas en la ecografía. Abreviaturas: IMT = espesor íntima-media, NW = cerca de la pared, FW = pared lejana. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Vista longitudinal de la arteria carótida común, izquierda o derecha, de sujetos sanos de 6,5 a 12,5 años al final de la diástole. (A) Una captura ideal de la arteria carótida común al final de la diástole para la evaluación del grosor íntima-media (IMT). El vaso es perpendicular al haz de ultrasonido, la bombilla es visible a la izquierda de la pantalla y el IMT es visible y continuo. (B) Los ajustes de ganancia son demasiado altos, lo que da como resultado un artefacto intraluminal y una pared cercana descolorida. El inicio de la bombilla tampoco está claro. No obstante, el IMT es visible y continuo y debe medirse. (C) Los ajustes de ganancia son demasiado bajos, lo que da como resultado un IMT no continuo, un agrandamiento artificial del medio hipoecoico y una visibilidad reducida de la bombilla. La bombilla sirve como punto de referencia para facilitar la medición coherente de la IMT dentro de los individuos y entre ellos, y debe ser visible en todas las exploraciones. (D) El recipiente no está horizontal y los ajustes de ganancia son demasiado bajos, lo que resulta en un adelgazamiento artificial del IMT cerca de la bombilla. Las imágenes (C) y (D) deben excluirse. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Posicionamiento del transductor de ultrasonido para la imagen del grosor íntima-media de la aorta abdominal (IMT) en un niño de 3 años. El punto rojo indica la posición del indicador del transductor; La línea verde representa la posición aproximada de la aorta abdominal; La línea roja indica el límite del xiphisternum; y la línea azul indica el límite de las costillas inferiores como referencia. (A, B) El participante está en decúbito supino. En (A), el transductor se coloca en la vista transversal directamente debajo del xiphisternum con el indicador en la posición de las 9 en punto, y en (B), el transductor se ha girado en el sentido de las agujas del reloj a la vista longitudinal con el indicador en la posición de las 12 en punto. (C) El participante está en la posición reclinada izquierda con el transductor en la vista longitudinal. En esta posición de la sonda, la aorta abdominal proximal debe ser visible. Abreviaturas: C = caudal; D = distal; R = derecha; L = izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Grosor íntima-media de la aorta abdominal (IMT) en el mismo recién nacido. (A) Los ajustes de ganancia son demasiado altos, lo que provoca ruido en el lumen, lavado del borde media-adventicia y bordes falsos. (B) Se han optimizado los ajustes de ganancia para reducir dichos artefactos y visualizar el complejo IMT de la pared lejana. Abreviaturas: NW = cerca de la pared; FW = pared lejana. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Ejemplo de espesor íntima-media carotídeo común (IMT) medido por un software semiautomatizado de detección de bordes de una mujer adulta joven sana. Una región de interés (ROI) se coloca dentro de los 10 mm de la bifurcación carotídea, estimada como el primer punto en el que las dos paredes paralelas del vaso comienzan a divergir. A la derecha de la imagen se muestra la ventana de resultados, rellenada con la traza del diámetro del recipiente a lo largo del tiempo, así como el diámetro del recipiente y la IMT media de pared cercana y lejana por trama. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Percentiles de grosor íntima-media (IMT) de la aorta abdominal media y máxima de la arteria carótida común según la mediana de edad en sujetos sanos. Ambos se midieron según el método descrito en este trabajo. Los sujetos se dividieron en cinco grupos de edad igualmente equilibrados con una distribución sexual casi igual. Se calcularon y graficaron la mediana de edad y los percentiles de IMT por grupo. Se evaluó el GIM aórtico en sujetos de 2 a 20 años (n = 80); se evaluó el GIM carotídeo en el subgrupo de 6,5 a 20 años (n = 75). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Características basales de la cohorte de este estudio.

Tabla complementaria 1: Resumen de las consideraciones y las intervenciones propuestas para mejorar el cumplimiento, la cooperación y reducir la falta de datos durante la medición del grosor íntima media (IMT) de la aorta abdominal y la arteria carótida común en niños y adolescentes. Haga clic aquí para descargar este archivo.

El presente manuscrito proporciona orientación sobre la adquisición y el análisis de imágenes ecográficas para medir aIMT y cIMT, específicamente en poblaciones más jóvenes (de 0 a 18 años). Ambas técnicas han demostrado ser útiles para explorar la influencia de las exposiciones tempranas en la vida temprana en la aterosclerosis, pero son susceptibles a desafíos técnicos, que discutimos a continuación.

Pasos críticos en la implementación del protocolo
Sistema de ultrasonido y configuraciones: La adquisición de imágenes en modo B de alta calidad es esencial. Por lo tanto, el operador debe tener una experiencia significativa en la medición y conocimientos de ultrasonografía. Dependiendo del entorno, esto puede requerir una formación específica y una vía de acreditación o una formación específica con un equipo de investigación experimentado. Se necesita una inversión significativa para establecer la técnica en una instalación (por ejemplo, ultrasonido y software de análisis dedicado), y puede haber costos continuos (por ejemplo, actualizaciones de software y capacitación del operador).

La calidad de las imágenes también depende de la máquina; Se debe dar prioridad a las ecografías de mainframe más grandes, ya que producen imágenes de mayor calidad en comparación con las máquinas portátiles más pequeñas. También hay que tener en cuenta los ajustes individuales de los instrumentos, especialmente con los avances significativos en la tecnología de ultrasonidos, aunque pocos estudios han probado exhaustivamente su impacto en la medición de las IMT. Bhagirath et ^al.22 compararon las mediciones de cIMT recogidas con un transductor estándar de 8 MHz o un transductor de alta frecuencia de 14 MHz y encontraron una diferencia mínima (con una diferencia de 0,05 mm entre sí en el 95% de los sujetos). Comparativamente, en un estudio con arterias fantasma, se demostró que pequeños cambios en el rango dinámico afectaban significativamente el grosor de la pared²³. Además, en su revisión, Mitchell et ^al.24 probaron cuatro sistemas de ultrasonido separados producidos desde mediados de la década de 1990 hasta mediados de la década de 2010 y encontraron que el cIMT medio variaba debido a las mejoras en la velocidad de adquisición y programación. Hasta que se desarrollen los datos normativos con la tecnología contemporánea y se repitan los estudios de validación seminales⁸, recomendamos utilizar los ajustes recomendados anteriormente siempre que sea posible. Estos se basan en opiniones de expertos y facilitan las comparaciones con estudios anteriores. Es importante destacar que los ajustes de la máquina y el ultrasonido deben mantenerse consistentes dentro de un estudio.

Características de los participantes: La tolerabilidad y el cumplimiento de los participantes pueden afectar a la viabilidad de la evaluación del IMT. En nuestra experiencia, la cohorte más desafiante es la de los niños menores de siete años. En esta cohorte, la adquisición de imágenes a menudo no se puede intentar, puede detenerse prematuramente o es inadecuada para el análisis (p. ej., movimiento excesivo). Por lo tanto, es esencial tener una comprensión y un plan para manejar los comportamientos específicos de la edad, además de una experiencia significativa del operador. Los estudios de factibilidad para informar recomendaciones prácticas para lactantes y niños pequeños son escasos; Zhao et ^al.25 encontraron tasas de éxito similares en niños sanos de 2 años para medir el cIMT (72%) y el aIMT (67%), utilizando distracciones como la lectura o la visualización de dibujos animados. Mivelaz et ^al.26 demostraron buena factibilidad (79%) y reproducibilidad para la medición del cIMT en lactantes de 1 año. Estas tasas se sitúan por debajo del umbral del 10% para los datos faltantes propuesto por Skilton et ^al.3. Aunque arbitrario, este umbral se ha basado en las tasas de datos faltantes en la bibliografía existente para el aIMT y se han notificado valores similares para el cIMT²⁷. En consecuencia, las recomendaciones para mejorar el cumplimiento y la cooperación en esta cohorte y en las personas mayores se adaptan de los consejos para los profesionales de la salud que realizan procedimientos médicos no invasivos. Estos se resumen en la Tabla Suplementaria 1. Otra característica de los participantes que puede afectar los resultados es una mayor masa corporal. En un estudio transversal de voluntarios sanos de 11 a 34 años, el IMC fue un predictor significativo de la falta de datos de aIMT. Del mismo modo, un IMC más alto se asocia con la incompletitud de los datos para el cIMT en adultos²⁸. En esta cohorte, los transductores de baja frecuencia o un transductor de matriz lineal curva pueden reducir los datos faltantes, pero la validez de esto aún no se ha probado.

Lugar de medición: Existen algunos desafíos específicos del recipiente que se está midiendo. En primer lugar, si bien los estudios post-mortem indican que la pared distal lejana de la aorta abdominal tiene la mayor predisposición para la formación de un ateroma, no siempre es posible medir ese sitio. Skilton et ^al.3 señalan que la presencia de gas intersticial puede significar que solo se visualiza la aorta abdominal proximal. Las posibles soluciones para desplazar el gas se discuten en la Tabla Suplementaria 1. Debido a este problema común, recomendamos especificar previamente el sitio de medición e informar cualquier desviación del protocolo en las publicaciones para permitir mejor las comparaciones entre estudios. Al medir cIMT, un problema común es el número de ángulos. Los consensos actuales 18,19,20,29 recomiendan promediar el IMT desde múltiples ángulos de insonación, lo que puede ser oneroso tanto para el participante como para el examinador. Sin embargo, la multiplicidad de ángulos facilita una mejor reproducibilidad en los estudios longitudinales, en particular para las IMT³⁰ máximas medias. Dado que no recomendamos el cIMT en niños muy pequeños, que son los más propensos a encontrarlo intolerable, recomendamos intentar al menos tres mediciones por lado.

Limitaciones de las técnicas
Existen limitaciones asociadas con ambos métodos. En primer lugar, ambas mediciones dependen del operador en el momento de la adquisición y el análisis. Para minimizar el sesgo, recomendamos realizar pruebas de fiabilidad inter e intraobservador, en primer lugar durante la formación de los examinadores y luego con regularidad durante la recopilación y el análisis de datos. Estas métricas deben informarse en las publicaciones. En la medida de lo posible, el análisis debe ser ciego, y hemos proporcionado sugerencias prácticas para lograrlo. También recomendamos encarecidamente el uso de software semiautomatizado continuo, ya que se ha demostrado que reduce el sesgo, aumenta la eficiencia del análisis y es comparable a las mediciones manuales del calibrador, que pueden depender de la máquina³¹. En segundo lugar, se espera cierta cantidad de engrosamiento de la íntima debido al crecimiento fisiológico de ambos vasos con la edad. Por lo tanto, las correcciones para el tamaño corporal de las mediciones absolutas deben incluirse en el análisis estadístico y se han descrito en otra parte ^3,32. El plan estadístico también debe incluir pruebas de sensibilidad, excluyendo los explorados marcados en el momento de la medición o el análisis como de riesgo de sesgo, por ejemplo, un ajuste manual extenso.

Es importante destacar que hay una escasez de valores normativos específicos de la edad, el sexo y la raza, así como límites patológicos tanto para el aIMT como para el cIMT. Los estudios que lo han intentado lo han hecho en muy pocas personas, con un rango de edad estrecho o no han reportado adecuadamente^{la metodología 20}. La AEPC ha recomendado clasificar los valores de cIMT por encima^{del percentil} 75, ajustados por edad y sexo, como anormales utilizando la literatura disponible²⁰. Sin embargo, no tenemos conocimiento de ningún estudio que haya utilizado esta clasificación como criterio de inclusión para prescribir el tratamiento. A pesar de la ausencia de datos normativos, estas mediciones tienen el potencial de probar la eficacia de las intervenciones putativas. De hecho, el cIMT ha demostrado su utilidad como criterio de valoración primario para los ensayos en niños con farmacológico³³ y la intervención en el estilo de vida³⁴, y el aIMT se ha probado como resultado exploratorio en subestudios de ensayos de intervención en el estilo de vida^35,36. El establecimiento de datos normativos sobre los jóvenes debería ser el foco de futuras investigaciones. Mientras tanto, los estudios de cohortes deben incluir controles adecuadamente emparejados.

Significación en comparación con métodos alternativos
Una modalidad alternativa no invasiva para evaluar la salud vascular es la velocidad de onda de pulso (PWV). Esta prueba evalúa las propiedades elásticas y funcionales del vaso, es decir, la rigidez arterial, un biomarcador intermediario de la ECV^37,38. La utilidad de la VPHP para detectar cambios patológicos en la rigidez arterial en niños prepúberes sigue siendo incierta. En su metaanálisis, Varley et ^al.39 encontraron evidencia limitada que apoya el efecto de las exposiciones tempranas sobre la rigidez arterial en sujetos sanos de 0 a 18 años. Identificaron solo un estudio de niños y adolescentes en el que el VOPP fue significativamente mayor en aquellos expuestos a la diabetes materna en comparación con los controles (42 participantes, diferencia de medias 0,17 m/s [IC 95%: 0,14-0,20], p < 0,001)³⁹. Esto parece ser consistente con la literatura, que muestra que la distensibilidad arterial es mayor en la infancia, y los cambios relacionados con la edad en la rigidez arterial no aparecen hasta la pubertad 40,41,42. Encontramos resultados similares en nuestra cohorte de participantes sanos de 2 a 20 años, donde hubo un aumento relacionado con la edad en cfPWV después de aproximadamente diez años de edad⁴³. Por lo tanto, advertimos contra el uso de PWV fuera de los grupos de riesgo en niños menores de diez años.

Importancia y posibles aplicaciones del método en la investigación de los orígenes del desarrollo de las enfermedades
Los cambios adaptativos en la vasculatura en los primeros 1.000 días de vida pueden predisponer a las personas a un mayor riesgo^{de ECV} en el futuro. Dado que es poco probable que ocurran criterios de valoración de ECV en niños y adolescentes, la aplicación de una modalidad apropiada para la edad para medir los cambios arteriales tempranos durante este período crítico y más allá nos permite lograr lo siguiente: (1) identificar y caracterizar retrospectivamente los factores de riesgo que pueden informar las posibles estrategias de prevención; (2) evaluar la efectividad de las estrategias de prevención, especialmente durante los primeros 1.000 días de vida; (3) identificar a aquellos con un mayor riesgo de ECV en la edad adulta que pueden beneficiarse de una intervención dirigida.

En comparación con otras modalidades, el IMT sigue siendo una opción rentable, accesible y aceptable para identificar cambios estructurales tempranos en la vasculatura arterial en poblaciones más jóvenes. Existen pocas comparaciones directas entre los GIM carotídeos y de aorta abdominal comunes en niños y varios desafíos técnicos de la medición del IMTc en esta población. Por el contrario, el aIMT se tolera mejor en este rango de edad y funciona tan bien como el cIMT en la evaluación de la aterosclerosis subclínica. Por lo tanto, recomendamos el IMTaIMT en lactantes y niños más pequeños y se advierte contra el uso del cIMT para evaluar los cambios arteriales tempranos hasta la mitad de la adolescencia. La falta de estandarización y homogeneidad en la evaluación del GIM, especialmente en niños y adolescentes, se ha identificado como una limitación crucial de la técnica para cualquiera de los dos sitios, y esperamos que este protocolo aborde esta limitación, mejore la recopilación de datos y la reproducibilidad, facilite comparaciones significativas entre estudios y mejore la validez clínica de la medición del GIM.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores desean agradecer a todos los participantes en nuestros estudios.