Indicaciones clínicas para la resonancia magnética de secuencia rápida en pacientes neuroquirúrgicos pediátricos y las limitaciones y barreras para su implementación

Aquí, presentamos un protocolo para aumentar el uso de imágenes de resonancia magnética de secuencia rápida (RS-MRI) para pacientes pediátricos con columna vertebral, lesión cerebral traumática (TBI) e hidrocefalia, al tiempo que documentamos las limitaciones y barreras para la implementación universal.

Los protocolos de imágenes por resonancia magnética (IRM) rápidos y rápidos se han vuelto cada vez más populares para los pacientes neuroquirúrgicos pediátricos, ya que son una excelente manera de reducir la radiación ionizante y la sedación. Si bien su popularidad ha aumentado, existen obstáculos que superar al hacer la transición a su uso clínico, como el costo, la capacitación del personal y el artefacto de movimiento. A través de este trabajo, desarrollamos un protocolo para aplicaciones clínicas en las que la resonancia magnética rápida puede ser un sustituto o adyuvante en la evaluación diagnóstica. Además, describimos la literatura relevante para el uso de la RS-MRI para las patologías de la columna vertebral, el TCE y la hidrocefalia, al tiempo que ampliamos las limitaciones y barreras logísticas durante la transición a su uso, algunas de las cuales se discuten anteriormente. Con esto, concluimos que la RS-MRI puede ser utilizada diagnósticamente para patologías de la columna vertebral como la siringe y la hidrocefalia. Además, su falta de sensibilidad para los hallazgos de TCE hace que la resonancia magnética de secuencia rápida (RS-MRI) sea un fuerte adyuvante con otras imágenes avanzadas o tomografía computarizada (TC) para patologías de lesiones cerebrales traumáticas (TCE).

Históricamente, la tomografía computarizada (TC) ha sido un estudio de imagen de primera línea en muchos escenarios para la detección y el seguimiento de la patología neurológica. En la población de pacientes pediátricos, múltiples estudios han abogado por la reducción de las imágenes por TC para reducir la exposición a la radiación. Kessler et al. afirman que la dosis efectiva de radiación de la TC de la cabeza (TCH) es proporcionalmente más alta en los niños pequeños, y que un solo CHT puede tener un riesgo de mortalidad por cáncer de por vida del 0,07%. Las leucemias y las neoplasias malignas cerebrales son las patologías más comunes asociadas a una mayor exposición a la radiación¹.

La resonancia magnética estándar, aunque sin radiación, puede requerir sedación para reducir los artefactos de movimiento en pacientes pediátricos. La sedación repetida genera preocupaciones y puede tener efectos neurotóxicos en^{el cerebro en} desarrollo. Flick et al. realizaron un estudio de cohorte grande y emparejado que mostró que la exposición repetida a la anestesia antes de los 2 años puede ser más probable que conduzca al desarrollo de discapacidades de aprendizaje².

Con la preocupación por la exposición a la radiación y la sedación al realizar TC y RMN, las resonancias magnéticas de secuencia rápida (RS-MRI) se utilizan cada vez más en el entorno clínico. Las primeras resonancias magnéticas se utilizaron en la evaluación de la hidrocefalia. Desde entonces, se han desarrollado indicaciones adicionales para la RS-MRI debido a los cortos tiempos de exploración, la ausencia de radiación ionizante y la sedación, que es importante para la reducción de los factores de riesgo. A través de esta revisión sistemática, nuestro objetivo es discutir las aplicaciones clínicas en las que la RS-MRI puede ser sustituida o adyuvante en la evaluación diagnóstica y las limitaciones y barreras para la implementación.

Este protocolo sigue los lineamientos del comité institucional de ética en investigación humana de la Universidad de Carolina del Norte, ya que fue creado de manera secundaria a una revisión de la literatura y no requirió sujetos humanos reales. Se han obtenido los permisos necesarios de los voluntarios y para la filmación. Las imágenes representativas de RS-MRI utilizadas en este estudio han sido desidentificadas.

NOTA: Se realizó una revisión de la literatura utilizando palabras clave como "resonancia magnética rápida" y "cerebro rápido". Se revisaron un total de 15 artículos, se recuperaron los protocolos de imagen y se combinaron para crear el protocolo a continuación.

1. Posicionamiento del paciente

1. Antes de colocar al paciente, asegúrese de que se haya completado una revisión exhaustiva de las contraindicaciones para el uso de la resonancia magnética. Dígale al paciente que las contraindicaciones para la RS-MRI actualmente incluyen varios tipos de implantes metálicos como clips vasculares, cuerpos extraños, válvulas cardíacas protésicas y otros tipos de dispositivos metálicos. Escanee al paciente con un detector de metales para asegurarse de que no haya objetos metálicos sueltos.
2. Los pacientes que tienen ansiedad o claustrofobia pueden necesitar atención especial a la posición del paciente para reducir las exacerbaciones de estas afecciones. Dé a los pacientes una campana de alarma con una explicación de su uso.
   1. Consulte a los miembros del equipo de Especialistas en Vida Infantil. Pídales que revisen los videos con los pacientes para prepararlos para lo que pueden esperar.
3. Algunas bobinas RS-MRI tienen espejos. Fíjelos para que el paciente pueda ver a través del escáner de resonancia magnética. Asegúrese de que se practique el posicionamiento preciso del paciente en pacientes pediátricos y de que se elijan las bobinas adecuadas para optimizar las imágenes de RS-MRI.
4. Imágenes craneales
   1. Para una resonancia magnética cerebral, coloque al paciente en decúbito supino y centrado en la bobina encefálica con el mentón inclinado hacia arriba³. Utilice puntos de referencia, sensores táctiles o marcas láser con los ojos cerrados del paciente.
   2. Proporcionar tapones para los oídos para la comodidad y seguridad del paciente y almohadillas de inmovilización para disminuir el movimiento y el ruido.
5. Imágenes de la columna vertebral
   1. Columna cervical
      1. Colocar al paciente en posición supina, con la laringe alineada al centro de la bobina encefálica³. Utilice las mismas medidas de seguridad para el paciente aplicadas anteriormente.
   2. Columna torácica
      1. Coloque al paciente en posición supina. Utilice una bobina de la columna vertebral y el centro de la bobina de la columna vertebral para alinearla con el esternón³.
   3. Columna lumbar
      1. Coloque al paciente en posición supina. Utilice la bobina de la columna vertebral y alinéela en el centro unos 5 cm por encima de los huesos ilíacos³. Use una resonancia magnética vertical si hay dificultad para obtener la imagen⁴.
6. Técnicas reconfortantes
   1. Use técnicas reconfortantes para reducir los artefactos de movimiento durante la resonancia magnética inversa. Intente técnicas de consuelo, como alimentarse, envolverse y sujetarse de manera estándar⁵.
   2. Solicite la participación del tutor para ayudar con las técnicas de calma. Si un tutor no está disponible, involucre a miembros del personal experimentados, como especialistas en vida infantil, para intentar técnicas tranquilizadoras.
   3. Siempre intente métodos calmantes conservadores antes de la intensificación de la atención. Si se requieren restricciones estándar, realice una revisión exhaustiva de la piel después de la extracción para evaluar si hay moretones.
7. Sedación
   1. Si el paciente continúa inconsolable a pesar de las técnicas calmantes, consulte a anestesiología para obtener recomendaciones de sedación y dosificación. Obtener el consentimiento del tutor con una escalada en la atención.

2. Evaluación de la columna vertebral

1. Las siguientes recomendaciones del protocolo RS-MRI capturan secuencias para la detección y evaluación rutinarias de patologías de la columna vertebral. Realice estas secuencias utilizando un escáner de 1,5 Tesla (T) o 3T⁶.
   1. Revise parámetros representativos como el tamaño de la matriz, el campo de visión (FoV), el tiempo de repetición (TR) y el tiempo de eco (TE). Siga los parámetros de la institución o los parámetros que se enumeran a continuación.
2. Ajuste el campo de visión de la serie completa de la columna vertebral a uno o por separado (cervical-torácico superior, torácico-lumbar/sacro inferior). Calcule los ajustes en función del habitus corporal del paciente.
3. Evaluación de Syrinx
   1. Con el software NUMARIS/4, seleccione la pestaña Paciente en la esquina superior izquierda. En el menú desplegable, seleccione Navegador del paciente.
   2. Una pantalla separada mostrará una lista de opciones. En esta lista, seleccione Programador. Haga clic una vez en el nombre del paciente, seguido del botón de registro en la mitad inferior de la pantalla.
   3. Una pantalla separada mostrará el nombre, la fecha de nacimiento, la altura y el peso del paciente. Revise estos parámetros para asegurarse de que son correctos.
   4. En Posicionamiento del paciente, seleccione Cabeza Primero- Decúbito Supino. En la misma pantalla, en Estudio, seleccione SYRINX/TETHERED CORD NON-SEDATION EVALUATION protocol.
   5. Al inicio del estudio de imágenes, asegúrese de que la secuencia del localizador se esté ejecutando. Esta secuencia determina la orientación del estudio. Ejecute esta secuencia 2-3 veces en casos de columna vertebral.
   6. A continuación, ejecute las secuencias axiales y sagitales de medio Fourier ponderadas T2 de adquisición de Fourier de un solo disparo turbo de espín echo (HASTE) seleccionadas.
      1. Siga el protocolo de imagen que se indica aquí: espesor de corte 3,0 mm, FoV 240 mm, TE 82 ms, TR 1500 ms.
   7. Después del estudio, repita el paso 2.3.1. En la pantalla independiente, seleccione Base de datos local.
   8. Seleccione el nombre del paciente y el estudio finalizado. Haga clic en Transferir en la esquina superior izquierda, seguido de Transferir a PACS.
   9. Notifique al equipo de soporte que el estudio ha concluido y traslade al paciente fuera de la sala de resonancia magnética. Una vez que el paciente haya sido retirado de manera segura, reúnalo con un tutor.
4. Otras patologías de la columna vertebral
   1. Si hay una indicación clínica o sospecha de una patología medular, agregue una secuencia T2 Short-Ti Inversion Recovery (STIR). Incluya esta secuencia en el protocolo anterior repitiendo el paso 2.3.1.
   2. Seleccione ______- Secuencia WO de SPINE . Seleccione la secuencia relevante para la parte de la columna vertebral que se está fotografiando (es decir, C-SPINE WO).
   3. En la lista de secuencias adicionales que se rellenan en la columna de la derecha, seleccione la secuencia TIR. Siga estos parámetros del protocolo: espesor de mancha 3,0 mm, FoV 280 mm, TE 58,0 ms, TR 4000 ms.
      1. Cabe destacar que STIR anula el tejido graso, lo que ayuda a la distinción de los tejidos. STIR tiene una mejor sensibilidad para las patologías del cordón umbilical que HASTE, que es más útil para la diferenciación del LCR y la médula.
   4. Repita los pasos 2.3.7-2.3.8 para transferir las imágenes adicionales para su interpretación por parte del radiólogo.

3. Evaluación de traumatismo craneoencefálico

1. Realice el protocolo recomendado con un escáner de 1,5 T o 3 T. Seleccione los escáneres de la lista disponible en la Tabla 1.
2. Asegúrese de que las secuencias de lesiones cerebrales traumáticas (TBI, por sus siglas en inglés) incluyan, entre otras, la recuperación de inversión atenuada por líquido axial (FLAIR), las secuencias de eco de gradiente axial (GRE), las imágenes ponderadas por difusión axial (DWI), el eco de espín turbo de disparo único y el HASTE axial y coronal.
3. Tenga en cuenta que pueden existir variaciones insignificantes en TE, TR, tamaño de la matriz y campo de visión. Siga los protocolos de imágenes institucionales o los parámetros que se enumeran a continuación.
   1. Cabe destacar que las secuencias T2 GRE y T2 HASTE probablemente identifiquen una patología traumática.
4. Hemorragia
   1. Siga los pasos 2.3.1-2.3.3 para seleccionar al paciente para el estudio. Después de seleccionar la posición del paciente como Head First Supine, en Estudio, seleccione NEURO BRAIN.
   2. Se completará una lista adicional de protocolos y, de esa lista, seleccione PEDS TRAUMA. Revise esta lista para asegurarse de que contiene las secuencias enumeradas anteriormente en el paso 3.2.
   3. En caso de sospecha de hemorragia, asegúrese de que un radiólogo interprete las imágenes GRE. Utilice estos parámetros para obtener la mejor calidad de imagen GRE: espesor de corte 4,0 mm, FoV 230 mm, TE 2,46 ms, TR 240 ms.
      NOTA: Esta secuencia es notable por una mayor detección de hemorragia extraaxial en comparación con las imágenes por TC.
   4. Repita los pasos 2.3.7-2.3.8 para transferir las imágenes adicionales para su interpretación por parte del radiólogo.
5. Lesión axonal difusa
   1. Además de la secuencia GRE, agregue una imagen ponderada de susceptibilidad axial (SWI) adicional a la evaluación de lesión axonal difusa.
      NOTA: Las imágenes SWI son más sensibles que las GRE en términos de volumen y número de lesiones hemorrágicas detectadas.
   2. Repita los pasos 3.4.1-3.4.2. Utilice estos parámetros para obtener la mejor calidad de imagen SWI: grosor de corte 3,0 mm, FoV 220 mm, TE 20 ms, TR 27 ms.
   3. Las imágenes SWI pueden dar lugar a tiempos de adquisición más largos en comparación con GRE y, por lo tanto, es más probable que se degraden por artefactos de movimiento. Revise las técnicas relajantes anteriores para ayudar a reducir los artefactos de movimiento.
6. Fracturas de cráneo
   1. Para las sospechas de fracturas de cráneo, las secuencias anteriores tienen poca sensibilidad. Agregue una secuencia de resonancia magnética de hueso negro al protocolo anterior.
   2. Seleccione la secuencia de hueso negro volviendo a la pestaña Navegador del paciente . En esta pestaña, seleccione el protocolo Neuro Brain .
   3. De la lista de protocolos adicionales que se muestra a la izquierda, seleccione PEDS Trauma seguido de la secuencia Black Bone .
   4. La secuencia de hueso negro es una secuencia GRE con TE y TR más cortos y un ángulo de giro óptimo para diferenciar el tejido blando y el hueso. Seleccione estos protocolos de imagen ^1,7: TE 4,20 ms, TR 8,60 ms y ángulo de giro de 5° en la pestaña Rutina de la pantalla de propiedades del estudio.
   5. La TC de la cabeza es el estándar de oro para evaluar las fracturas de cráneo, como se ve en la Figura 1. Discuta los riesgos y beneficios con los tutores y determine el curso de acción más apropiado. Si el paciente ha completado un estudio esquelético en la evaluación de TBI, examine la radiografía del cráneo antes de iniciar la TC de la cabeza.

4. Evaluación de la hidrocefalia y la derivación

1. Realice el protocolo en 1,5 T o 3 T. Revise las secuencias con hardware y software estándar disponibles en el mercado.
2. Evaluación de la hidrocefalia
   1. Siga los pasos 2.3.1-2.3.3 para seleccionar al paciente para el estudio. Después de seleccionar la posición del paciente como Head First Supine, en Estudio, seleccione Neuro Brain.
   2. Se completará una lista adicional de protocolos. De esa lista, seleccione Secuencia rápida.
   3. Comience el estudio con una secuencia localizadora denominada AAHScout. Asegúrese de que esta secuencia del localizador comience automáticamente al inicio del estudio.
   4. Para la evaluación de la hidrocefalia, incluya una secuencia ponderada TurboFLASH T1 y una secuencia ponderada HASTE T2. La secuencia TurboFLASH es una secuencia GRE modificada con ángulos TE, TR y flip más cortos.
      1. Para HASTE T2 realizado en 1,5 T, utilice los siguientes parámetros recomendados⁸: Tiempo de repetición (TR) 744 ms, tiempo de eco 104 ms, ángulo de giro 150°, campo de visión 230 mm, matriz 256 × 156, número de adquisiciones 1, espesor de corte 4 mm con un salto de 1 mm y factor I-PAT de 2.
      2. Para HASTE T2 realizado en un 3 T, utilice los siguientes parámetros recomendados⁸: 3-Tesla: TR 358 ms, tiempo de eco 90 ms, ángulo de giro 150°, campo de visión 220 mm, matriz 256 × 156, número de adquisiciones 1, espesor de corte 4 mm con un salto de 1 mm y factor I-PAT de 2.
         NOTA: Las imágenes de peso HASTE T2 proporcionan la mejor calidad de imagen para la evaluación ventricular. Si se coloca un catéter, las imágenes ponderadas TurboFLASH T1 son más adecuadas para la visualización del catéter.
   5. Utilice estos protocolos de imagen para la secuencia ponderada TurboFLASH T1: espesor de corte 4,0 mm, FoV 230 mm, TE 2,46 ms, TR 240 ms. Al ver la pestaña Examen a la izquierda, asegúrese de que ambas secuencias estén en tres planos: axial, sagital y coronal. Las imágenes multiplanares proporcionan una mejor visualización del catéter en comparación con las imágenes uniplanares.
   6. Transfiera imágenes siguiendo los pasos 2.3.7-2.3.8.
3. Evaluación de derivaciones
   1. Siga el protocolo anterior para la evaluación de la hidrocefalia. Repita la secuencia de imágenes hasta obtener una visualización clara del catéter de derivación.
      NOTA: A continuación se muestra un resumen de las secuencias recomendadas en la Tabla 1. Solo se incluyen secuencias de alto rendimiento.

Evaluación de la columna vertebral
Ryan et al. realizaron un estudio prospectivo para determinar la factibilidad de la resonancia magnética rápida de la columna vertebral en la evaluación de la siringe en pacientes pediátricos. Los pacientes con malformaciones conocidas o sospechadas de siringe o Chiari se sometieron a una resonancia magnética rápida de la columna vertebral (HASTE) y a una resonancia magnética estándar sin contraste. Las imágenes fueron revisadas a ciegas por neurorradiólogos pediátricos que midieron los siguientes resultados: presencia o ausencia de siringe, medición de la siringe, posición del clon, ectopia y grado de amígdala cerebelosa y detección de filum. Identificaron la siringe (sensibilidad 87,8%, especificidad 94,7%) si tenía un tamaño mayor de 2,3 mm y si el paciente tenía más de 1 año de edad. No hubo diferencias clínicamente significativas entre la resonancia magnética rápida de la columna vertebral y las imágenes estándar de la columna^{vertebral 9}. En la Figura 2 se puede observar un ejemplo de una siringe lumbosacra identificada por RS-MRI.

Gewirtz et al. realizaron una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que se sometieron a una resonancia magnética rápida de la columna vertebral. Se revisaron las exploraciones de los pacientes (n = 45) y se compararon con los informes radiográficos y las notas clínicas, y se incluyeron 47 exploraciones en el análisis. Las indicaciones clínicas para la exploración incluyeron la evaluación de la siringe (n = 30) y el disrafismo espinal (n = 22). Los 47 escaneos fueron interpretables y utilizables (n = 8 artefactos de movimiento moderado). Las resonancias magnéticas estándar posteriores de seguimiento (n = 7) se completaron en 1 año y no se detectaron nuevas anomalías¹⁰.

Evaluación de lesiones cerebrales traumáticas
Lindberg et al. llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo en el que intentaron una resonancia magnética RS en niños <6 años de edad que habían tenido una TC de la cabeza previa. Los resultados primarios fueron la factibilidad y la precisión. La factibilidad se midió mediante la tasa de finalización de la RS-MRI y el tiempo de obtención de imágenes. La precisión se midió frente a la TC y se evaluó por la capacidad de la RS-MRI para identificar fractura de cráneo, hemorragia intracraneal y lesión parenquimatosa. Se realizaron un total de 223 resonancias magnéticas RS con una mediana de tiempo de imagen de 365 s. De los 111 pacientes identificados con TCE en TC, la RM-RS detectó 103 de ellos (sensibilidad 92,8%, intervalo de confianza 95% 86,3-96,3). La resonancia magnética no detectó 6 fracturas de cráneo aisladas y 2 hemorragias subaracnoideas. Estos hallazgos concluyeron que la RS-MRI es factible y precisa en relación con la TC en pacientes clínicamente estables⁵.

Kessler et al. realizaron una revisión sistemática del uso de la resonancia magnética RS en el contexto del traumatismo craneal pediátrico. Se identificaron y revisaron un total de 13 artículos. Además del artículo de Lindberg mencionado anteriormente, revisaron Kralik et al., Missios et al. y Sheridan et al., que eran una combinación de estudios retrospectivos y prospectivos de resonancia magnética multisecuencia. Estos cuatro estudios concluyeron que la RS-MRI se puede utilizar sin modalidades de imágenes concurrentes. Se revisaron y compararon estudios adicionales que utilizaron la RMN-RS con imágenes triplanares ponderadas en T2 solas, y se compararon con el TCH simultáneo o la RMN cerebral estándar. La sensibilidad y especificidad de la RS-MRI fue del 100% y del 97% para la detección de la HPI, del 86% y del 96% para la hemorragia extraaxial, del 10% y del 100% para la HSA, del 50% y del 100% para la hemorragia intraventricular y del 47% y 97% para las fracturas de cráneo, respectivamente. Además, Ryan et al. discutieron la disminución de la sensibilidad de la RS-MRI a las fracturas de cráneo, señalando que solo se detectaron 11 de las 41 fracturas. Los artículos que revisaron la utilización de la secuencia T2 solo concluyeron que, en todas las patologías, la sensibilidad a la patología del TCE aumentó cuando se usó simultáneamente con el TCE. Para abordar la mala detección de fracturas de cráneo mediante RS-MRI, se revisó un artículo de Dremmen et al., que incluyó la nueva secuencia de hueso negro para imágenes ponderadas en T1 y determinó que RS-MRI tenía una sensibilidad y especificidad del 66,7% para la fractura de cráneo detectada. De esas fracturas de cráneo, hubo 2 falsos negativos y 2 falsos positivos. Posteriormente se observó que los falsos positivos eran suturas y la población de pacientes más afectada por estos hallazgos fueron niños menores de 2 años. Por último, se revisó un conglomerado de artículos en los que se comparó la RMN-RS sola con cohortes emparejadas que recibieron imágenes estándar (HCT/RM cerebral estándar). Cohen et al. encontraron que se encontraron más anomalías radiográficas en el grupo de TCH y que esos pacientes fueron, en promedio, evaluados en niveles más altos de atención. A partir de esta revisión sistemática, Kessler et al. concluyeron que la RS-MRI es una opción prometedora en comparación con el HCT y la RM estándar, pero puede ser menos sensible a la patología traumática y que se deben seleccionar las modalidades de imagen adecuadas en el contexto clínico e institucional¹.

Ryan et al. examinaron la capacidad de las secuencias T2 de RS-MRI para detectar hemorragia intracraneal. Los pacientes que acudieron al hospital pediátrico con hemorragia intracraneal aguda en la TC se sometieron a una RM-RS de seguimiento 48 h después, y se compararon las dos modalidades de imagen. La resonancia magnética con resonancia magnética tuvo una sensibilidad modesta para detectar hemorragias subdurales y epidurales en ausencia de TC previa; la sensibilidad osciló entre el 61% y el 74%, pero aumentó al 80%-86% con la revisión de la TC anterior. La adición de secuencias GRE a las secuencias T2 estándar aumentó la sensibilidad de detección de la hemorragia subaracnoidea del 10%-25% al 71%-93%. Ryan et al. incluyeron que la RS-MRI con GRE es más sensible para detectar hemorragias intracraneales cuando se dispone de TC previa y no es adecuada para reemplazar la TC en la evaluación inicial⁶. En la Figura 3 se muestra una precipitación T2 de la RM-RS que muestra hemorragia extraaxial derecha a lo largo de la convexidad cerebral derecha.

Evaluación de hidrocefalia y derivación
En una revisión retrospectiva de las historias clínicas realizada por O'Neill et al., se incluyó a pacientes que se sometieron a una resonancia magnética con la resonancia magnética con la resonancia magnética con un trasplante de células hematopoyéticas anterior. La mediana de edad fue de 1,3 años. Los pacientes se sometieron a un promedio de 2,38 resonancias magnéticas y 10,1 TCM. Todas las resonancias magnéticas fueron revisadas por un radiólogo y un neurocirujano ciego, y se calificaron la calidad de la imagen y la visualización del catéter. Los resultados secundarios fueron la cantidad de movimiento, el artefacto y el tamaño ventricular. El radiólogo calificó el 51,2% de las resonancias magnéticas RS como de excelente calidad de imagen, en comparación con el 76,5% calificado por el neurocirujano. Además, hubo diferencias en la visualización del catéter por parte de los radiólogos (24,4%) en comparación con los neurocirujanos (42,9%), y la visualización fue más problemática en el contexto de los ventrículos pequeños. Se concluyó que la RS-MRI axial proporciona una buena visualización de la anatomía ventricular con el riesgo de posible fallo valvular¹¹. Un ejemplo de esto se puede ver en la Figura 4, que muestra una vista sagital de un catéter de derivación (Figura 4A) y una vista axial que muestra ventriculomegalia (Figura 4B).

Yue et al. llevaron a cabo una revisión retrospectiva de la historia clínica en dos sitios para comparar la RM con la RM con la TC sin contraste en la evaluación del mal funcionamiento de la derivación de los pacientes pediátricos que acudieron al servicio de urgencias. El mal funcionamiento de la derivación se definió como una revisión neuroquirúrgica necesaria de la derivación dentro de los 30 días posteriores a la toma de imágenes iniciales. Se utilizaron 997 exploraciones en el análisis (RS-MRI= 724, CT=273). Se realizaron un total de 235 revisiones de derivación (RS-MRI= 188, CT= 47). La sensibilidad para detectar el mal funcionamiento de la derivación en el grupo de RS-MRI fue del 58,5% (IC del 95%: 51,1%-65,6%) y la especificidad fue del 93,3% (IC del 95%: 90,8%-95,3%). En el grupo de TC, la sensibilidad para detectar el mal funcionamiento de la derivación fue del 53,2% (IC del 95%: 38,1%-67,9%) y la especificidad del 95,6% (IC del 95%: 92%-97,9%). Se encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la sensibilidad (p=0,51) o la especificidad (p=0,23)¹².

Boyle et al. llevaron a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de un solo centro de pacientes pediátricos que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Infantil de Boston con preocupaciones sobre el mal funcionamiento de la derivación para determinar la precisión diagnóstica entre la resonancia magnética craneal rápida y la tomografía computarizada para diagnosticar el mal funcionamiento de la derivación ventricular. El mal funcionamiento de la derivación se definió como la necesidad de intervención quirúrgica debido a alteraciones mecánicas del flujo de la derivación dentro de las 72 h posteriores a la evaluación inicial del servicio de urgencias. Se utilizó como análisis primario la prueba de no inferioridad de la exactitud de la TC craneal rápida para el diagnóstico del mal funcionamiento de la derivación, con un margen de no inferioridad del 10%. Se incluyeron en el análisis un total de 698 visitas a urgencias (entre 286 pacientes), de las cuales los pacientes recibieron resonancias magnéticas craneales rápidas (n = 362) y tomografías computarizadas (n = 336). Las visitas al servicio de urgencias (n = 140) dieron lugar a una revisión de la derivación. La precisión de la RS-MRI fue similar a la de las TC para diagnosticar el mal funcionamiento de la derivación ventricular (81,8% RM vs. 82,4% TC), con un aumento en el uso de RS-MRI durante el período del estudio. La asistencia neuroquirúrgica y la modalidad de neuroimagen se correlacionaron positivamente (χ² = 93,9, P < 0,001)¹³.

Boyle y Nigrovic revisaron la bibliografía para comparar las diferentes modalidades de neuroimagen utilizadas para diagnosticar el mal funcionamiento de la derivación en pacientes pediátricos en el entorno de emergencia. Una revisión de la literatura concluye que la RM craneal rápida es una modalidad alternativa no inferior a la TC en el diagnóstico de revisión de la derivación en niños¹⁴. En la Tabla 2 se presenta un resumen de los resultados representativos y sus conclusiones 1,5,6,9,10,11,12,13,14.

Figura 1: Tomografía computarizada de la cabeza para evaluar fracturas de cráneo. En esta imagen se aprecia la TC de cabeza de referencia y se aprecia una fractura parietal izquierda de 0,40 cm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Imágenes de la columna vertebral T2 que muestran la siringe. La imagen muestra una siringe lumbosacra que se identifica mediante resonancia magnética RS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Hallazgos de TBI de RS-MRI. La imagen es una Hüste T2 de la RM-RS que muestra una hemorragia extraaxial derecha a lo largo de la convexidad cerebral derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: RS-MRI T2 HASTE para la evaluación de la derivación y la ventriculomegalia. (A) Una secuencia de LA VELOCIDAD T2 que muestra una vista sagital de un catéter de derivación. (B) Una imagen axial de VELOCIDAD T2 que muestra ventriculomegalia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resumen de las secuencias de RS-MRI para la patología del SNC. La tabla proporciona un resumen de las secuencias de resonancia magnética recomendadas de los protocolos combinados anteriores. BB= hueso negro Por favor, haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Resumen de resultados representativos. La tabla proporciona un resumen de los resultados representativos que muestra el tipo de estudio, las secuencias comparativas, la sensibilidad y la especificidad, y las conclusiones. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

RS-MRI ofrece una herramienta diagnóstica de imagen alternativa en pacientes pediátricos. La RS-MRI utiliza secuencias ponderadas en T2 para visualizar patologías craneales y de la columna vertebral, con tiempos de exploración más rápidos que las modalidades tradicionales de neuroimagen.

A través de una revisión de la literatura y observación, desarrollamos un protocolo para el uso de la RS-MRI. Encontramos que las secuencias más relevantes para el diagnóstico de patologías de la columna vertebral fueron T2 HASTE y STIR. Además, T2 GRE y HASTE fueron los más propensos a identificar patología traumática. Por último, T2 HASTE proporcionó la mejor calidad de imagen para la evaluación ventricular en la hidrocefalia, mientras que las imágenes ponderadas en TurboFLASH T1 son más adecuadas para la visualización del catéter. La secuencia T2 HASTE fue crucial para el diagnóstico de todas las patologías comentadas anteriormente. La reducción de la radiación ionizante y la exposición a la sedación son beneficios significativos de la RS-MRI, pero los pacientes más activos pueden requerir sedación, lo que reduce algunos de estos beneficios. En este protocolo, discutimos varias técnicas calmantes para reducir los artefactos de movimiento en pacientes activos. Además, comparamos el uso de la RS-MRI con las modalidades de imagen tradicionales y encontramos que la RS-MRI era comparable a las modalidades de imagen tradicionales en el diagnóstico del mal funcionamiento de la derivación, la siringe y la hemorragia extraaxial. Aunque comparables, las limitaciones clínicas y logísticas dificultan la implementación de la RS-MRI, que describimos a continuación.

La mayoría de las investigaciones en este sector se realizan a través de la revisión retrospectiva de gráficos. Las revisiones retrospectivas de gráficos son propensas a sesgos, como el recuerdo, la clasificación errónea y el sesgo de muestreo. Dado que los datos se obtuvieron mediante la revisión retrospectiva de las historias clínicas, la evaluación de los resultados dependió de la documentación de los proveedores, las interpretaciones de las imágenes y la opinión clínica del revisor. Si bien se realizan esfuerzos para reducir este sesgo, los hallazgos de las revisiones retrospectivas de las historias clínicas son específicos de la población estudiada y es posible que no se puedan generalizar a los pacientes que se encuentran clínicamente.

O'Neill et al. discutieron el costo como una barrera potencial para la implementación clínica de la RS-MRI. Discutieron que los honorarios técnicos y profesionales para la RS-MRI eran de $1800 y $170, respectivamente, y los de una TC de la cabeza eran de $1200 y $123, concluyendo que la RS-MRI era $647 más cara por sesión de imagen⁹. Si bien el costo puede variar según la institución, el aumento del costo de la RS-MRI puede favorecer desproporcionadamente su uso en instituciones con recursos, lo que amplía aún más las disparidades en la atención médica.

En el párrafo anterior, se observa que la RS-MRI tiene honorarios profesionales más altos. Esto es secundario al aumento de la capacitación que se requiere para realizar resonancias magnéticas RS, especialmente en la población pediátrica. Con las recientes crisis de personal, es posible que los hospitales no estén equipados para dotar de personal y capacitar adecuadamente a las personas para administrar RS-MRI. Además, no existe un protocolo estandarizado para la resonancia magnética RS, lo que representa una barrera adicional para la capacitación de tecnólogos de radiación nuevos o sin experiencia.

Yue et al. analizan el aumento de los tiempos de adquisición para la RS-MRI, señalando que el tiempo estimado de adquisición de imágenes para la TC cerebral sin contraste es de 5 a 10 s en comparación con el tiempo de imagen estimado de 3-5 minutos para la RS-MRI. El tiempo de examen de la RMN-RS se estima en 45 s por plano, utilizando planos de imagen axial, sagital y coronal¹³. Si bien los tiempos de adquisición pueden ser variados y los retrasos pueden ser multifactoriales, el aumento de los tiempos de adquisición puede representar un riesgo para los pacientes hemodinámicamente inestables.

Una consecuencia conocida de las resonancias magnéticas RS son los artefactos de movimiento que dan lugar a imágenes de mala calidad que conducen a una interpretación no concluyente. La mala calidad de las imágenes secundaria a los artefactos de movimiento puede requerir una TC o una RMN de seguimiento. Esto puede prolongar la evaluación diagnóstica y dar lugar a una mayor exposición a la radiación y la sedación en pacientes pediátricos, lo que anula los beneficios sugeridos de la RS-MRI. Se están desarrollando técnicas integradas de adquisición paralela (iPAT) y otras tecnologías compensatorias para mejorar los artefactos de movimiento y la visualización de imágenes, pero esto aún puede considerarse una limitación de su uso clínico.

En el caso específico del traumatismo, la resonancia magnética RS puede pasar por alto anomalías estructurales y migratorias y, aunque no es clínicamente significativa, puede ser necesaria para la evaluación del trauma y la determinación de la cronicidad. Además, la RS-MRI tiene una baja sensibilidad y especificidad para la detección de fracturas de cráneo. La secuencia de hueso negro se ha añadido a la RS-MRI para aumentar la sensibilidad, pero cuando se compara con el HCT, el hueso negro tiene falsos negativos y falsos positivos notables ^1,7. Estas imprecisiones pueden sesgar la evaluación clínica de los proveedores.

Destacamos un protocolo para el uso de la RS-MRI para la evaluación de columna, TCE e hidrocefalia desarrollado a través de la revisión de la literatura y la observación, concluyendo que T2 HASTE es el más sensible para todas las patologías. Aunque la RS-MRI proporciona el beneficio adicional de una menor exposición a la radiación y una menor sedación en pacientes pediátricos, existen limitaciones prácticas y barreras para la transición completa de la RS-MRI en el entorno clínico.

Los autores no tienen divulgaciones.

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