Ultrason Eşliğinde Lomber Nöraksiyel Anestezi için Spinal Sonografi

Burada açıklanan protokol, omurga sonoanatomisinin temellerini ve ultrason kılavuzluğunda nöraksiyel anestezi gerçekleştirmek için hızlı, basit bir yöntem sağlar. Ek olarak, taşınabilirliği artıran iki el cihazı sunulmaktadır ve bunlardan biri epidural alan lokalizasyonuna yardımcı olmak için örüntü tanıma yazılımı kullanır.

Nöraksiyel anestezi, epidural boşluğa kateterizasyonu kolaylaştırmak için palpasyon ve dokunsal geri bildirim tekniklerine dayanan az sayıdaki bölgesel anestezi formundan biridir. Yirmi yılı aşkın bir süre önce, omurga ultrasonografisinin epidural boşluğun yerini belirlemek için güvenilir bir rehberlik sağladığı gösterilmiştir. Palpasyon tekniği ile karşılaştırıldığında, işlem öncesi ultrasonografinin, özellikle anormal veya çarpık omurga anatomisi olan hastalarda (örn., skolyoz, obezite) daha az iğne delinmesi ve daha az travmatik prosedür ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Yararlılığına rağmen, ultrason kılavuzluğunda nöraksiyel teknik, anormal anatomiye sahip hastalar için bile hala marjinal olarak kullanılmaktadır. Bazı uzmanlar bunu maliyete, ultrason olmadan nispeten yüksek bir başarı oranına ve genellikle örgün eğitime ve düzenli uygulamaya bağlı olan teknik uzmanlık eksikliğine bağlamaktadır. Ultrason tekniğinin birkaç savunucusu, yeterliliğin normal omurga anatomisine sahip hastalar üzerinde pratik gerektirdiğini vurgulamaktadır, ancak bu eğitim bir zamanlar düşünüldüğü kadar zor olmayabilir. Bu protokol, tüm sağlayıcıların lomber omurga anatomisinin temellerini öğrenmelerine ve bu bilginin klinik olarak nasıl uygulanacağını öğrenmelerine yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Bir dizi video aracılığıyla, nöraksiyel ultrasonografi yapmak için adım adım talimatlar sağlayacağız ve zor anatomi durumlarında sorun giderme için pratik ipuçları sunacağız.

Lomber epidural analjezi, etkili doğum analjezisi sağlamanın ve genel anestezi kullanımından kaçınmanın en iyi yolunun ikili yararını sağlar¹. İkincisi, anestezik ve cerrahi komplikasyonların yanı sıra doğum sonrası depresyon riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir ^2,3. Bu nedenle, anestezistlerin epidural kateter yetmezliği insidansını azaltmak için yıllar boyunca birçok tekniği değerlendirmiş olmaları şaşırtıcı değildir. Yıllar içinde değerlendirilen çeşitli tekniklerin (örneğin, kombine spinal ve dural ponksiyon epidural) epidural kateter yetmezliği insidansını azalttığı gösterilmiştir ^1,4,5. Yine de, yazarların anladığı kadarıyla, ultrason kılavuzluğunda nöraksiyel teknik, özellikle nispeten deneyimsiz sağlayıcılar tarafından gerçekleştirildiğinde, başarısız epidural kateterlerin oranında ve epidural girişimlerin sayısında bir azalma gösteren tek tekniktir⁶.

Ultrason eşliğinde nöraksiyel anestezinin iğne manipülasyonlarının sayısını azalttığını, deriden epidural boşluğa kadar tahmini ve gerçek derinlik arasında mükemmel bir korelasyon sağladığını ve travmatik prosedürleri azalttığını gösteren yüksek kaliteli kanıtlar bulunmaktadır 7,8,9,10,11,12 . Ek olarak, geleneksel anatomik dönüm noktası yaklaşımının, enstrümantasyon için istenen boşluğu belirlemek için ultrason tekniğinden veya görüntülemeden daha düşük olduğu kanıtlanmıştır^13,14. Yukarıda belirtilen faydalar normal ve anormal anatomiye sahip hastalarda fark edilir. Yine de kanıtlar, anormal anatomiye sahip hastaların ultrason rehberliğinden^{en fazla fayda} sağladığını göstermektedir 9,11,15,16. Belki de bu avantajlar, Ulusal Sağlık ve Mükemmellik Enstitüsü'nü (NICE), nöraksiyel anestezi oluşturmak için ultrason rehberliğinin rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt olduğunu belirlemeye sevk etti ^6,17. Bu tavsiyeden yaklaşık yirmi yıl sonra, bu teknik rutin olarak kullanılmak yerine nadiren kullanılmaktadır.

Bu yavaş benimsemenin belirtilen bazı nedenleri arasında ultrason olmadan yüksek başarı oranı, teknolojiye erişim eksikliği, görüntüleme elde etmek için ek süre ve resmi eğitim eksikliği yer almaktadır 18,19,20,21. Bu teknik Cork ve arkadaşları tarafından ilk kez 1980 yılında tanımlandığında ultrasona erişim ve görüntü kalitesinin optimalden daha az olduğu düşünülebilirken, görüntüleme kalitesi ve ultrasona erişilebilirlik iyileşmiştir^22,23. Kullanılabilirliğin yanı sıra, görüntü kalitesinden ödün vermeden taşınabilirlik de artmıştır 24,25,26. Bu nedenle, bu tekniğin kabulünü yavaşlatan engellerin çoğunu aştık. Üstesinden gelinmesi gereken engeller, ultrason olmadan nispeten yüksek başarı oranı, görüntüleme elde etmek için ek süre ve resmi eğitim eksikliğidir.

Epiduralların genel başarı oranı yüksek olmakla birlikte, iğne girişimlerinin sayısı sıklıkla rapor edilmemektedir. Ultrason eşliğinde nöraksiyel anestezinin iğne manipülasyonlarının (girişimler ve yönlendirmeler) ve başarısız kateterlerin sayısını azalttığı gösterildiği göz önüne alındığında, bu tekniğin hasta memnuniyetini de artırabileceği düşünülmektedir¹⁶. Yüksek başarı oranının yanı sıra, son iki engel zaman ve örgün eğitimdir 15,16,27,28,29. Örgün eğitimle ilgili olarak, bu belki de oran sınırlayıcı faktördür. Bu tekniğin kullanımını çevreleyen şüphecilik, resmi eğitim eksikliğini sürdürmektedir. Aşağıdaki protokol ve yeterli uygulama ile (normal anatomiye sahip hastalarda), çoğu sağlayıcı en zorlu vakalarda bile bu prosedürün faydalarını elde edecek^ve yeterlilik kazanacaktır ^9,17,21.

Çalışmaya insan katılımcıları dahil eden tüm prosedürler, daha sonraki değişiklikler veya karşılaştırılabilir etik standartlar da dahil olmak üzere, araştırma için kurumsal kılavuzların ve 1964 Helsinki Bildirgesi'nin etik standartlarına uygun olarak yürütülmüştür. Protokol, akademik literatürde daha önce yayınlanmış^{makalelerden elde} edilen girdilere dayalı olarak geliştirilmiştir ^30,31,32. Normal görüntüler için ve rutin eğitim omurga sonoanatomisinin bir parçası olarak yazarların kendileri üzerinde görüntüleme çalışmaları yapılmıştır. Aşağıdaki bölümlerde işlem öncesi ultrason eşliğinde nöraksiyel anestezinin kullanımı tartışılmaktadır, ancak gerçek zamanlı ultrason rehberliği ele alınmamaktadır. Bu çalışmada kullanılan ekipmanların detayları Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Prob seçimi

1. Geleneksel bir ultrason cihazı kullanıyorsanız düşük frekanslı (2-5 MHz) eğrisel bir prob seçin. Şekil 1A'ya bakın.
2. Elde taşınan bir cihaz için (Malzeme Tablosuna bakın), eğrisel bir frekans probu seçin. Ön ayarlara tıklayın ve karnı seçin. Bkz. Şekil 1B ve Şekil 2A,B.
3. Otomatik bir cihaz için (Malzeme Tablosuna bakın), tarama menüsünden omurga seçeneğini seçin. Şekil 1C'ye bakın.

2. Makine ön ayarı

1. Tarama derinliğini 8 cm olarak ayarlayın.
   NOT: Sutton ve ^ark.33 tarafından yapılan bir çalışmada çoğu hastanın cilt-epidural boşluk mesafesinin 4-6 cm (%76), 2-4 cm veya >6 cm arasındaki derinliklerin ise sırasıyla %16 ile %2 arasında değiştiği gösterilmiştir. Mevcut obezite salgını göz önüne alındığında, >6 cm'lik derinlikler muhtemelen belirtilen %2'den daha yaygındır. Ultrason kullanmanın bir başka harika nedeni de, tipik 3,5 inçlik Tuohy iğnesinden daha uzun bir iğnenin ne zaman gerekli olduğunu ayırt etmeye yardımcı olmaktır. AU kullanılıyorsa, cihaz tahmini derinliğe göre otomatik olarak ayarlanacaktır.

3. Tarama tekniği

1. Hastadan geleneksel oturma pozisyonunda omuzları gevşek, çeneden göğsüne, kolları uyluklarına dayanacak şekilde ve kambur bir duruşla (göbek deliğini sağlayıcıya doğru iterek) oturmasını ^isteyin34.
2. Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın.

4. Boyuna paramedian görünüm

1. Ultrason probunu orta hatta doğru açılı olarak sakral alanın üzerine, orta hattan yaklaşık 3 cm uzağa yerleştirin (Şekil 3).
2. Sağlam bir hiperekoik çizgi görüntülenene kadar prob sefaladını hareket ettirin.
   NOT: Katı, sürekli bir hiperekoik çizgi fark edilecektir. Bu sakrum.
3. "Testere işareti" görünene kadar sefaladı taramaya devam edin.
   NOT: "Testere" nin dişleri lamina tarafından oluşturulur. Aradaki boşluk, aradaki boşluğu temsil eder. İyi bir ultrason penceresi ile, boşluk eşit bir işaret gibi görünür (Şekil 2). Eşit işaret - Şekil 3 ve Şekil 4'teki mavi çizgi, ligamentum flavum ve posterior dura maddesinden oluşan posterior kompleksi (PC) temsil eder. Şekil 3 ve Şekil 4'teki beyaz çizgi, ön dura, arka longitudinal ligament ve vertebral gövde tarafından oluşturulan ön kompleksi (AC) temsil eder. Sakrum yalnızca bu görünüm kullanılırken görselleştirilir. Bu nedenle, bu, bloğun hangi seviyede gerçekleştirildiğini tahmin etmek için ideal görünümdür. Sakrumun yerini belirledikten sonra, seviyeler göründükleri gibi sayılır (örneğin, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Enine görünüm

1. Ultrason probunu tahmin edilen orta hatta yerleştirin.
2. Uzun bir hipoekoik (koyu) çizgi kaydedilene kadar sefalad veya kaudal tarayın (Şekil 5).
   NOT: Bu hipoekoik çizgi, dikenli süreci temsil eder ve bunu orta çizgi olarak işaretleyebilirsiniz. Spinöz sürecin skolyozlu hastalar için bir açıda olduğu not edilebilir. Eğriliği düzeltmek için probu sola veya sağa doğru eğin. Bu açı, epidural iğnenizin yörüngesini yönlendirmek için düşünülmelidir.
3. Şekil 4'te gösterilen desen lokalize olana kadar sefalad veya kaudal taramaya devam edin.
   NOT: Eklem süreçleri, enine süreçler ve arka (PC) ve ön kompleks (AC) göründüğünde ara boşluk tanınabilir ve işaretlenebilir. Bu yapılar tanımlandıktan sonra, probun yan tarafında bir çizgi çizilerek ara boşluk hastanın sırtında işaretlenebilir.
4. Cihazı şüpheli orta hattın üzerine yerleştirin (AU cihazını kullanan kullanıcılar).
   NOT: Bu cihaz, daha önce açıklanan kemikli yer işaretlerini tanımlamak için programlanmış örüntü tanıma yazılımına sahiptir. Ekranınızın sırasıyla üst ve alt kısmında bir 2B ve 3B omurga temsili görüntüsü görünecek ve alan doğru bir şekilde tanımlandığında bir artı işareti simgesi gösterilecektir.

6. Ölçümler

1. Posterior kompleks (PC) yerleştirildikten sonra, kaliperi (geleneksel US) seçin ve ölçüyü deriden posterior komplekse ayarlayın (Şekil 6A,B).
2. BU kullanıcıları için, görüntüyü dondur'a tıklayın (Şekil 7A), ardından Eylemler'e tıklayın, satırı seçin (Şekil 7B) ve önceki adımda gösterildiği gibi ölçün.
3. Dış görünümden PC'ye düz bir çizgi çizin.
   NOT: Bu ölçüm, ciltten epidural boşluğa kadar olan tahmini derinlik olacaktır. Prob ile cilt arasına herhangi bir basınç uygulanmadığından emin olmak önemlidir; Aksi takdirde, ölçüm gerçek derinliği hafife alacaktır.
4. Otomatik cihaz kullanıcıları için (bkz . Malzeme Tablosu), cihazı hastanın sırtına yerleştirin ve cihaz otomatik olarak tahmini derinliği sağlayacaktır (Şekil 8).
   NOT: Yukarıda açıklandığı gibi, ölçüm doğruluğunu artırmak için cilde baskı uygulamaktan kaçınılmalıdır.

7. Epidural yerleştirme

1. Yukarıdaki adımlardan bilgileri aldıktan sonra, kurum protokolüne uygun olarak hastayı temizleyin ve örtün.
2. Ekleme noktasının orta çizgi ve boşluklar arası işaretleme kesişim noktası olduğundan emin olun.
   NOT: Orta hat, hastanın sırtı boyunca uzanan dikey merkez hattını ifade eder. En iyi sonuçlar için iğne buraya yerleştirilmelidir. Omurgadaki omurların aralarında küçük boşluklar (ara boşluklar) vardır. İğne bu boşluklardan birine sokulmalıdır. Boşluklar arası işaretleme kesişimi, bu yönergelerin (orta çizgi ve ara boşluk) buluştuğu belirli noktayı ifade eder.
3. Direnç kaybı tekniğini kullanarak epidural yerleştirmeye devam edin.
   NOT: Direnç kaybı tekniği, iğnenin epidural boşluğa ne zaman ulaştığını belirlemek için yaygın bir yöntemdir. Tıp doktoru iğneyi nazikçe itecek ve iğne ligamentten geçip epidural boşluğa girerken bir "direnç kaybı" hissedecektir, bu da anestezinin uygulanması için doğru pozisyonu gösterir. Yukarıdaki adımlarda yer alan bilgiler, klinik kararınızın veya uygulamanızın yerine geçmek için değil, yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Örneğin, adım 18'deki tahmini derinlik ölçüsü, gerçek iğne derinliğini hafife alabilir veya fazla tahmin edebilir.

8. Takip prosedürleri

1. Hareket etmesini veya yerinden çıkmasını önlemek için kateterin hastanın sırtına güvenli bir şekilde bantlandığından emin olun.
2. Yerleştirme bölgesini belgeleyin ve ileride başvurmak üzere kateterin derinliğini not edin.
3. Epidural kateterizasyonu tamamladıktan sonra hastanın ağrı yönetimini değerlendirin. Bu genellikle işlemden 15-30 dakika sonra yapılır.
4. Kateterin düzgün çalıştığından ve ilaçları tutarlı bir şekilde verdiğinden emin olun.

Bu araştırmadan elde edilen ana sonuçlar, görüntü kalitesi ve ultrason kılavuzluğunda nöraksiyel anestezi uygulamadaki yeterliliğe odaklanmıştır. BU'dan alınan görüntülerin kalitesi orta sınıf bir ultrason makinesinin kalitesiyle karşılaştırıldığında, birincisinin omurga anatomisi görüntüleri elde etmek için iyi bir alternatif olduğu belirlenmiştir²⁶. Yeterlilik açısından, prospektif bir kohort analizinde, ilk girişim başarı oranı (cilt iğne delinme sayısı olarak tanımlanır), iğne geçiş sayısı (iğne yönlendirme sayısı olarak tanımlanır), iğne girişimleri (cilt ponksiyonları), blok süresi (lokal anestezik infiltrasyon zamanından direnç kaybına kadar bir blok gerçekleştirmek için gereken süre olarak tanımlanır), gerçek iğne derinliği (cilt-epidural boşluk mesafesi) ve ultrason eşliğinde tahmini mesafe arasındaki fark değerlendirildi. Birincil sonuç (ilk deneme başarısı) için, enine görünümü kullanarak, grup, dönüm noktası ve ultrason rehberlik teknikleri için sırasıyla% 60 ve% 84'lük bir ilk deneme başarı oranı gösterdi (p < 0.001). İlk geçiş başarısını değerlendirirken (iğne yönlendirmesine gerek kalmadan tek cilt ponksiyonu), ultrason kılavuzluğundaki grup dönüm noktası tekniğinden daha iyi performans gösterdi (sırasıyla% 75'e karşı. % 46, p < 0.001)²⁹.

Ortalama (standart sapma) olarak ifade edilen blok süresi 342.20 s (414.62) idi. 184 S (174.28) sırasıyla ultrason tekniğine karşı dönüm noktası için. Ortalama (SD) görüntü elde etme süresi 82.10 s (65.25 s) idi. Görüntü elde etme süresini ekledikten sonra, ultrason grubu genel olarak daha hızlı epidurallarla sonuçlandı (266 s (181.33 s) ve 342.20 s (414.62 s), p = 0.04). Eğitim seviyesinin (yılların deneyimi) etkisi göz önüne alındığında, tüm eğitim seviyelerinde dönüm noktası tekniğine kıyasla ultrason kılavuzluğunda teknikle daha az iğne denemesi ve geçişi vardı. Anestezi konusunda 2-3 yıllık deneyime sahip sağlayıcılar için dönüm noktası niteliğindeki yaklaşıma kıyasla ultrason kılavuzluğunda prosedür süresinin daha hızlı olduğu kaydedildi. Buna karşılık, ≥4 yıllık deneyime sahip olanlar için blok süresinde istatistiksel bir fark kaydedilmedi. Son olarak, gerçek iğne derinliği ile ultrason kılavuzluğunda tahmini derinlik arasındaki ortalama fark 0.39 cm (%95 CI 0.32 ila 0.46), p < 0.01²⁹ idi.

Şekil 1: Spinal sonografi için ekipman. (A) Geleneksel eğrisel problar. (B) El tipi ultrason probu. (C) Otomatik ultrason cihazı. Bunlar, spinal sonografi yapmak için mevcut ekipman alternatiflerinden bazılarını temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: El tipi cihaz için ön ayarlar. (A) Sol alt tarafta ön ayarları görüntüleyen el cihazının ana ekranı. (B) Önerilen Karın Ön Ayarını gösteren vurgulanmış ön ayar seçimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Paramedian boylamsal görünüm. (A) Ultrason probunun bir model üzerine paramedian yerleştirilmesi. (B) Paramedian boylamsal görünümden yakalanan sonografik görüntüler. () Omurga modelinde paramedian prob yerleştirilmesi. Mavi ok sakrumu, mavi üçgenler "testere dişi" desenini, beyaz kutu ara boşluğu vurgular, mavi çizgi arka kompleksi ve beyaz çizgi ön kompleksi temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Enine görünüm. (A) Bir model üzerinde enine prob yerleşimi. (B) Lomber omurganın sonografik enine görünümü. (C) Lomber omurga modelinde enine görünüm. Mavi oklar eklem sürecini, PC arka kompleksi, AC ön kompleksi, mavi ok ucu eklem sürecini ve mavi ok enine süreci gösterir. Mavi çizgi posterior kompleksi vurgular ve beyaz çizgi anterior kompleksi vurgular. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Dikenli sürece odaklanan enine görünüm. (A) Bir model üzerinde enine prob yerleşimi. (B) Sinöz süreci vurgulayan sonografik lomber omurga enine görünümü. (C) Lomber omurga modelinde enine görünüm. Mavi ok, dikenli süreci gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Kaliperler kullanılarak yapılan ölçümler. (A) Sonografik cihazdaki kumpas düğmesi. (B) Tahmini derinlik görüntünün sol köşesinde gösterilen, deriden arka komplekse olan mesafenin kumpas ölçümünü gösteren sonografik görüntü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: El tipi cihazlar kullanılarak yapılan ölçümler. (A) "Freeze" (Dondurma) ve "Action" (Eylem) düğmelerine sahip el tipi cihazın ana ekranı. (B) Ölçüm yapmak için Çizgi Hareketi özelliği. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Otomatik ultrason cihazı. Ekranın sağ tarafındaki mavi sayılar, deriden spinöz sürece kadar olan tahmini mesafeyi temsil ederken, turuncu sayı, deriden epidural boşluğa olan tahmini mesafeyi temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Bu araştırmanın ana bulguları, US kılavuzluğunda nöraksiyel anestezi kullanımının genel olarak artmış bir ilk girişim başarısı ile sonuçlanmasıdır. Yani, epidural boşluğu tanımlamak için daha az iğne denemesi ve geçişi gerekir²⁹. Yukarıda belirtilen bulgular, işlem öncesi US kılavuzluğunda nöraksiyel anestezi ile dönüm noktası niteliğindeki teknik 7,8,9,10,11,12 karşılaştırıldığında yapılan çeşitli meta-analiz çalışmalarının bulgularıyla uyumludur. Daha az iğne girişimi ve yönlendirmesi göz önüne alındığında, ultrason kullanımının daha düşük sırt ağrısı, travmatik enjeksiyonlar, kazara dural ponksiyon ve müteakip baş ağrıları ile ilişkili olması şaşırtıcı değildir 7,8,9,10,11,12 . Bu nedenle, beklendiği gibi, ultrason tekniği geleneksel dönüm noktası tekniğiyle karşılaştırıldığında hasta memnuniyetinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Standartlaştırılmış Ortalama fark (SMD) - 0.25;% 95 CrI 0.05 ila 0.45)¹¹.

Mevcut araştırmada belirtildiği gibi, deneyim düzeyi ölçülen sonuçlarda rol oynayabilir. Kanıtları değerlendirirken, bu çalışmaların metodolojisini, özellikle sonografi uzmanlarının ve prosedürel uzmanlık düzeyini analiz etmek önemlidir. Genel olarak konuşursak, normal anatomiye sahip hastalar için ve deneyimli sağlayıcıların elinde ultrason çok az fayda sağlar veya hiç fayda sağlamaz ^35,36. Benzer şekilde, nispeten deneyimsiz sağlayıcılar, özellikle normal anatomiye sahip hastalar için görüntü elde ettiğinde ve prosedürü gerçekleştirdiğinde, ultrason belirgin faydalara yol açmaz 7,9,10,29. Öte yandan, anormal anatomiye sahip hastaların (ör. obezite, skolyoz) ultrason kullanımından fayda gördüğünü gösteren iyi kanıtlar vardır 15,28,37. Bireysel çalışma farklılıklarına rağmen, son zamanlarda yapılan iki meta-analiz çalışması, US rehberliğinde normal ve anormal anatomiye sahip hastalara fayda sağladığını göstermiştir^11,12.

US kılavuzluğunda nöraksiyel anestezinin bir diğer önemli yararı, belirli bir ara boşluğu doğru bir şekilde tanımlama yeteneğidir. Bu avantajın klinik önemi, çoğu hastada kordon bu ara boşlukta sona erdiği için L1 ara boşluğundan kaçınılması ile ilgilidir. Lomber epidural hedeflenirken, bu boşluktan kaçınılması kordon yaralanması ile ilgili olası komplikasyonları sınırlar³⁸. Görüntüleme teknikleriyle karşılaştırıldığında, dönüm noktası tekniğinin belirli bir ara boşluğu tanımlamak için zamanın %29'unda doğru olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, zamanın %27'sinde iki ara boşluk tarafından yanlış olduğu kaydedildi. Öte yandan, ABD güdümlü tekniğin zamanın %68-%76'sında doğru olduğu ve nadiren birden fazla ara boşluk tarafından yanlış olduğu bildirildi⁹.

Ultrason kullanmanın algılanan bir sınırlaması, genel prosedürel (blok) süreye¹⁸ zaman ekleyeceğidir. Grubumuzun gösterdiği gibi, yeterlilik elde edildiğinde görüntü elde etme süresi <2 dakikadır²⁹. Dikkat çekici bir şekilde, bu çalışma için, bu tek görünüm, orta hat ve ara uzayın tanımlanmasına izin veren birleşik enine (orta hat tanımlama için) ve paramedian (boşluklar arası tanımlama için) yaklaşımı kadar doğru olduğundan, enine yaklaşım kullanılmıştır³⁰. Bu bulgular, geleneksel dönüm noktası yaklaşımı ile işlem öncesi ultrason tekniği arasındaki iğne girişimlerini ve genel blok süresini karşılaştıran çeşitli çalışmalarla ilişkilidir 15,28,39. Ayrıca, son zamanlarda yapılan iki meta-analiz, en azından, ultrason teknolojisinin [bilgisayar destekli cihazlar (yani AU) dahil] prosedür süresinde bir farka yol açmadığını göstermiştir. Aksi takdirde, genel prosedür süresini 30 s^11,12 azaltabilir.

Bu protokol ve sonuçlar, ultrasonun ciltten epidural boşluğa kadar güvenilir bir tahmini derinlik sağlayabileceğini göstermektedir. Bu mesafe 1-13 mm arasında değişir ve çoğu çalışma ortalama ≤3 mm'lik bir fark bildirmektedir⁹. Klinik olarak, bu bilgiler ekipmanla ilgili kararlar almak (yani iğne boyutu) ve bir nöraksiyel tekniği uygularken veya denetlerken rehberlik için kullanılabilir. Çoğu durumda, tahmini derinlik gerçek iğne derinliğinden daha az olacaktır. Doku sıkışması ve iğne ile ultrason ışını yörüngesindeki farklılıklara ikincil olarak beklenen bu algılanan dezavantaj, bazı uzmanlar tarafından işlemin güvenlik marjını artırdığı düşünülmektedir^11,25.

Ultrason kullanımındaki şüpheciliğe ve algılanan sınırlamalara rağmen, rutin kullanımının tek hız sınırlayıcı adımı resmi eğitim eksikliğidir¹⁸. US kılavuzluğunda tekniği öğrenmek, ciltten epidural boşluğa olan mesafeyi ölçmek için gereken hassasiyet olan doğru işlem öncesi işaretleme ile pratik yapmayı gerektirir ve optimal yerleştirme noktasını işaretlemek, başlangıçta normal anatomiye sahip önemli sayıda hastayla sürekli eğitim gerektirir 17,21,40. Bu konuda on yılı aşkın bir süredir araştırma yapmış bir anestezi uzmanı olan Arzola ve ^ark.17'nin ifadesiyle, bu tekniği rutin vakalarda (normal / elle tutulur) anatomi ile eğiten klinisyenler, teknik yeterlilik elde etmek için zorunludur. Ancak o zaman teknik, anormal anatomiye sahip hasta için kullanıldığında yardımcı olacaktır.

Ultrason kullanımı, prosedürleri gerçekleştirme şeklimizi değiştirdi. Son on yılda, yalnızca anatomiye dayanan veya sinir stimülatörleri (örneğin, merkezi hatlar, bölgesel bloklar) kullanan çoğu prosedür ultrason kılavuzluğunda prosedürlere kaymıştır. Bu geçiş, US kılavuzluğunda nöraksiyel tekniğin benimsenmesi için yavaş olmuştur ve nöraksiyel anestezi, yalnızca anatomi ve palpasyona dayanan birkaç prosedürden biri olmaya devam etmektedir. Artık ultrason kullanımının sınırlamalarının esas olarak öznel olduğunu gösteren bol miktarda objektif (yüksek kaliteli) kanıt bulunmaktadır 8,9,10,11,12. US kılavuzluğunda nöraksiyel anestezinin hasta memnuniyetini artırabileceğini gösteren kanıtlar ışığında, tüm anestezistler yukarıdaki protokolü rutin olarak olmasa da en azından sık sık kullanmayı düşünmelidir.

Yazarlardan biri (Antonio Gonzalez), Kelebek Ağı tarafından finanse edilen bir araştırma projesi yürütüyor. Bu yazar görüşünü sunmuş ve Rivanna Medical için eğitim materyallerinin oluşturulmasına yardımcı olmuştur (şirket tarafından finanse edilmeyen çalışma).

Sürekli değişen uygulamamıza ayak uydurmamız için bizi teşvik eden arkadaşlarımıza ve sakinlerimize teşekkür ederiz.