סונוגרפיה בעמוד השדרה להרדמה עצבית מותנית מונחית אולטרסאונד

הפרוטוקול המתואר כאן מספק את היסודות של סונואנטומיה של עמוד השדרה ושיטה מהירה ופשוטה לביצוע הרדמה עצבית מונחית אולטרסאונד. בנוסף, מוצגים שני מכשירי כף יד המשפרים את הניידות, אחד מהם משתמש בתוכנת זיהוי דפוסים כדי לסייע בלוקליזציה של החלל האפידורלי.

הרדמה עצבית היא אחת הצורות הבודדות שנותרו של הרדמה אזורית המסתמכת על טכניקות מישוש ומשוב מישוש כדי להקל על צנתור לחלל האפידורלי. לפני למעלה משני עשורים, אולטרסאונד עמוד השדרה הוכח כמספק הנחיות אמינות לאיתור החלל האפידורלי. בהשוואה לטכניקת המישוש, הוכח כי אולטרסאונד טרום פרוצדורלי מביא לפחות דקירות מחט ופחות פרוצדורות טראומטיות, במיוחד בחולים עם אנטומיה לא תקינה או מעוותת של עמוד השדרה (למשל, עקמת, השמנת יתר). למרות התועלת שלה, הטכניקה העצבית מונחית האולטרסאונד עדיין נמצאת בשימוש שולי, אפילו עבור חולים עם אנטומיה לא תקינה. חלק מהמומחים מייחסים זאת לעלות, שיעור הצלחה גבוה יחסית ללא אולטרסאונד וחוסר מומחיות טכנית, שלעתים קרובות קשורה להשכלה פורמלית ולתרגול קבוע. מספר תומכים בטכניקת האולטרסאונד מדגישים כי מיומנות דורשת תרגול על חולים עם אנטומיה תקינה של עמוד השדרה, אם כי הכשרה זו עשויה להיות לא מאתגרת כפי שחשבו פעם. פרוטוקול זה נועד לעזור לכל הספקים ללמוד את היסודות של אנטומיה של עמוד השדרה המותני וכיצד ליישם ידע זה באופן קליני. באמצעות סדרת סרטונים נספק הוראות שלב אחר שלב לביצוע אולטרסאונד עצבי ונציע טיפים מעשיים לפתרון בעיות במקרים של אנטומיה קשה.

משככי כאבים אפידורליים מותניים מספקים את היתרון הכפול של מתן משככי כאבים יעילים לידה והדרך הטובה ביותר להימנע משימוש בהרדמה כללית¹. האחרון נקשר לסיבוכים בהרדמה וכירורגיה וכן לסיכון מוגבר לדיכאון לאחר לידה ^2,3. לפיכך, אין זה מפתיע שרופאים מרדימים העריכו טכניקות רבות לאורך השנים כדי להפחית את השכיחות של כשלים בצנתר אפידורלי. מספר טכניקות (למשל, אפידורל משולב של ניקוב עמוד השדרה ודוראלי) שהוערכו במהלך השנים הוכחו כמפחיתות את השכיחות של כשלים בצנתר אפידורלי ^1,4,5. עם זאת, למיטב הבנת המחברים, הטכניקה העצבית מונחית אולטרסאונד היא הטכניקה היחידה שהדגימה ירידה בשיעור הצנתרים האפידורליים הכושלים ובמספר הניסיונות האפידורליים, במיוחד כאשר הם מבוצעים על^{ידי ספקים} חסרי ניסיון יחסית.

ישנן ראיות מצטברות באיכות גבוהה המוכיחות כי הרדמה עצבית מונחית אולטרסאונד מפחיתה את מספר המניפולציות במחטים, מספקת מתאם מצוין בין העומק המשוער לעומק בפועל מהעור לחלל האפידורלי, ומפחיתה הליכים טראומטיים 7,8,9,10,11,12 . חוץ מזה, גישת ציון הדרך האנטומית המסורתית הוכחה כנחותה מטכניקת האולטרסאונד או ההדמיה לזיהוי המרחב הרצוי למכשור^13,14. היתרונות שהוזכרו לעיל מורגשים בחולים עם אנטומיה תקינה וחריגה. עם זאת, הראיות מצביעות על כך שחולים עם אנטומיה לא תקינה מפיקים תועלת רבה ביותר משימוש בהנחיית אולטרסאונד 9,11,15,16. ייתכן שיתרונות אלה הניעו את המכון הלאומי לבריאות ומצוינות (NICE) לקבוע שיש מספיק ראיות כדי להמליץ על שימוש שגרתי בהנחיית אולטרסאונד לביסוס הרדמה עצבית ^6,17. קרוב לשני עשורים לאחר המלצה זו, טכניקה זו כמעט ולא נמצאת בשימוש שגרתי.

חלק מהסיבות שצוינו לאימוץ האיטי הזה כוללות שיעור הצלחה גבוה ללא אולטרסאונד, חוסר גישה לטכנולוגיה, זמן נוסף להשגת הדמיה והיעדר הכשרה פורמלית 18,19,20,21. בעוד שניתן להעלות על הדעת שהגישה לאולטרסאונד ואיכות התמונה היו פחות מאופטימליות כאשר טכניקה זו תוארה לראשונה על ידי קורק ואחרים בשנת 1980, איכות ההדמיה והנגישות לאולטרסאונד השתפרו^22,23. מלבד זמינות, הניידות גדלה גם מבלי לפגוע באיכות התמונה 24,25,26. לפיכך, התגברנו על רוב המכשולים שהאטו את קבלת הטכניקה הזו. המכשולים שיש להתגבר עליהם הם אחוזי ההצלחה הגבוהים יחסית ללא אולטרסאונד, זמן נוסף להשגת הדמיה והיעדר הכשרה פורמלית.

בעוד ששיעור ההצלחה הכולל של אפידורל גבוה, מספר ניסיונות המחט אינו מדווח לעתים קרובות. בהתחשב בכך שהרדמה עצבית מונחית אולטרסאונד הוכחה כמפחיתה את מספר המניפולציות במחט (ניסיונות והפניות מחדש) וצנתרים כושלים, ניתן להעלות על הדעת שטכניקה זו עשויה גם לשפר את שביעות רצון המטופלים¹⁶. מלבד אחוזי ההצלחה הגבוהים, שני המכשולים האחרונים הם זמן והכשרה פורמלית 15,16,27,28,29. לגבי הכשרה פורמלית, זה אולי הגורם המגביל את הקצב. הספקנות סביב השימוש בטכניקה זו מנציחה את היעדר ההכשרה הפורמלית. עם הפרוטוקול שלהלן ומספיק תרגול (בחולים עם אנטומיה תקינה), רוב הספקים ישיגו מיומנות וינצלו את היתרונות של הליך זה, אפילו במקרים המאתגרים ביותר ^9,17,21.

כל ההליכים בהם היו מעורבים משתתפים אנושיים במחקר נערכו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ההנחיות המוסדיות למחקר והצהרת הלסינקי משנת 1964, כולל תיקונים מאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול פותח על סמך קלט ממאמרים שפורסמו בעבר בספרות האקדמית 30,31,32. מחקרי הדמיה נערכו על המחברים עצמם לתמונות רגילות וכחלק מסונואנטומיה חינוכית שגרתית של עמוד השדרה. הסעיפים הבאים דנים בשימוש בהרדמה עצבית מונחית אולטרסאונד טרום פרוצדורלית, אך הנחיית אולטרסאונד בזמן אמת אינה מטופלת. פרטי הציוד המשמש במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. בחירת בדיקה

1. בחר בדיקה מפותלת בתדר נמוך (2-5 מגה-הרץ) אם אתה משתמש במכשיר אולטרסאונד מסורתי. ראה איור 1A.
2. עבור מכשיר כף יד (ראה טבלת חומרים), בחר בדיקת תדר עקמומה. לחץ על הגדרות קבועות מראש ובחר בטן. ראה איור 1B ואיור 2A,B.
3. להתקן אוטומטי (ראו טבלת חומרים), בחרו באפשרות השדרה מתפריט הסריקה . ראה איור 1C.

2. הגדרה מוגדרת מראש של מכונה

1. הגדר את עומק הסריקה ל-8 ס"מ.
   הערה: מחקר של Sutton et ^al.33 הראה שלרוב המטופלים יהיה מרחק בין העור לאפידורל של 4-6 ס"מ (76%), בעוד שעומקים בין 2-4 ס"מ או >6 ס"מ נעים בין 16% ל-2%, בהתאמה. בהתחשב במגפת ההשמנה הנוכחית, עומקים >6 ס"מ כנראה נפוצים יותר מ-2% המצוטטים. סיבה מצוינת נוספת להשתמש באולטרסאונד היא לעזור להבחין מתי יש צורך במחט ארוכה יותר ממחט Tuohy הטיפוסית בגודל 3.5 אינץ'. אם אתה משתמש ב-AU, המכשיר יתאים אוטומטית בהתאם לעומק המשוער.

3. טכניקת סריקה

1. בקשו מהמטופל לשבת בתנוחת הישיבה המסורתית עם כתפיים רפויות, סנטר לחזה, זרועות מונחות על הירכיים ותנוחה רפויה (דחיפת הטבור לכיוון הספק)³⁴.
2. מרחו ג'ל אולטרסאונד על המתמר.

4. מבט פרמדיאני אורכי

1. מקם את בדיקת האולטרסאונד בזווית לכיוון קו האמצע מעל אזור העצה, כ-3 ס"מ מקו האמצע (איור 3).
2. הזז את הגשושית cephalad עד להדמיה של קו היפר-אקואי מוצק.
   הערה: ניתן להבחין בקו היפר-אקואי מוצק ומתמשך. זהו העצה.
3. המשך לסרוק את הצפלד עד שנראה "סימן המסור".
   הערה: שיני ה"מסור" נוצרות על ידי הלמינה. הרווח בין מייצג את המרחב. עם חלון אולטרסאונד טוב, המרווח נראה כמו סימן שוויון (איור 2). סימן השוויון - הקו הכחול באיור 3 ובאיור 4 מייצג את הקומפלקס האחורי (PC), המורכב מהרצועה פלבום ומחומר הדורה האחורי. הקו הלבן באיור 3 ובאיור 4 מייצג את הקומפלקס הקדמי (AC) - שנוצר על ידי הדורה הקדמית, הרצועה האורכית האחורית וגוף החוליות. העצה נראית רק כאשר משתמשים בתצוגה זו. לפיכך, זוהי התצוגה האידיאלית להערכת באיזו רמה מבוצע החסימה. לאחר איתור העצה, המפלסים נספרים כפי שהם מופיעים (למשל, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. מבט רוחבי

1. הנח את בדיקת האולטרסאונד בקו האמצע החזוי.
2. סרוק את הצפלד או הזנב עד שמצוין קו היפואקואי (כהה) ארוך (איור 5).
   הערה: קו היפואקואי זה מייצג את התהליך הקוצני, ואתה יכול לסמן אותו כקו האמצע. ניתן לציין כי התהליך הקוצני נמצא בזווית עבור חולים עם עקמת. זווית את הגשושית שמאלה או ימינה כדי לתקן את העקמומיות. יש לקחת בחשבון זווית זו כדי להנחות את מסלול המחט האפידורלית שלך.
3. המשך לסרוק את הצפלד או הזנב עד שהתבנית המוצגת באיור 4 תהיה מקומית.
   הערה: ניתן לזהות ולסמן את המרווח כאשר התהליכים המפרקיים, התהליכים הרוחביים והקומפלקס האחורי (PC) והקדמי (AC) נראים לעין. לאחר זיהוי מבנים אלה, ניתן לסמן את המרווח על גבו של המטופל על ידי ציור קו בצד הצדדי של הבדיקה.
4. הנח את המכשיר מעל קו האמצע החשוד (משתמשים המשתמשים במכשיר AU).
   הערה: למכשיר זה יש תוכנת זיהוי דפוסים שתוכנתה לזהות את ציוני הדרך הגרמיים שתוארו קודם לכן. תמונת ייצוג עמוד שדרה דו-ממדית ותלת-ממדית תופיע בחלק העליון והתחתון של המסך, בהתאמה, של המסך, וסמל כוונת יופיע כאשר החלל מזוהה כהלכה.

6. מידות

1. לאחר איתור הקומפלקס האחורי (PC), בחר את הקליפר (ארה"ב המסורתי) והתאם את המידה מהעור לקומפלקס האחורי (איור 6A,B).
2. עבור משתמשי BU, לחץ על הקפאת תמונה (איור 7A), ולאחר מכן לחץ על פעולות, בחר קו (איור 7B) ומדוד כפי שמוצג בשלב הקודם.
3. צייר קו ישר מהעור למחשב.
   הערה: מדידה זו תהיה העומק המשוער מהעור לחלל האפידורלי. חשוב לוודא שלא מופעל לחץ בין הגשושית לעור; אחרת, המדידה תזלזל בעומק בפועל.
4. עבור משתמשי מכשירים אוטומטיים (ראה טבלת חומרים), הנח את ההתקן על גב המטופל, וההתקן יספק אוטומטית את העומק המשוער (איור 8).
   הערה: כמתואר לעיל, יש להימנע מהפעלת לחץ על העור כדי לשפר את דיוק המדידה.

7. מיקום אפידורלי

1. לאחר קבלת המידע מהשלבים לעיל, יש לנקות ולעטוף את המטופל בהתאם לפרוטוקול המוסדי.
2. ודא שנקודת ההכנסה היא יירוט סימון קו האמצע והמרווח.
   הערה: קו האמצע מתייחס לקו המרכז האנכי לאורך גב המטופל. יש למקם את המחט כאן לקבלת תוצאות מיטביות. בחוליות בעמוד השדרה יש מרווחים קטנים (מרווחים) ביניהן. יש להכניס את המחט לאחד מהפערים הללו. יירוט סימון הבין-רווח מתייחס לנקודה הספציפית שבה ההנחיות הללו (קו אמצע ומרווח) נפגשות.
3. המשיכו במיקום האפידורלי תוך שימוש בטכניקת אובדן העמידות.
   הערה: טכניקת אובדן ההתנגדות היא שיטה נפוצה לזיהוי מתי המחט הגיעה לחלל האפידורלי. הרופא ידחוף בעדינות את המחט וירגיש "אובדן התנגדות" כאשר המחט עוברת דרך הרצועה ונכנסת לחלל האפידורלי, מה שמצביע על המיקום הנכון למתן ההרדמה. יש להשתמש במידע מהשלבים לעיל כהנחיה, לא כתחליף לשיפוט הקליני או לתרגול שלך. לדוגמה, מדידת העומק המשוערת בשלב 18 עלולה להמעיט או להעריך יתר על המידה את עומק המחט בפועל.

8. נהלי מעקב

1. ודא שהקטטר מודבק היטב לגב המטופל כדי למנוע ממנו לזוז או לעקור.
2. תעד את מקום ההחדרה ורשום את עומק הצנתר לעיון עתידי.
3. לאחר השלמת הצנתור האפידורלי, העריכו את ניהול הכאב של המטופל. זה נעשה בדרך כלל 15-30 דקות לאחר ההליך.
4. ודא שהקטטר פועל כראוי ומספק תרופות באופן עקבי.

התוצאות העיקריות ממחקר זה התמקדו באיכות התמונה ובמיומנות בביצוע הרדמה עצבית מונחית אולטרסאונד. כאשר משווים את איכות התמונות מה-BU לאלו של מכונת אולטרסאונד בינונית, נקבע כי הראשונה היא אלטרנטיבה טובה להשגת תמונות אנטומיה של עמוד השדרה²⁶. מבחינת מיומנות, בניתוח עוקבה פרוספקטיבי, שיעור הצלחת הניסיון הראשון (מוגדר כמספר הנקבים במחט העור), מספר מעברי המחט (מוגדר כמספר הפניית המחט מחדש), ניסיונות מחט (ניקוב עור), זמן חסימה (מוגדר כזמן הדרוש לביצוע חסימה מרגע חדירת ההרדמה המקומית ועד לאובדן ההתנגדות), וההבדל בין עומק המחט בפועל (מרחק העור לחלל האפידורלי) לבין המרחק המשוער מונחה אולטרסאונד הוערכו. עבור התוצאה העיקרית (הצלחה בניסיון הראשון), תוך שימוש בתצוגה רוחבית, הקבוצה הדגימה שיעור הצלחה בניסיון ראשון של 60% ו-84% (p < 0.001) עבור טכניקות ציון הדרך והנחיית האולטרסאונד, בהתאמה. בעת הערכת הצלחה במעבר ראשון (ניקוב עור בודד ללא צורך בניתוב מחדש של מחט), הקבוצה מונחית האולטרסאונד עלתה על הטכניקה החשובה (75% לעומת 46%, p < 0.001, בהתאמה)²⁹.

זמן החסימה, מבוטא כממוצע (סטיית תקן), היה 342.20 שניות (414.62) לעומת 184 שניות (174.28) עבור ציון הדרך לעומת טכניקת אולטרסאונד, בהתאמה. זמן רכישת התמונה הממוצע (SD) היה 82.10 שניות (65.25 שניות). לאחר הוספת זמן רכישת התמונה, קבוצת האולטרסאונד הביאה לאפידורל מהיר יותר בסך הכל (266 שניות (181.33 שניות) ו-342.20 שניות (414.62 שניות), p = 0.04). כאשר נלקחה בחשבון ההשפעה של רמת ההכשרה (שנות ניסיון), היו פחות ניסיונות מחט ומעברים בטכניקה מונחית אולטרסאונד בהשוואה לטכניקה החשובה בכל רמות האימון. זמן ההליך צוין כמהיר יותר עם הטכניקה מונחית האולטרסאונד לעומת הגישה החשובה עבור ספקים עם 2-3 שנות ניסיון בהרדמה. לעומת זאת, לא נצפה הבדל סטטיסטי בזמן החסימה עבור בעלי ≥4 שנות ניסיון. לבסוף, ההבדל הממוצע בין עומק המחט בפועל לבין העומק המשוער המוערך במונחי אולטרסאונד היה 0.39 ס"מ (95% CI 0.32 עד 0.46), עמ ' < 0.01²⁹.

איור 1: ציוד לסונוגרפיה של עמוד השדרה. (A) בדיקות מעוגלות מסורתיות. (B) בדיקת אולטרסאונד כף יד. (C) מכשיר אולטרסאונד אוטומטי. אלה מייצגים חלק מחלופות הציוד הזמינות לביצוע סונוגרפיה בעמוד השדרה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: קביעות מוגדרות מראש עבור התקן כף-יד. (A) מסך הבית של התקן כף-היד המציג קביעות מוגדרות מראש בצד שמאל למטה. (B) בחירה מוגדרת מראש מודגשת שמציגה את ההגדרה המומלצת מראש של הבטן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: מבט אורך פרמדיאני. (A) מיקום פרמדיאני של בדיקת האולטרסאונד על מודל. (B) תמונות סונוגרפיות שצולמו מנקודת מבט אורכית פרמדיונית. () מיקום בדיקה פרמדיונית על מודל עמוד שדרה. החץ הכחול מציין את עצם העצה, משולשים כחולים מציינים את תבנית "שן המסור", הקופסה הלבנה מדגישה את המרחב, הקו הכחול מייצג את הקומפלקס האחורי, והקו הלבן מייצג את הקומפלקס הקדמי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: מבט רוחבי. (A) מיקום בדיקה רוחבית על דגם. (B) מבט רוחבי סונוגרפי של עמוד השדרה המותני. (C) מבט רוחבי על מודל עמוד שדרה מותני. חיצים כחולים מציינים את התהליך המפרקי, PC מתייחס לקומפלקס האחורי, AC מתייחס לקומפלקס הקדמי, ראש החץ הכחול מייצג את התהליך המפרקי, והחץ הכחול מציין את התהליך הרוחבי. הקו הכחול מדגיש את הקומפלקס האחורי, והקו הלבן מדגיש את הקומפלקס הקדמי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: מבט רוחבי עם התמקדות בתהליך קוצני. (A) מיקום בדיקה רוחבית על מודל. (B) מבט רוחבי על עמוד השדרה המותני הסונוגרפי שמדגיש את התהליך הקוצני. (C) מבט רוחבי על מודל עמוד שדרה מותני. החץ הכחול מציין את התהליך הקוצני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: מדידות באמצעות מחוגה. (A) כפתור קליפר במכשיר הסונוגרפי. (B) תמונה סונוגרפית שמציגה מדידת קליפר של המרחק מהעור לקומפלקס האחורי, כאשר העומק המשוער מוצג בפינה השמאלית של התמונה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: מדידות באמצעות התקני כף-יד. (A) המסך הראשי של התקן כף-היד עם כפתורי "הקפאה" ו"פעולה". (ב) תכונת פעולת קו לביצוע מדידות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: התקן אולטרסאונד אוטומטי. המספרים הכחולים בצד ימין של המסך מייצגים את המרחק המשוער מהעור לתהליך הקוצני, בעוד שהמספר הכתום מייצג את המרחק המשוער מהעור לחלל האפידורלי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הממצאים העיקריים של מחקר זה הם שהשימוש בהרדמה עצבית מונחית US מביא להצלחה כללית מוגברת בניסיון הראשון. כלומר, יש צורך בפחות ניסיונות מחט ומעברים כדי לזהות את החלל האפידורלי²⁹. הממצאים שהוזכרו לעיל תואמים את אלה של מספר מחקרי מטא-אנליזה כאשר משווים הרדמה עצבית מונחית US-פרוצדורלית לטכניקה החשובה 7,8,9,10,11,12. בהתחשב בפחות ניסיונות מחט והפניות מחדש, אין זה מפתיע שהשימוש באולטרסאונד נקשר גם לשכיחות נמוכה יותר של כאבי גב, זריקות טראומטיות, ניקור דוראלי מקרי וכאבי ראש לאחר מכן 7,8,9,10,11,12 . לפיכך, כצפוי, דווח כי שביעות רצון המטופלים גבוהה יותר כאשר משווים את טכניקת האולטרסאונד לטכניקת ציון הדרך המסורתית (הפרש ממוצע מתוקנן (SMD) - 0.25; 95% CrI 0.05 עד 0.45)¹¹.

כפי שצוין במחקר הנוכחי, רמת הניסיון עשויה לשחק תפקיד בתוצאות הנמדדות. בעת הערכת הראיות, חיוני לנתח את המתודולוגיה של מחקרים אלה, במיוחד את רמת המומחיות של הסונוגרפים והפרוצדורליסטים. באופן כללי, עבור מטופלים עם אנטומיה תקינה ובידי ספקים מנוסים, אולטרסאונד מספק יתרונות מועטים עד אפסיים^35,36. באופן דומה, אולטרסאונד אינו מוביל ליתרונות ניכרים כאשר ספקים חסרי ניסיון יחסית משיגים תמונות ומבצעים את ההליך, במיוחד עבור מטופלים עם אנטומיה תקינה 7,9,10,29. מצד שני, ישנן ראיות טובות המצביעות על כך שחולים עם אנטומיה לא תקינה (למשל, השמנת יתר, עקמת) מפיקים תועלת מהשימוש באולטרסאונד 15,28,37. למרות ההבדלים במחקר האישי, שני מחקרי מטא-אנליזה שנערכו לאחרונה הראו כי המונחה בארה"ב מועיל לחולים עם אנטומיה תקינה וחריגה^11,12.

יתרון משמעותי נוסף של הרדמה עצבית מונחית US הוא יכולתה לזהות אינטרמרחב מסוים במדויק. החשיבות הקלינית של יתרון זה מתייחסת להימנעות ממרחב L1, שכן החוט מסתיים במרווח זה ברוב החולים. כאשר מכוונים לאפידורל מותני, ההימנעות ממרווח זה מגבילה סיבוכים אפשריים הקשורים לפגיעה בחבל הטבור³⁸. בהשוואה לטכניקות הדמיה, הטכניקה החשובה הוכחה כנכונה ב-29% מהמקרים לזיהוי מרחב מסוים. יתר על כן, צוין שהוא שגוי בשני מרווחים ב-27% מהמקרים. מצד שני, הטכניקה המונחית על ידי ארה"ב דווחה כנכונה ב-68%-76% מהמקרים ולעתים רחוקות שגויה ביותר ממרחב⁹ אחד.

מגבלה נתפסת אחת של שימוש באולטרסאונד היא שהוא יוסיף זמן לזמן הפרוצדורלי הכולל (חסימה)¹⁸. כפי שהודגם על ידי הקבוצה שלנו, הזמן להשגת תמונות הוא <2 דקות כאשר מתקבלת מיומנות²⁹. יש לציין כי במחקר זה, נעשה שימוש בגישה הרוחבית מכיוון שתצוגה יחידה זו מדויקת כמו הגישה הרוחבית המשולבת (לזיהוי קו האמצע) והפרמדיאן (לזיהוי בין-מרחב), המאפשרת זיהוי של קו אמצע ובין מרחב³⁰. ממצאים אלה תואמים למספר מחקרים שהשוו ניסיונות מחט וזמן חסימה כולל בין גישת ציון הדרך המסורתית לטכניקת האולטרסאונד הקדם-פרוצדורלית 15,28,39. יתר על כן, שתי מטא-אנליזות שנערכו לאחרונה הראו כי לכל הפחות, טכנולוגיית אולטרסאונד [כולל מכשירים בעזרת מחשב (כלומר, AU)] אינה מביאה להבדל בזמן הפרוצדורה. אם כן, זה עשוי להפחית את הזמן הפרוצדורלי הכולל ב-30 שניות ^11,12.

פרוטוקול זה והתוצאות מוכיחים כי האולטרסאונד יכול לספק עומק משוער אמין מהעור לחלל האפידורלי. מרחק זה נע בין 1-13 מ"מ, כאשר רוב המחקרים מדווחים על הבדל ממוצע של ≤3 מ"מ⁹. מבחינה קלינית, ניתן להשתמש במידע זה כדי לקבל החלטות לגבי ציוד (כלומר, גודל המחט) ולהדרכה בעת ביצוע או פיקוח על טכניקה עצבית. ברוב המקרים, העומק המשוער יהיה קטן מעומק המחט בפועל. החיסרון הנתפס הזה, שצפוי משני לדחיסת רקמות והבדלים במסלול המחט לעומת קרן האולטרסאונד, נחשב על ידי חלק מהמומחים כמגדיל את מרווח הבטיחות של ההליך^11,25.

למרות הספקנות והמגבלות הנתפסות לשימוש באולטרסאונד, הצעד היחיד המגביל את הקצב לשימוש השגרתי בו הוא היעדר הכשרה פורמלית¹⁸. לימוד הטכניקה המונחית בארה"ב דורש תרגול עם סימון מקדים מדויק, שהוא הדיוק הדרוש למדידת המרחק מהעור לחלל האפידורלי, וכדי לסמן את נקודת ההחדרה האופטימלית דורש אימון מתמיד, תחילה עם מספר משמעותי של מטופלים עם אנטומיה תקינה 17,21,40. פרפרזה על Arzola et ^al.17, רופא מרדים עם למעלה מעשור של מחקר בנושא זה והכשרת קלינאים המתרגלים טכניקה זו במקרים שגרתיים (עם אנטומיה רגילה / מוחשית) היא הכרחית כדי להשיג מיומנות טכנית. רק אז הטכניקה תוכיח את עצמה כמועילה כאשר משתמשים בה עבור המטופל עם אנטומיה לא תקינה.

השימוש באולטרסאונד שינה את האופן שבו אנו מבצעים פרוצדורות. במהלך העשור האחרון, רוב ההליכים המבוססים אך ורק על אנטומיה או באמצעות ממריצים עצביים (למשל, קווים מרכזיים, בלוקים אזוריים) עברו להליכים מונחי אולטרסאונד. מעבר זה היה איטי לאימוץ טכניקה עצבית מונחית US, והרדמה עצבית נותרה אחד ההליכים הבודדים המבוססים אך ורק על אנטומיה ומישוש. יש כיום ראיות אובייקטיביות (איכותיות) רבות המוכיחות כי מגבלות השימוש באולטרסאונד הן בעיקר סובייקטיביות 8,9,10,11,12. לאור הראיות המצביעות על כך שהרדמה עצבית מונחית US עשויה לשפר את שביעות רצון המטופלים, כל הרופאים המרדימים צריכים לשקול להשתמש בפרוטוקול הנ"ל, אם לא באופן שגרתי, לפחות בתדירות גבוהה.

אחד המחברים (אנטוניו גונזלס) מנהל פרויקט מחקר הממומן על ידי רשת הפרפרים. מחבר זה נתן את דעתו ועזר ביצירת חומר חינוכי עבור Rivanna Medical (עבודה שאינה ממומנת על ידי החברה).

אנו מודים לעמיתינו ולתושבים שמעודדים אותנו להתעדכן בפרקטיקה המשתנה ללא הרף.