Минимально инвазивная изолированная перфузия конечностей при местнораспространенных меланомах и саркомах конечностей. Транзитные метастазы меланомы разовьются примерно у 3-5% пациентов с меланомой высокого риска на ранней стадии. Они проявляются в виде опухолевых отложений в дермальной или подкожной клетчатке.
Гипотеза заключается в том, что ITM происходит из эмболов опухолевых клеток, захваченных в дермальных лимфатических сосудах, но лежащая в основе патофизиология до конца не изучена. Минимально инвазивная изолированная перфузия конечностей является вариантом лечения пациентов с местнораспространенными меланомами и саркомами конечностей. Это минимально инвазивный аналог изолированной перфузии конечностей.
Больная конечность изолируют от системного кровообращения, подключают к аппарату искусственного кровообращения, а затем локально перфузируют высокой дозой химиотерапии. В этом видео мы лечим пациента с обширным транзитным метастазированием меланомы в левую ногу, первоначально лечившимся иммунотерапией, но прогрессирующим. Объем ноги рассчитывается путем суммирования окружных измерений через каждые 5 сантиметров, вычисляя объем конуса.
Для верхних конечностей мы даем мелфалан в дозе 13 миллиграмм на литр, а для нижних конечностей в дозе 10 миллиграмм на литр. Сцинтилляционный зонд размещается над сердцем пациента, чтобы иметь возможность обнаружить любую утечку радиоактивного технеция из изолированной конечности к пациенту. Для калибровки системы контроля утечек периферически вводится небольшая доза 10 технеция, связанного с альбумином.
Чтобы рассчитать биологическое полувремя, активность измеряют в течение не менее 20 минут. Тем временем все интервенционные радиологические инструменты, которые необходимы для доступа к бедренной артерии и вене, готовятся на отдельном стерильном столе. Одну дозу гепарина в дозе 100 ЕД на килограмм массы тела вводят системно.
Поверхностная бедренная вена локализуется с помощью ультразвука и пункционируется 12-сантиметровой географической иглой на расстоянии примерно 15 сантиметров ниже паховой связки. После прокола вены устанавливается проводник интродьюсера диаметром 0,018 дюйма. Игла удаляется.
Над проводом размещен 10-сантиметровый интродьюсер 4 французских мини доступа. Затем направляющий провод и внутренний расширитель интродьюсера удаляются. Сосудистый доступ будет подтвержден аспирацией крови через интродьюсер, а также ручным введением небольшой дозы йодсодержащего контрастного вещества под рентгеноскопией.
Обменный проводник диаметром 0,035 дюйма вводится через 4 французских интродьюсера, и положение проверяется с помощью рентгеноскопии. Адекватное предилатирование входного тракта выполняется с помощью нескольких расширителей над обменным проводом. После достаточного упора на обменный провод помещают от 12 до 14 французских венозных канюль Bio-Medicus NextGen.
Канюля фиксируется этилоновым швом. Венозный катетер промывается гепариновым раствором. После закрепления венозного катетера поверхностная бедренная артерия идентифицируется с помощью ультразвука аналогичным образом.
Артерия прокалывается ангиографической иглой 20-го калибра. После прокола артерии устанавливается проводник интродьюсера диаметром 0,018 дюйма. Игла удаляется.
Над проводом размещен интродьюсер длиной 10 сантиметров, 4 французских мини-интродьюсера. Затем направляющий провод и внутренний расширитель интродьюсера удаляются. Сосудистый доступ будет подтвержден аспирацией крови через интродьюсер, а также ручным введением небольшой дозы йодсодержащего контрастного вещества под рентгеноскопией.
Обменный проводник диаметром 0,035 дюйма вводится через 4 французских проводника, и положение снова проверяется с помощью рентгеноскопии. После этого проводник удаляется, но обменивающийся провод остается. Из-за необходимости использования артериальных катетеров большого диаметра перед введением канюли выполняется техника предварительного закрытия, облегченная с помощью устройств для закрытия с наложением швов.
По обменному проводу в артерию последовательно вводятся два закрывающих устройства Perclose ProGlide. Предварительные швы будут наложены в положениях «10 часов» и «2 часа». Наложенные швы еще не затягиваются, но конечности швов зажимаются и размещаются немного в стороне от места прокола.
После этого от 10 до 12 французских артериальных кануляров Bio-Medicus NextGen помещают через проводник в поверхностную бедренную артерию. Перед подключением конечности к системе перфузии подтверждается, что все пузырьки воздуха вышли из трубок. Затем конечность изолируют с размещением двух жгутов Эсмарха проксимальнее места катетеризации.
По желанию они также могут быть размещены над катетерами. Зажимы перемещаются от артериальных и венозных канюль к шунту, и запускается перфузия. Вставляются три термистора для контроля температуры, один в канюлю входящей крови, второй, на 15 сантиметров подкожно выше коленного сустава, и третий, на 15 сантиметров подкожно ниже коленного сустава.
Если в стопе нет опухолей, стопу оборачивают еще одной повязкой Эсмарха, чтобы свести к минимуму послеоперационную токсичность в подошве стопы. Наконец, вокруг ноги оборачивается стерильная простыня для поддержания температуры конечностей, а температура входящей крови устанавливается на уровне 39 градусов по Цельсию. Когда устанавливается устойчивая перфузия со скоростью потока примерно 501 000 миллилитров в минуту, в контур перфузии добавляется высокая доза технеция 100 для обнаружения любой утечки из конечности в системный кровоток.
Если признаки утечки отсутствуют, начинают 10-минутную инфузию мелфалана в дозе 10 мг на литр объема конечности для нижних конечностей и 13 мг на литр объема конечностей для верхних конечностей. Для пациентов с неоперабельными саркомами или повторные процедуры ILP, для пациентов с меланомой TNF-1-4 мг можно вводить в качестве бонусной дозы за 10-15 минут до инфузии мелфалана. После инфузии мелфалана перфузия продолжается еще в течение 45 минут, уделяя особое внимание любой потенциальной утечке, кровопотере, скорости потока и развитию температуры в конечности.
После 55-минутной перфузии мелфаланом ногу ополаскивают тремя литрами ацетата Рингера и массируют ногу, чтобы помочь опорожнить венозный резервуар. Затем зажимы перемещаются из шунта в артериальные и венозные канюли, а также удаляется бандаж Эсмарха, а нога отсоединяется от перфузионной системы. Сначала восстанавливается артериальный поток, при этом артериальный катетер удаляется, а конечности двух швов Perclose ProGlide подтягиваются и затягиваются.
Затем толкатель узелков системы Perclose ProGlide используется для фиксации узла швов. Венозный катетер удаляется и оказывается давление на пах в течение 5-10 минут, при этом кровотечение не подтверждается. В конце процедуры нормальный приток крови к стопе контролируется с помощью ультразвукового исследования сосудов.
Стери-стрипы помещаются в место введения катетера. Швы не нужны. После экстубации пациент будет находиться под наблюдением в отделении послеоперационного ухода в течение 4-6 часов, а затем будет переведен в общее хирургическое отделение.
Если сравнивать изолированное сращение конечностей с минимально инвазивной изолированной перфузией конечностей, то преимущество заключается в чрескожном доступе и, следовательно, в предотвращении рисков открытой операционной раны. Время работы короче, а показатели раннего реагирования аналогичны по сравнению с открытой ILP. В заключение следует отметить, что минимально инвазивная изолированная перфузия конечностей является безопасным и осуществимым методом лечения с теми же характеристиками лечения, что и открытая ILP, с преимуществом минимально инвазивного сосудистого доступа.
