نضح الأطراف المعزولة طفيفة التوغل للأورام الميلانينية المتقدمة موضعيا وساركوما الأطراف. سوف يتطور ورم خبيث الورم الميلانيني أثناء النقل في حوالي 3-5٪ من المرضى الذين يعانون من الورم الميلانيني في مراحله المبكرة عالية الخطورة. تظهر على شكل رواسب ورمية في الأنسجة الجلدية أو تحت الجلد.
الفرضية هي أن ITM ينشأ من صمات الخلايا السرطانية المحاصرة في الأوعية اللمفاوية الجلدية ، لكن الفيزيولوجيا المرضية الأساسية ليست مفهومة تماما. يعد نضح الأطراف المعزولة طفيفة التوغل خيارا علاجيا للمرضى الذين يعانون من الأورام الميلانينية المتقدمة موضعيا وساركوما الأطراف. إنه النظير طفيف التوغل لنضح الأطراف المعزولة.
يتم عزل الطرف المصاب عن الدورة الدموية الجهازية ، ويتم توصيله بجهاز القلب والرئة ، ثم يتم تقويته محليا بجرعة عالية من العلاج الكيميائي. في هذا الفيديو ، نعالج مريضا مصابا برم خبيث واسع النطاق للورم الميلانيني أثناء العبور في الساق اليسرى ، وعولج في البداية بالعلاج المناعي ، ولكنه يتقدم. يتم حساب حجم الساق من خلال جمع القياسات المحيطية كل 5 سنتيمترات لحساب حجم المخروط.
بالنسبة للأطراف العلوية ، نعطي ميلفالان بجرعة 13 ملليغرام لكل لتر وللأطراف السفلية بجرعة 10 ملليغرام لكل لتر. يتم وضع مسبار التلألؤ فوق قلب المريض ليتمكن من اكتشاف أي تسرب للتكنيتيوم المشع من الطرف المعزول إلى المريض. لمعايرة نظام مراقبة التسرب ، يتم حقن جرعة صغيرة من 10 تكنتيوم مرتبط بالزلالمين محيطيا.
لحساب الشوط الأول البيولوجي ، يتم بعد ذلك قياس النشاط لمدة 20 دقيقة على الأقل. في غضون ذلك ، يتم تحضير جميع الأدوات الإشعاعية التداخلية اللازمة للوصول إلى الشريان والوريد الفخذي على طاولة معقمة منفصلة. يتم إعطاء جرعة واحدة من الهيبارين بجرعة 100 وحدة لكل كيلوغرام من وزن الجسم بشكل منهجي.
يتم توطين الوريد الفخذي السطحي باستخدام الموجات فوق الصوتية وثقب بإبرة جغرافية قياس 12 سم 20 عند حوالي 15 سم تحت الرباط الإربي. بعد ثقب الوريد ، يتم وضع سلك توجيه مقدمة مقاس 0.018 بوصة. تتم إزالة الإبرة.
يتم وضع مقدمة وصول فرنسية صغيرة بطول 10 سم 4 على السلك. ثم تتم إزالة السلك التوجيهي والموسع الداخلي للمقدم. سيتم تأكيد وصول الأوعية الدموية عن طريق شفط الدم عبر المدخل ، وكذلك الحقن اليدوي لجرعة صغيرة من وسط التباين المعالج باليود تحت التنظير الفلوري.
يتم إدخال سلك توجيه للتبادل مقاس 0.035 بوصة عبر المدخل الفرنسي 4 ويتم التحقق من الموضع عن طريق التنظير الفلوري. يتم إجراء التوسع الكافي لقناة الدخول باستخدام العديد من الموسعات فوق سلك التبادل. بعد الافتراس الكافي ، يتم وضع قنية وريدية فرنسية من 12 إلى 14 Bio-Medicus NextGen فوق سلك التبادل.
يتم تأمين القنية بخيط إثيلون. يتم شطف القسطرة الوريدية بمحلول الهيبارين الملحي. بعد تأمين القسطرة الوريدية ، يتم تحديد الشريان الفخذي السطحي باستخدام الموجات فوق الصوتية بطريقة مماثلة.
يتم ثقب الشريان بإبرة تصوير الأوعية الدموية عيار 20. بعد ثقب الشريان ، يتم وضع سلك توجيه مقدمة مقاس 0.018 بوصة. تتم إزالة الإبرة.
يتم وضع مقدمة وصول صغيرة بطول 10 سم و 4 فرنسا فوق السلك. ثم تتم إزالة السلك التوجيهي والموسع الداخلي للمقدم. سيتم تأكيد وصول الأوعية الدموية عن طريق شفط الدم عبر المدخل ، وكذلك الحقن اليدوي لجرعة صغيرة من وسط التباين المعالج باليود تحت التنظير الفلوري.
يتم تقديم سلك توجيه تبادل مقاس 0.035 بوصة عبر 4 مقدمة فرنسية ويتم التحقق من الموضع مرة أخرى عن طريق التنظير الفلوري. تتم إزالة المدخل بعد ذلك ولكن يتم ترك سلك التبادل. نظرا للحاجة إلى قسطرة شريانية كبيرة التجويف ، يتم إجراء تقنية الإغلاق المسبق التي تسهلها أجهزة الإغلاق بوساطة الخياطة قبل إدخال القنية.
عبر سلك التبادل ، يتم إدخال جهازي إغلاق Perclose ProGlide بالتتابع في الشريان. سيتم وضع الغرز الأولية في موضع الساعة 10 والساعة 2. لم يتم شد الغرز الموضوعة بعد ، ولكن يتم تثبيت أطراف الخياطة ووضعها بعيدا قليلا عن موقع البزل.
بعد ذلك ، يتم وضع 10 إلى 12 قنية شريانية فرنسية Bio-Medicus NextGen فوق سلك التوجيه في الشريان الفخذي السطحي. قبل توصيل الطرف بنظام التروية ، يتم التأكيد على خروج جميع فقاعات الهواء من الأنابيب. ثم يتم عزل الطرف بوضع عاصبتين من Esmarch بالقرب من موقع القسطرة.
اختياريا ، يمكن أيضا وضعها فوق القسطرة. يتم نقل المشابك من القنيات الشريانية والوريدية إلى التحويلة ، ويبدأ التروية. يتم إدخال ثلاثة ثرمستورات لمراقبة درجة الحرارة ، أحدها في قنية الدم الواردة ، والثاني ، 15 سم تحت الجلد فوق مفصل الركبة ، والثالث ، 15 سم تحت الجلد تحت الجلد.
إذا لم تكن هناك أورام في القدم ، يتم لف القدم بضمادة Esmarch أخرى لتقليل سمية ما بعد الجراحة في باطن القدم. أخيرا ، يتم لف ستارة معقمة حول الساق للحفاظ على درجة حرارة الأطراف ويتم ضبط درجة حرارة الدم الوارد على 39 درجة مئوية. عندما يتم إنشاء نضح ثابت بمعدل تدفق يبلغ حوالي 501 ، 000 ملليلتر في الدقيقة ، تتم إضافة جرعة عالية من 100 تكنيتيوم إلى دائرة التروية للكشف عن أي تسرب من الطرف إلى الدورة الدموية الجهازية.
في حالة عدم وجود علامات تسرب ، يبدأ تسريب ميلفالان لمدة 10 دقائق بجرعة 10 ملليغرام لكل لتر من حجم الأطراف للأطراف السفلية و 13 ملليغرام لكل لتر حجم الأطراف للأطراف العلوية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الأورام اللحمية غير الصالحة للجراحة أو تكرار إجراءات ILP للمرضى الذين يعانون من سرطان الجلد ، يمكن إعطاء TNF-1 إلى 4 ملليغرام كجرعة إضافية قبل 10 إلى 15 دقيقة من ضخ ميلفالان. بعد ضخ الميلفالان ، يستمر التروية لمدة 45 دقيقة إضافية مع إيلاء اهتمام خاص لأي تسرب محتمل ، وفقدان الدم ، ومعدل التدفق ، وتطور درجة الحرارة في الطرف.
بعد وقت التروية الإجمالي لمدة 55 دقيقة مع الميلفالان ، يتم شطف الساق بثلاثة لترات من أسيتات رينجر ويتم تدليك الساق للمساعدة في إفراغ الخزان الوريدي. ثم يتم نقل المشابك من التحويلة إلى القنيات الشريانية والوريدية وإزالة شريط Esmarch وفصل الساق عن نظام التروية. يتم إعادة إنشاء التدفق الشرياني أولا ، حيث تتم إزالة القسطرة الشريانية وسحب أطراف خيوط Perclose ProGlide وتشديدها.
ثم يتم استخدام دافع العقدة الفخ لنظام Perclose ProGlide لقفل عقدة الغرز. تتم إزالة القسطرة الوريدية ويتم الضغط على الفخذ لمدة 5 إلى 10 دقائق ولا يتم تأكيد أي نزيف. في نهاية الإجراء ، يتم التحكم في تدفق الدم الطبيعي إلى القدم باستخدام الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية.
يتم وضع شرائط Steri في مكان إدخال القسطرة. ليست هناك حاجة إلى غرز. بعد نزع الأنبوب ، سيتم مراقبة المريض في وحدة رعاية ما بعد الجراحة لمدة 4 إلى 6 ساعات ثم نقله إلى جناح الجراحة العامة.
إذا قارنت اندماج الأطراف المعزولة مع نضح الأطراف المعزولة بالحد الأدنى من التوغل ، فإنه يتمتع بميزة الوصول عن طريق الجلد وبالتالي تجنب مخاطر الجرح الجراحي المفتوح. أوقات التشغيل أقصر ومعدلات الاستجابة المبكرة متشابهة مقارنة ب ILP المفتوح. في الختام ، يعد نضح الأطراف المعزولة طفيفة التوغل علاجا آمنا وممكنا بنفس خصائص العلاج مثل ILP المفتوح مع ميزة الوصول إلى الأوعية الدموية بالحد الأدنى من التوغل.
