Мы представим наше хирургическое планирование и технику для роботизированной дистальной панкреатэктомии с целиакией. Предоперационное планирование начинается с выявления местно-распространенного рака поджелудочной железы тела или хвоста поджелудочной железы. Получается поперечное сечение, которое демонстрирует массу и любое артериальное или венозное вовлечение.
Наша пациентка – 65-летняя женщина, у которой смутные боли в животе. Она прошла несколько исследований КТ-томографии, в конечном итоге продемонстрировав массу поджелудочной железы. Биопсия подтвердила диагноз аденокарциномы поджелудочной железы.
Здесь можно увидеть ее предлечебную массу, которая наглядно демонстрирует вовлечение целиакии в доступ. Учитывая это исследование визуализации, пациент прошел предоперационную химиотерапию первоначально с FOLFIRINOX и в конечном итоге перешел на гемцитабин / наб-паклитаксел. У нее был многообещающий клинический ответ с резким снижением уровня CA 19-9 в сыворотке крови.
Учитывая этот ответ, было принято решение приступить к операции. Здесь мы можем увидеть репрезентативное изображение КТ-томографии пациента после лечения, которое продемонстрировало стойкие инфильтрации мягких тканей, окружающие доступ к целиакии. Тем не менее, у этого пациента корень доступа к целиакии, по-видимому, не связан, и поэтому мы ожидали отрицательного предела на этом месте.
Эта компьютерная томография также дает еще одну возможность оценить артериальную и венозную анатомию этого пациента на наличие каких-либо аномалий. Ниже приведено схематическое представление сайтов портов, используемых в процедуре. В дополнение к четырем восьмимиллиметровым роботизированным портам мы использовали два вспомогательных порта: пятимиллиметровый в правом нижнем квадранте и 15-миллиметровый в левом нижнем квадранте, чтобы служить в качестве будущего места добычи.
Пятимиллиметровый порт помещается в правый бок для втягивлятеля печени. После того, как диагностическая лапароскопия подтверждает отсутствие признаков метастатического заболевания, меньший мешок открывается и большая кривизна желудка мобилизуется полностью с помощью комбинации крючка и биполярного прижигания, с осторожностью для сохранения гаструма пробковых сосудов. Здесь вы видите неподвижный снимок мобилизации большей кривизны желудка.
Здесь вы можете увидеть выделенный, меньший SAC, большую кривую и селезенку. Как только желудок мобилизуется, он втягивается цефалада с втягивателем печени и начинается рассечение печеночной артерии. Станция восемь Узел печеночной артерии рассекается и удаляется и отправляется на постоянную патологическую оценку.
Общая печеночная артерия, гастродуоденальная артерия и собственная печеночная артерия затем рассекаются и идентифицируются. Интраоперационное УЗИ затем демонстрирует пульсирующий поток в собственно печеночной артерии. Вот еще один снимок, подчеркивающий связь между собственно печеночной артерией, которая находится под ультразвуковым зондом, общей печеночной артерией и гастродуоденальной артерией.
Кроме того, ниже на рисунке приведена схема интраоперационно полученного трехфазного ультразвукового сигнала в пределах собственно печеночной артерии перед зажатием. После идентификации собственной печеночной артерии общая печеночная артерия затем пережимается и демонстрируется пульсирующий поток после зажима ультразвука, опираясь на ретроградный поток через гастродуоденальную артерию. Адекватное обилие в дистальной паренхиме печени также подтверждается после пережима общей печеночной артерии.
В это время, если нет демонстрации адекватного ретроградного потока через гастродуоденальную артерию, необходимо рассмотреть возможность прерывания процедуры или выполнения артериального прыжкового трансплантата от аорты до печеночной артерии для достижения адекватного потока. В это время внимание обращается на нижнюю границу поджелудочной железы для выявления верхней брыжневой вен. Как только вена тщательно идентифицирована, поджелудочная железа отрывается от вен и создается ретро-туннель поджелудочной железы, покрывающий вену.
Здесь мы видим еще один кадр, подчеркивающий связь между телом поджелудочной железы, верхней брыжнечным веной и ретро-туннелем поджелудочной железы, покрывающим вену. После того, как туннель полностью рассечен, проходит нить пуповинной ленты и используется для помощи в втягивания. Поджелудочная железа разделяется с помощью эндоваскулярного степлера.
После того, как шейка поджелудочной железы разделена, дальнейшее рассечение забрюшинного продолжается латерально, чтобы идентифицировать и изолировать селезеночную вену. Селезенковая вена рассекается по окружности, а затем вокруг нее помещается петля. После этого используется еще одна штапельная нагрузка для разделения селезеночной вен.
Коронарная вена затем идентифицируется и перевязывается с помощью герметика биполярного сосуда, чтобы облегчить дальнейшее рассечение и воздействие. Наконец, внимание вновь обращается на общую печеночную артерию, которая разделяется с помощью еще одной штапельной нагрузки после того, как пульсирующее течение в гастродуоденальной артерии вновь подтверждается. Как вы можете видеть, выделенная на снимке неподвижная, связь между печеночной артерией, в настоящее время зажатой степлером, и гастродуоденальной артерией, которая тщательно оценивается на предмет пульсирующего течения.
Затем внимание обращается на левую желудочную артерию, которая перевязивается с использованием другой основной нагрузки. Как только эти артериальные структуры разделены, образец втягивается латерально, и рассечение продолжается цефаладой и латерально, чтобы разделить нервные волокна и соединительную ткань, поперек аорты, чтобы идентифицировать верхнюю брыжеечную артерию. Ультразвуковой зонд снова используется для подтверждения идентификации SMA и ее связи с аортой.
Здесь вы можете увидеть неподвижный снимок, подчеркивающий верхнюю брыжеечную артерию, а также плотную лимфатическую и периневральную ткань, которая перекрывает аорту и верхнюю брыжеечную артерию в этом рассечении. Как только верхняя брыжеечная артерия идентифицирована, рассечение продолжается к корню, а затем цефалада от пути через дополнительную плотную лимфатическую и периневральную ткань до тех пор, пока не будут обнаружены мышечные волокна диафрагмальной крусы. Эти ткани берутся с помощью биполярного устройства для герметизации сосудов и прижигалия крючка.
По мере того, как наше рассечение продолжается цефалада, вы можете видеть, что она очень близко подходит к нижней полой вене сбоку, когда мы берем эту плотную соединительную ткань. Здесь вы можете начать видеть, как мышечные волокна диафрагмального крура сливаются в рассечении. В конечном счете, это рассечение приближается к корню целиакии, и сочетание тщательного электрокоастриального рассечения и бокового втягивания образца изолирует происхождение целиакии оси ортогонально к аорте.
Это позволяет безопасно перевязывать ось целиакии в начале аорты с другой эндоваскулярной нагрузкой на штапель. Когда образец втягивается влево от пациента, обратите внимание, как ось целиакии поворачивается вместе с образцом, чтобы облегчить угол для степлера. На этом неподвижном снимке вы можете ясно увидеть взаимосвязь и ориентацию между осью целиакии и аортой, которую мы начинаем достигать до лигирования.
Опять же, путь доступа к целиакии лигируется с использованием сосудистой нагрузки. Затем забрюшинное рассечение завершается боковым способом, чтобы полностью освободить дистальную поджелудочную железу и селезенку. Селезенка отделяется от поджелудочной железы, и обе помещаются в отдельные мешки для образцов и извлекаются через левый нижний квадрант, 50-миллиметровый участок порта.
После удаления образца здесь вы можете увидеть резекционный ложе с маркировкой важной анатомии. Наконец, внимание затем обращается на дистальную паренхиму печени, чтобы оценить адекватность обильной функции, а желудок тщательно оценивается на наличие любых внешних признаков ишемии. Затем дренаж оставляют в поле резекции, заканчивая вдоль линии штапельной железы.
Пациентка хорошо переносила процедуру, и ее послеоперационное течение проходило без осложнений. Ее патология после лечения продемонстрировала умеренно дифференцированную аденокарциному протоков поджелудочной железы, ypt1c с нулем из 21 вовлеченного узла, и все края были отмечены как отрицательные. Планирование роботизированной дистальной панкреатэктомии с резекцией доступа к целиакии начинается с правильного отбора пациента, с предоперационной визуализации для очерчивания анатомии и поражения опухоли для определения адекватного предоперационного лечения, которое должно быть начато.
Пациенты этого подхода включают обнаружение неадекватного ретроградного потока через гастродуоденальную артерию, что должно вызвать либо необходимость реконструкции артерий, либо прерывание процедуры. Желудок также необходимо тщательно контролировать на наличие ишемических изменений при делении основных артериальных и венозных структур. Однако остатков гастроэпиплоических сосудов часто бывает достаточно для поддержания перфузии.
Если в любое время вскрытие не кажется безопасным или осуществимым, необходимо рассмотреть возможность преобразования в традиционный открытый хирургический подход. Использование роботизированной платформы для сложных резекций поджелудочной железы увеличилось по мере роста опыта хирурга и технологии становится более доступной. Наше учреждение имеет опыт использования роботизированной платформы как для панкреатикодуоденэктомии, так и для дистальной панкреатэктомии, однако наш подход является лишь одним из многих.
В заключение, мы считаем, что при надлежащем предоперационном планировании, выборе пациента и опыте хирурга наш подход к роботизированной дистальной панкреатэктомии с целиакией с доступом или сечением является безопасным и осуществимым для лечения локально продвинутых опухолей поджелудочной железы тела и хвоста поджелудочной железы.
