Presentaremos nuestro planeamiento y técnica quirúrgicos para pancreatectomy distal asistido robot con la resección celiaca del acceso. La planificación preoperatoria comienza con la identificación de un cáncer de páncreas localmente avanzado del cuerpo o la cola del páncreas. Se obtienen imágenes transversales que demuestran la masa y cualquier afectación arterial o venosa.
Nuestro paciente es una mujer de 65 años que presentó con dolor abdominal vago. Ella experimentó estudios múltiples de la proyección de imagen del CT, demostrando en última instancia un massachusetts pancreático. La biopsia confirmó una diagnosis de la adenocarcinoma pancreática.
Aquí, se puede ver su masa de pretratamiento, lo que demuestra claramente la implicación del acceso celíaco. Dado este estudio de la proyección de imagen, el paciente experimentó la quimioterapia preoperativa inicialmente con FOLFIRINOX y la transición eventual a gemcitabine/nab-paclitaxel. Ella tenía una respuesta clínica prometedora con la reducción dramática en sus niveles del suero CA 19-9.
Ante esta respuesta, se tomó la decisión de proceder a la cirugía. Aquí podemos ver una imagen representativa del patient' proyección de imagen del CT del poste-tratamiento de s, que demostró infiltraciones suaves persistentes del tejido que rodeaban el acceso celiaco. Sin embargo, en este paciente, la raíz del acceso celiaco aparece ser uninvolved y por lo tanto esperábamos un margen negativo en este sitio.
Esta exploración del CT también permite otra oportunidad de evaluar la anatomía arterial y venosa de este paciente para cualquier anormalidad. A continuación se muestra una representación esquemática de los sitios de puerto utilizados en el procedimiento. Además de cuatro puertos robóticos de ocho milímetros, utilizamos dos puertos auxiliares: cinco milímetros en el cuadrante inferior derecho y un 15 milímetros en el cuadrante inferior izquierdo, para servir como un futuro sitio de extracción.
Un puerto de cinco milímetros se coloca en el flanco derecho para el retractor hepático. Después de que una laparoscopia diagnóstica no confirme ninguna evidencia de enfermedad metastásica, el saco menor se abre y la mayor curvatura del estómago se moviliza completamente con una combinación de gancho y cautería bipolar, con cuidado de preservar el gastrum de los vasos tapones. Aquí, se ve una foto fija de la movilización de la mayor curvatura del estómago.
Aquí, se puede ver resaltado, el SAC menor, la curva mayor, y el bazo. Una vez que el estómago se moviliza, se retrae cefálica con el retractor hepático y comienza la disección de la arteria hepática. El nodo de la arteria hepática de la estación ocho A se disecciona y se quita y se envía para la evaluación patológica permanente.
La arteria hepática común, la arteria gastroduodenal, y la arteria hepática apropiada entonces se diseccionan e identifican. El ultrasonido intraoperativo entonces demuestra flujo pulsátil en la arteria hepática apropiada. Aquí hay otra toma fija que destaca la relación entre la arteria hepática adecuada, que está debajo de la sonda de ultrasonido, la arteria hepática común y la arteria gastroduodenal.
Además, debajo de la figura hay un esquema de la forma de onda de ultrasonido tríseica obtenida intraoperatoriamente dentro de la arteria hepática adecuada antes de la sujeción. Después de la identificación de la arteria hepática apropiada, la arteria hepática común entonces se afianza con abrazadera y el flujo pulsátil se demuestra después de sujetar en ultrasonido, confiando en flujo retrógrado a través de la arteria gastroduodenal. La profusión adecuada en la parenquimia distal del hígado también se confirma después de sujetar la arteria hepática común.
En este momento, si no hay demostración de flujo retrógrado adecuado a través de la arteria gastroduodenal, se debe considerar abortar el procedimiento o realizar un injerto de salto arterial desde la aorta a la arteria hepática para lograr un flujo adecuado. En este momento, la atención se vuelve hacia el borde inferior del páncreas para identificar la vena mesentérica superior. Una vez que la vena se identifica cuidadosamente, el páncreas se levanta de la vena y se crea el túnel pancreático retro que sobresliza la vena.
Aquí, vemos otra toma fija que destaca la relación entre el cuerpo del páncreas, la vena mesentérica superior y el túnel pancreático retro que sobrescribe la vena. Después de que el túnel está completamente diseccionado, se pasa un hilo de cinta umbilical y se utiliza para ayudar en la retracción. El páncreas se divide usando una grapadora endovascular.
Una vez que se divide el cuello pancreático, la disección adicional del retroperitoneum continúa lateralmente identificar y aislar la vena esplénica. La vena esplénica se disecciona circunferencialmente, y luego se coloca un bucle alrededor de ella. Después de esto, otra carga de grapa se utiliza para dividir la vena esplénica.
La vena coronaria entonces se identifica y se liga con un sellador bipolar del recipiente para facilitar la disección y la exposición adicionales. Finalmente, la atención se da vuelta una vez más a la arteria hepática común, que se divide utilizando otra carga de la grapa después de que el flujo pulsátil en la arteria gastroduodenal se confirme otra vez. Como se puede ver, se destaca en la toma fija, la relación entre la arteria hepática, actualmente sujeta por la grapadora, y la arteria gastroduodenal, que se está evaluando de cerca para el flujo pulsátil.
La atención entonces se da vuelta a la arteria gástrica izquierda, que se liga utilizando otra carga de la grapa. Una vez que se dividen estas estructuras arteriales, el espécimen se retrae lateralmente y la disección continúa cefálica y lateralmente para dividir las fibras nerviosas y el tejido conectivo que sobrenan la aorta para identificar la arteria mesentérica superior. La sonda del ultrasonido se utiliza una vez más para confirmar la identificación del SMA y de su relación a la aorta.
Aquí, usted puede ver un tiro inmóvil que destaca la arteria mesentérica superior, así como el tejido linfático y perineural denso que sobresalga la aorta y la arteria mesentérica superior en esta disección. Una vez que se identifica la arteria mesentérica superior, la disección continúa hacia la raíz y después cephalad de la ruta a través del tejido linfático y perineural denso adicional hasta que las fibras de músculo del crura diafragmático se encuentren. Estos tejidos se toman con un dispositivo de sellado de vasos bipolares y cauterización de gancho.
A medida que nuestra disección continúa cefalad, se puede ver que se acerca muy de cerca a la vena cava inferior lateralmente, ya que tomamos este tejido conectivo denso. Aquí, puede comenzar a ver las fibras musculares de la crura diafragmática fusionarse en la disección. En última instancia, esta disección se acerca a la raíz del acceso celíaco y una combinación de disección cuidadosa de la electrocauterización y de contracción lateral del espécimen aísla el origen del eje celiaco orthogonally a la aorta.
Esto permite que el eje celiaco sea ligado en el origen en la aorta con seguridad con otra carga endovascular de la grapa. A medida que una muestra se retrae a la izquierda del paciente, observe cómo se gira el eje celíaco junto con la muestra para facilitar un ángulo para la grapadora. En esta toma fija, se puede ver claramente la relación y orientación entre el eje celíaco y la aorta que empezamos a conseguir antes de la ligadura.
Una vez más, la ruta de acceso celíaco se liga utilizando una carga de grapa vascular. La disección retroperitoneal entonces se completa de una manera lateral para liberar totalmente el páncreas y el bazo distales. El bazo se separa del páncreas y ambos se colocan en bolsas de muestras separadas y se extraen a través del cuadrante inferior izquierdo, sitio de puerto de 50 milímetros.
Después de la retirada de la muestra, aquí se puede ver el lecho de resección con la anatomía importante etiquetada. Finalmente, la atención entonces se da vuelta a la parenquimia distal del hígado para determinar para la profusión adecuada y el estómago se evalúa cuidadosamente para cualquier muestra externa de la isquemia. A continuación, se deja un drenaje en el campo de resección, terminando a lo largo de la línea de grapa pancreática.
El paciente toleró el procedimiento bien, y su curso postoperatorio estaba sin la complicación. Su patología del poste-tratamiento demostró una adenocarcinoma ductal pancreática moderado distinguida, ypt1c con cero fuera de 21 nodos implicados y todos los márgenes fueron observados para ser negativos. La planificación de una pancreatectomía distal asistida por robot con resección de acceso celíaco comienza con la selección adecuada del paciente, con imágenes preoperatorias para delinear la anatomía y la afectación tumoral para determinar el tratamiento prequirúrgico adecuado que debe iniciarse.
Los pacientes de este acercamiento incluyen encontrar del flujo retrógrado inadecuado a través de la arteria gastroduodenal, que debe incitar la necesidad de la reconstrucción arterial o abortar el procedimiento. El estómago también debe ser monitoreado cuidadosamente para detectar cambios isquémicos durante la división de las principales estructuras arteriales y venosas. Sin embargo, los recipientes gastroepiploic del remanente son a menudo suficientes mantener la perfusión.
Si en algún momento la disección no se siente segura o factible, se debe considerar la conversión a un enfoque quirúrgico abierto tradicional. El uso de la plataforma robótica para resecciones pancreáticas complejas ha aumentado a medida que la experiencia del cirujano crece y la tecnología se vuelve más accesible. Nuestra institución tiene experiencia con la utilización de la plataforma robótica para pancreaticoduodenectomy y pancreatectomy distal, sin embargo, nuestro acercamiento es solamente uno de muchos.
En conclusión, creemos que con el planeamiento preoperativo apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano nuestro acercamiento para pancreatectomy distal asistido robot con acceso o la sección celiacos es seguro y factible para la gerencia de los tumores pancreáticos localmente avanzados del cuerpo y de la cola del páncreas.
