Endoleak ainda continua sendo o grande desafio após o reparo do aneurisma de aoórtico endovascular, e pode ser mal diagnosticado em termos de localização e dos tipos de vasos que estão alimentando o endoleak. Ao contrário da imagem computadorizada convencional, a angiografia dinâmica de tomografia computadorizada tem a vantagem de visualizar o satado de aneurisma durante vários pontos de tempo após injeção de contraste iodinaada. Assim, esta técnica ajuda a identificar todos os vasos que contribuem para o endoleak e a fonte do endoleak após o EVAR, e pode ser usada para orientar a terapia endoleak uma vez que os vasos tenham sido imagens.
Durante a imagem dinâmica-CTA, várias varreduras são necessárias após um bolus intravenoso de agente de contraste iodinaado. Para mitigar a exposição à radiação, a imagem é adaptada para focar apenas na região do enxerto de stent previamente implantado. Estudos têm demonstrado que essa modalidade tem melhor precisão diagnóstica do que a imagem CTA tripásica convencional para endoleaks.
A utilização de imagens de Tomografia Computadorizada de Diagnóstico para orientação intervencionista intraprossocional ainda não é rotina e padrão de cuidado. Diagnosticar e tratar endoleaks aórticos muitas vezes envolve múltiplas imagens angiográficas 2D adquiridas em diferentes angulações de C-Arm. Nesta imagem dinâmica-CT, as informações 3D da imagem podem ser combinadas com imagens fluoroscópicas 2D intraoperatórias usando técnicas de fusão de imagem, como fusão de imagem 2D-3D para facilitar o tratamento intervencionista, e isso muitas vezes leva à exposição limitada à radiação e ao uso de contraste durante o procedimento intervencionista.
Antes de iniciar o exame real, revise os estudos de imagem anteriores para a presença de um endoleak no tipo de enxerto de stent. Para aquisição de imagem, posicione o supino do paciente na tabela do scanner ct e realize a aquisição de imagem de tomografia computadorizada e sem contraste usando um filtro de estação 100 para reduzir a exposição à radiação e selecione a região de interesse na varredura dynamic-CTA. Em seguida, realize um bolus de cronometragem para verificar o tempo de chegada do contraste, colocando uma região de interesse acima do enxerto de stent na aorta abdominal.
Em seguida, injete de 10 a 20 mililitros do contraste através do acesso venoso periférico, seguido por 50 mililitros de injeção salina a uma taxa de fluxo de 3,5 a 4 mililitros por minuto e adquira a varredura de bolus de tempo. Em seguida, planeje a distribuição e o número de varreduras com base no tempo de chegada do contraste do bolus de cronometragem e achados de imagem anteriores. Otimize os parâmetros de imagem, incluindo kilovolts, alcance de varredura e assim por diante para reduzir a exposição à radiação.
Em seguida, injete de 70 a 80 mililitros do material de contraste para aquisição dinâmica-CTA, seguido por 100 mililitros de injeções salinas através do acesso periférico. Inicie a aquisição de imagem Dynamic-CTA usando o tempo de atraso com base no bolus de tempo descrito anteriormente. A respiração não é necessária e a duração da aquisição de imagens varia de 30 a 40 segundos.
Para análise de imagem, minimize os artefatos de movimento respiratório entre as imagens dynamic-CTA selecionando o item do menu de correção de movimento corporal alinhado do software dedicado. Em seguida, faça uma análise qualitativa. Verifique as fatias axiais das imagens da tomografia computadorizada quando ocorreu a opacificação máxima da aorta para interpretar qualquer endoleak óbvio.
Em seguida, analise as varreduras no modo de reconstrução multiplanar. Se suspeitar de um endoleak, concentre-se no endoleak e use a escala de tempo para assistir imagens resolvidas pelo tempo e inferir a fonte do endoleak. Para análise quantitativa, clique na função curva de atenuação do tempo, selecione uma região acima do enxerto de stent e desenhe um círculo usando a função TAC.
Em seguida, selecione a região endoleak e desenhe um círculo lá também. Analise a curva de atenuação de tempo adquirida para determinar as características do endoleak. Subtraia o tempo para atingir o valor máximo do endoleak nas curvas do ROI aórtico para que o tempo delta atingisse o valor máximo.
Carregue a varredura dynamic-CTA selecionada com a melhor visibilidade do endoleak na estação de trabalho híbrida OU. Em seguida, anote manualmente os marcos críticos como as artérias renais ostia, artérias ilíacas internas ostia, cavidade endoleak, artérias lombares ou artéria mesentérico inferior. Selecione fusão de imagem 2D a 3D na estação de trabalho e pergunte um anteroposterior e uma imagem fluoroscópica oblíqua do paciente.
Para isso, mova o braço C para o ângulo necessário com o joystick na mesa de operação e pise no pedal de aquisição da cena. Alinhe eletronicamente o enxerto de stent com marcadores de uma varredura 3D dynamic-CTA com imagens fluoroscópicas usando registro automatizado de imagem, seguido de refinamento manual, se necessário, na estação de trabalho pós-processamento 3D. Verifique e aceite a fusão de imagem 2D a 3D e sobreponha os marcadores do Dynamic-CTA na imagem fluoroscópica 2D em tempo real.
A análise qualitativa após a imagem dinâmica do CTA mostrou um endoleak tipo 1A persistente em um paciente do sexo masculino de 82 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão. Além disso, a análise quantitativa da curva de atenuação do tempo mostrou um tempo de 12,2 segundos para o pico de valor para a aorta de ROI e um 15,4 segundo de tempo para o valor máximo para o endoleak roi, criando um tempo de 3,2 segundos para o valor máximo. Em um paciente do sexo masculino de 62 anos com histórico médico de obesidade, derrame, insuficiência renal, hipertensão, hiperlipidemia e doença arterial coronariana, o CTA dinâmico revelou o alargamento com um endoleak tipo dois das artérias lombares L3 bilaterais como vasos de entrada.
A análise da curva de atenuação do tempo mostrou um tempo de 7,3 segundos para o pico de valor para a aorta de ROI e 24,6 segundos para o endoleak de ROI ao nível da vértebra L3 criando um tempo de 17,3 segundos para o valor máximo. A seleção adequada de kilovolt é crucial para garantir a qualidade adequada da imagem. Kilovolts muito baixos resultam em imagens abaixo do oótimo.
O tempo de varredura também é importante porque as aquisições lançadas posteriormente resultam em um erro de tempo e podem influenciar a análise qualitativa. Para abordar a questão clínica subjacente, os protocolos de imagem, seja tomografia ou ressonância magnética, podem ser personalizados realmente para o paciente individual. Muitas vezes não é feito com base em achados de imagem anteriores.
Neste caso específico de endoleaks aórticos, se houver uma suspeita para o endoleaks tipo um, recomenda-se ter mais varreduras adquiridas durante a fase anterior da curva de atenuação do tempo. Por exemplo, se suspeita-se que o paciente tenha endoleak tipo dois que aparece frequentemente mais tarde no saco de aneurisma, recomenda-se ter mais escaneamentos espaçados durante a fase posterior da curva de atenuação do tempo. Se não houver estudos de imagem anteriores disponíveis, por exemplo, se for uma varredura de acompanhamento de índice, as varreduras podem ser distribuídas igualmente ao longo da curva de atenuação do tempo do bolus de cronometragem.
Utilizando angiografia dinâmica-CT, podem ser identificadas múltiplas embarcações de entrada e saída. Isso ajuda na melhor compreensão do endoleak e no direcionamento do nosso tratamento. Esta técnica permite uma abordagem quantitativa para diagnosticar endoleaks aórticos.
O tempo para o pico pode ser usado para diferenciar o tipo um versus o endoleaks tipo dois. Utilizando fusão de imagem de fluoroscopia dinâmica-CT, a orientação para embolização endoleak, exposição à radiação e consumo de volume de contraste pode ser reduzida. CTA solução dinâmica de tempo pode caracterizar adequadamente tipos de endoleak e vasos de entrada.
Isso é especialmente útil em casos complexos de endoleak ao usar a combinação de tempos de chegada de corantes qualitativos e análise quantitativa, podemos distinguir entre tipos de endoleak. Em nossa experiência, a imagem dinâmica-CT também tem sido demonstrada para fornecer orientação adicional de fusão de imagem durante o tratamento endoleak. Essa imagem dinâmica de tomografia computadorizada pelo tempo também pode ser útil no futuro da imagem de outros processos dinâmicos da doença, como dissecção aórtica, doença arterial periférica, malformações arteriovenosas ou hematoma intramuros.
