Avaliação patológica padronizada de amostras de pancreatectomia distal, um vídeo explicativo realizado no estudo do DIPLOMA. O adenocarcinoma ductal pancreático está associado a um prognóstico ruim. Uma minoria desses tumores são encontrados no corpo pancreático e cauda.
A avaliação patológica precisa das amostras pancreáticas é essencial para o fornecimento de informações prognósticas que possam orientar estratégias de tratamento. O protocolo a seguir se concentra na avaliação de espécimes de pancreatectomia esquerda, incluindo orientação de espécimes, inking, amostragem de linfonodos e seleção de blocos. Uma mulher de 79 anos apresentou um achado incidental de um tumor de 34 milímetros dentro do corpo do pâncreas com linfagranopatia adjacente suspeita de malignidade na tomografia computadorizada.
Não foram vistas metástases distantes. Uma pancreatectomia esquerda radical, esplenectomia e ressecção de cunha do estômago foi realizada. A tomografia demonstra o tumor dentro do pâncreas.
Após a cirurgia, a amostra é fixada em formalina por 24 a 48 horas. A avaliação macroscópica das amostras de pancreatectomia esquerda inclui orientação da amostra, medição de pâncreas, baço e órgãos superiores, inking de margens e superfícies peritonealizadas, dissecção de amostras e avaliação da localização do tumor, tamanho, aparência e distância aproximada às margens e amostragem de tecidos. No que diz respeito à orientação da amostra, a fixação da formalina pode causar distorção, dificultando a distinção da superfície peritonealizada anterior da margem de dissecção retroperitoneal ou posterior.
Por essas razões, recomenda-se que o cirurgião operacional coloque suturas para marcar a margem posterior, como é feito neste caso. Esta é a superfície peritonealizada anterior e esta é a margem de transeção grampeada onde estão as margens do vaso esplênico. Esta é a margem de dissecção posterior, que é marcada com uma sutura.
Esta é a fronteira superior do pâncreas onde a artéria esplênica e a veia estão e esta é a borda inferior do pâncreas. Esta é uma margem adicional de parede gástrica grampeada e este é o baço. Dimensões dos espécimes.
O pâncreas mede 95 milímetros de medial para lateral, 30 milímetros cranianos a caudais, e 20 milímetros anteriores a posteriores. O baço é de 110 milímetros cranianos para caudais, 60 milímetros anteriores a posteriores, e 20 milímetros medial para lateral. A cunha do estômago mede 35 por 10 por cinco milímetros.
O espécime é tatuado da seguinte maneira. A superfície peritonealizada anterior é tatuada amarela. A margem da parede gástrica é azul tatuada.
A margem de transeção é vermelha. A fronteira superior do pâncreas é tatuada em verde para identificar os linfonodos da estação 11. A borda inferior é tatuada em laranja para identificar os nódulos da estação 18 e a margem de dissecção posterior é tatuada em preto.
Antes de dissecar o espécime, a margem de transsseção e as margens de ressecção vascular são tomadas. A linha de grampo da margem de transeção deve ser removida, pois os grampos metálicos não podem ser cortados pela lâmina do microtoma. É aconselhável cortar de perto a linha de grampo para preservar, tanto quanto possível, a proximidade com a verdadeira margem.
Tendo removido a linha de grampo, a margem de transeção pode ser avaliada com uma única seção facial ou, alternativamente, fatias de pão podem ser feitas perpendiculares à linha de grampo original, de modo a medir a distância exata do tumor à margem. A artéria esplênica e a veia estão próximas da margem de transeção e geralmente são marcadas com clipes. Uma seção en face é tomada tanto na artéria quanto na veia.
Quaisquer margens adicionais de ressecção podem agora ser removidas. Neste caso, removemos a linha de grampo da ressecção da cunha gástrica. Finalmente, a dissecção do espécime pode começar.
O pâncreas é cortado de medial para lateral em intervalos de três a cinco milímetros em direção ao hilum esplênico. É fortemente aconselhável não remover nenhuma das gorduras pancreáticas posteriores. As fatias são colocadas de medial para lateral em 15 fatias.
E agora para avaliação do tumor. Aqui mostramos que o tumor está presente em fatias de 9 a 14. A superfície cortada do tumor é pálida e homogênea.
O tumor mede 30 milímetros no plano craniocaudal, 25 milímetros anteriores a posteriores e 30 milímetros medial para lateral. A terceira medição é baseada na espessura da fatia. A avaliação macroscópica do tamanho do tumor pode ser desafiadora devido à presença de fibrose e pancreatite crônica que podem imitar tumor macroscopicamente.
É por essa razão que uma generosa quantidade de amostragem de tumores, apoiada por uma descrição detalhada do bloco com fotografias das fatias da amostra, pode ser usada para obter uma descrição mais precisa do tamanho e extensão do tumor, que podem então ser correlacionados microscopicamente. Dentro das fatias de espécime, pode-se ver a artéria esplênica correndo ao longo da borda superior do pâncreas. A veia esplênica, embora mais difícil de visualizar nesta imagem, corre ao longo da borda posterior do pâncreas, no meio da fatia.
Embora o tumor seja visto nas proximidades da veia esplênica, microscopicamente não estava envolvido. Ao provar o tumor, as fatias da amostra são geometricamente divididas para incluir gordura peripancreatic circundante e linfonodos, demonstrando a relação do tumor com estruturas e margens adjacentes. Além disso, neste caso, são tomadas seções que demonstram a relação exata entre o tumor e a parede gástrica.
Adenocarcinomas ductais pancreáticos têm um padrão de crescimento infiltrado, onde a interface entre tumor e pâncreas normal pode ser obscurecida por fibrose e pancreatite crônica. Portanto, a mesma lógica para a tomada completa de blocos se aplica à avaliação das margens. O baço agora é fatiado na direção craniocaudal em intervalos de três a cinco milímetros.
Nos casos em que o tumor está próximo do baço, recomenda-se manter o baço intacto com o espécime e tomar seções em continuidade entre tumor e baço. Supondo que não haja anormalidades focais, uma seção representativa é tomada do baço. Finalmente, temos seleções de blocos, que incluem a margem de transeção, margens de ressecção vascular, margens de parede gástrica, blocos de tumor demonstrando tamanho máximo e distância para margens, pâncreas de fundo e uma seção representativa de baço, e linfonodos.
Os achados microscópicos foram de adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado de 30 milímetros, com extensão na propria muscular da parede gástrica. Houve invasão linfovascular sem envolvimento da artéria esplênica ou da veia esplênica e invasão perineural. Três dos 17 linfonodos estavam envolvidos, um superior e dois inferiores.
O estágio foi pT2, N1 de acordo com o TNM8, e todas as margens foram claras em pelo menos um milímetro. As vantagens da metodologia descrita incluem o uso de suturas de orientação para marcar a margem de dissecção posterior. Esse método de orientação faz parte do protocolo padronizado para o teste de DIPLOMA.
Em segundo lugar, aconselhamos fortemente evitar a remoção da gordura peripancreatic posterior, pois isso pode comprometer uma avaliação precisa da margem. Além de insordificar as margens, usar cores diferentes para marcar a borda superior e inferior do pâncreas nos permite identificar os linfonodos da estação 11 e 18 linfonodos.
