Valutazione standardizzata della patologia dei campioni di pancreatectomia distale, un video esplicativo come eseguito nello studio DIPLOMA. L'adenocarcinoma duttale pancreatico è associato a una prognosi infausta. Una minoranza di questi tumori si trova nel corpo e nella coda pancreatica.
Una valutazione patologica accurata dei provini pancreatici è essenziale per fornire informazioni prognostiche che possano guidare le strategie di trattamento. Il seguente protocollo si concentra sulla valutazione dei campioni di pancreatectomia sinistra, tra cui l'orientamento del campione, l'input penna, il campionamento dei linfonodi e la selezione dei blocchi. Una donna di 79 anni ha presentato un ritrovamento incidentale di un tumore di 34 millimetri all'interno del corpo del pancreas con linfoadenopatia adiacente sospetta per malignità durante la TAC.
Nessuna metastasi lontana vista. Fu eseguita una pancreatectomia sinistra radicale, splenectomia e resezione del cuneo dello stomaco. La TAC dimostra il tumore all'interno del pancreas.
Dopo l'intervento chirurgico, il campione viene fissato in formalina per 24-48 ore. La valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia sinistra include l'orientamento del campione, la misurazione del pancreas, della milza e degli organi superiori, l'inchiodamento dei margini e delle superfici peritonealizzate, la dissezione del campione e la valutazione della posizione, delle dimensioni, dell'aspetto e della distanza approssimativa dai margini e dal campionamento dei tessuti. Per quanto riguarda l'orientamento del campione, la fissazione della formalina può causare distorsioni, rendendo difficile distinguere la superficie peritonealizzata anteriore dal margine di dissezione retroperitoneale o posteriore.
Per questi motivi, si raccomanda al chirurgo operativo di are suture per contrassegnare il margine posteriore, come viene fatto in questo caso. Questa è la superficie peritonealizzata anteriore e questo è il margine di trasezione graffettato in cui si trovano i margini del vaso splenico. Questo è il margine di dissezione posteriore, che è contrassegnato con una sutura.
Questo è il bordo superiore del pancreas dove si trovano l'arteria e la vena splenica e questo è il bordo inferiore del pancreas. Questo è un ulteriore margine della parete gastrica graffettata e questa è la milza. Dimensioni del campione.
Il pancreas misura 95 millimetri da mediale a laterale, 30 millimetri cranici a caudali e 20 millimetri anteriori a posteriori. La milza è da 110 millimetri cranici a caudali, 60 millimetri anteriore a posteriore e 20 millimetri mediali a laterali. Il cuneo dello stomaco misura 35 per 10 per cinque millimetri.
Il campione è inchiostrato nel modo seguente. La superficie peritonealizzata anteriore è inchiostrata di giallo. Il margine della parete gastrica è inchiostrato di blu.
Il margine di trasezione è inchiostrato di rosso. Il bordo superiore del pancreas è inchiostrato di verde per identificare i linfonodi della stazione 11. Il bordo inferiore è inchiostrato in arancione per identificare i nodi della stazione 18 e il margine di dissezione posteriore è inchiostrato di nero.
Prima di sezionare il campione, vengono prelevati il margine di trasezione e i margini di resezione vascolare. La linea di graffetta del margine di trasezione deve essere rimossa in quanto le graffette metalliche non possono essere tagliate dalla lama del microtomo. Si consiglia di tagliare da vicino alla linea di graffetta per preservare il più possibile la vicinanza al vero margine.
Dopo aver rimosso la linea di graffetta, il margine di trasezione può essere valutato con una singola sezione en face o in alternativa le fette di pane possono essere rese perpendicolari alla linea di graffetta originale in modo da misurare la distanza esatta del tumore al margine. L'arteria e la vena splenica sono in prossimità del margine di trasezione e di solito sono contrassegnate con clip. Una sezione en face è presa sia in arteria che in vena.
Eventuali margini di resezione aggiuntivi possono ora essere rimossi. In questo caso, abbiamo rimosso la linea di graffetta dalla resezione del cuneo gastrico. Infine, può iniziare la dissezione del campione.
Il pancreas viene tagliato da mediale a laterale a intervalli da tre a cinque millimetri verso l'hilum splenico. Si consiglia vivamente di non rimuovere nessuno dei grassi pancreatici posteriori. Le fette sono disposte da mediali a laterale in 15 fette.
E ora per la valutazione del tumore. Qui mostriamo che il tumore è presente a fette da nove a 14. La superficie tagliata del tumore è pallida e omogenea.
Il tumore misura 30 millimetri al piano craniocaudale, 25 millimetri anteriore a posteriore e 30 millimetri mediali a laterali. La terza misurazione si basa sullo spessore della fetta. La valutazione macroscopica delle dimensioni del tumore può essere impegnativa a causa della presenza di fibrosi e pancreatite cronica che può imitare il tumore macroscopicamente.
È per questo motivo che una generosa quantità di campionamento tumorale, supportata da una descrizione dettagliata del blocco con fotografie delle fette del campione, può essere utilizzata per ottenere una descrizione più accurata delle dimensioni e dell'estensione del tumore, che può quindi essere correlata microscopicamente. All'interno delle fette campione, si può vedere l'arteria splenica che corre lungo il bordo superiore del pancreas. La vena splenica, sebbene più difficile da visualizzare in questa immagine, corre lungo il bordo posteriore del pancreas, a metà della fetta.
Sebbene il tumore sia visto nelle immediate vicinanze della vena splenica, microscopicamente non è stato coinvolto. Quando si campiona il tumore, le fette campione sono geometricamente divise per includere il grasso peripancreatico circostante e i linfonodi, dimostrando la relazione del tumore con strutture e margini adiacenti. Inoltre, in questo caso, vengono prese sezioni che dimostrano l'esatta relazione tra il tumore e la parete gastrica.
Gli adenocarcinomi duttali pancreatici hanno un modello infiltrativo di crescita, dove l'interfaccia tra tumore e pancreas normale può essere oscurata dalla fibrosi e dalla pancreatite cronica. Pertanto, la stessa logica per l'assunzione approfondita di blocchi si applica alla valutazione dei margini. La milza è ora pane tagliato in direzione craniocaudale a intervalli da tre a cinque millimetri.
Nei casi in cui il tumore è in prossimità della milza, si consiglia di mantenere intatta la milza con l'esemplare e prendere sezioni in continuità tra tumore e milza. Supponendo che non vi siano anomalie focali, viene presa una sezione rappresentativa della milza. Infine, abbiamo selezioni di blocchi, che includono il margine di trasezione, i margini di resezione vascolare, i margini delle pareti gastriche, i blocchi di tumore che dimostrano la dimensione massima e la distanza dai margini, il pancreas di fondo e una sezione rappresentativa di milza e linfonodi.
I risultati microscopici sono stati di un adenocarcinoma duttale di 30 millimetri, moderatamente differenziato, con estensione nel muscolos propria della parete gastrica. Ci fu un'invasione linfovascolare senza coinvolgimento dell'arteria splenica o della vena splenica e dell'invasione perineurale. Sono stati coinvolti tre linfonodi su 17, uno superiore e due inferiori.
La messa in scena era pT2, N1 secondo TNM8 e tutti i margini erano chiari di almeno un millimetro. I vantaggi della metodologia descritta includono l'uso di suture di orientamento per contrassegnare il margine di dissezione posteriore. Questo metodo di orientamento fa parte del protocollo standardizzato per la prova DIPLOMA.
In secondo luogo, abbiamo fortemente consigliato di evitare di rimuovere il grasso peripancreatico posteriore in quanto ciò potrebbe compromettere un'accurata valutazione del margine. Oltre a inchiostare i margini, l'utilizzo di colori diversi per contrassegnare il bordo superiore e inferiore del pancreas ci consente di identificare i linfonodi della stazione 11 e 18.
