Name: application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy
Uploaded: 2018-06-02T13:30:00.000+00:00
Duration: 10 min 58 s
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Os autores têm sem confirmações.

Obteve-se consentimento escrito do paciente para a publicação deste relatório e qualquer acompanhamento vídeos e imagens.
1. pré-preparação
<ol><li>Avalie cuidadosamente as imagens pré-operatório de CT ou ressonância magnética para a localização exata do tumor e sua relação com os tecidos circundantes.</li>
	<li>Dar ao paciente uma dieta mole um dia antes da operação e começar o jejum à meia-noite antes da operação.</li>
	<li>Coloque o paciente na mesa de operação. Em seguida, coloque um cateter venoso periférico e induzir anestesia geral usando procedimentos padrão. Introduza um cateter venoso central através da veia jugular interna direita para fluidos de medicação e um cateter arterial periférico para o monitor de pressão arterial.</li>
</ol>2. do paciente posição e colocação de porta
<ol><li>Coloca o paciente em supino e posição de Trendelenburg reversa 20° com a divisão de pernas. Drape forma estéril normal para cirurgia abdominal superior.</li>
	<li>Posição do console de cirurgião no lado esquerdo do paciente. Coloque o carrinho paciente sobre a cabeça do paciente e o carrinho de visão no lado direito do paciente, respectivamente. Tenho o cirurgião assistente ficar entre as pernas do paciente para realizar os procedimentos. Posicione a mesa de trás para os instrumentos e suprimentos (ver Tabela de materiais) na parte traseira esquerda do assistente.</li>
	<li>Faça uma incisão de 1 cm com o bisturi 3 cm inferior e lateral direita para o umbigo. Inserir uma agulha de Veress na cavidade abdominal através desta incisão e estabelecer um CO2 pneumoperitônio de 14 mmHg com o instrumento de insuflação automática.</li>
	<li>Retire a agulha de Veress e insira um trocarte de 12mm através da incisão de 1 cm como a porta da câmara. Inserir o endoscópio robótico e realizar uma laparoscopia diagnóstica (tem o cirurgião assistente segurar o endoscópio robótico) para confirmar o status de aderência abdominal e viabilidade operacional. Inserir os restantes 4 trocarte como segue sob a visão do endoscópio.</li>
	<li>Coloque um trocarte de 8 mm da linha axilar anterior (Figura 2) esquerda ao nível do umbigo para o primeiro braço robótico. Coloque um trocarte de 12 mm 2 cm inferior e esquerda lateralmente o umbigo (Figura 2) como a porta de assistente.</li>
	<li>Coloque um trocarte de 12 mm na linha médio-clavicular direita (Figura 2) ao nível do umbigo. Insira este trocarte de 12 mm em forma de "trocarte no trocarte" para o segundo braço robótico, um trocarte de 8 mm. Coloque um trocarte de 8 mm sob a margem costal na linha axilar meio para o terceiro braço robótico (Figura 2). Após o encaixe do exército robótico, doca do endoscópio robótico no braço câmera.</li>
</ol>3. mobilização do pescoço do pâncreas e do corpo
<ol><li>Segure e mantenha elevando a parede anterior do estômago por fórceps no terceiro braço robótico para expor o ligamento gastrocólica.</li>
	<li>Tensão do ligamento gastrocólica com a pinça bipolar no segundo braço robótico e a pinça de preensão na mão do assistente. Divida o ligamento gastrocólica para entrar o sac menor e expor a superfície anterior do pâncreas com o bisturi ultra-sônico laparoscópico no primeiro braço robótico. Realizar hemostasia com pinça bipolar no segundo braço robótico, até chegar ao nível da veia gastro-omental direita.</li>
	<li>Disse cuidadosamente o pescoço pancreático da direção superior e inferior com o gancho de cauterização. Partindo do inferior de direção superior, divida a parede posterior do pescoço pancreático da veia porta (PV), veia mesentérica superior (SMV), veia mesentérica inferior (IMV) e veia esplênica (SV), com o gancho de cauterização. Em seguida, crie um túnel entre o PV-SMV-IMV-SV e a parede posterior do pescoço do pâncreas.</li>
	<li>Disse o corpo do pâncreas da esplênico vasos e tecidos conectivos para a cauda do pâncreas com o gancho de cauterização e o bisturi ultra-sônico.</li>
</ol>4. transecção do parênquima pancreático
<ol><li>Introduzir a sonda de ultra-som laparoscópica através do trocarte de assistente e realizar a ultra-sonografia no pâncreas para reconfirmar a localização e o tamanho da lesão. De acordo com o resultado da ultra-sonografia, marca duas linhas de transecção em cerca de 1 cm longe da lesão, na superfície do pâncreas com o gancho de cauterização.</li>
	<li>Levantar o corpo do pâncreas com o fórceps, inserindo-a pela margem inferior do pâncreas e destacar ainda mais a parte proximal do corpo do pâncreas da esplênico vasos e tecidos conjuntivos, com o gancho de cauterização ou bisturi ultra-sônico.</li>
	<li>Depois de mobilizar o pescoço pancreático e corpo pancreático proximal formam o posteriores vasos e tecidos, entalha o parênquima do pâncreas ao longo da linha de transecção distal e proximal com o bisturi ultra-sônico e expõem o ducto pancreático. Então transecto o parênquima ao redor do duto pancreático.</li>
	<li>Cuidadosamente, proteger e mobilizar o ducto pancreático do parênquima pancreático necrosante. Então agudamente transecto ducto pancreático cerca 1 cm de distância do tronco, usando a tesoura laparoscópica do Porto assistente.</li>
</ol>5. reconstrução da continuidade do pâncreas
<ol><li>Para reduzir a tensão da anastomose, mobilize ainda mais o coto pancreático do posteriores vasos e tecidos conjuntivos, usando o cautério gancho e pinça bipolar.</li>
	<li>Baseado no tamanho de tocos do ducto pancreático, escolha um stent pancreático plástico de 10 cm com um diâmetro adequado (1,2 mm de diâmetro, neste caso). Ambas as extremidades do stent com aviões oblíquas e fazem várias perfurações de lado. Implante de stent na cavidade abdominal através da porta do assistente.</li>
	<li>Segure a parede lateral do tronco do ducto pancreático no corpo do pâncreas com micro fórceps e insira o stent apanhado pelo driver de agulha para o coto distal ducto pancreático suavemente. Sutura do ducto pancreático com o stent usando sutura absorvível de 5-0, para que o stent está estreitamente cercado por ducto pancreático.</li>
	<li>Insira a outra extremidade do stent para o coto proximal ducto pancreático usando uma abordagem similar mas sem sutura.</li>
	<li>Suture os cotos proximais e distais pancreáticos, utilizando a sutura horizontal (sutura não absorvível de 4-0).</li>
	<li>Puxe os dois cotos pancreáticos mais perto e continue inserir a extremidade proximal do stent para o coto proximal ducto pancreático. Finalmente, manter o stent todo dentro do ducto pancreático e não trazê-lo para o lúmen do duodeno.</li>
	<li>Realize a anastomose to-end dos ducto pancreático tocos usando sutura interrompida com sutura não absorvível de 5-0.</li>
	<li>Nó os laços restantes nos cotos do pâncreas.</li>
	<li>Sutura da porção anterior dos cotos do pâncreas utilizando sutura contínua com sutura não absorvível de 4-0 (Figura 3).</li>
</ol>6. hemostasia e drenagem
<ol><li>Verifique para o sangramento sites e realizar a hemostasia completa. Cercar o local da anastomose com gaze hemostático absorvível.</li>
	<li>Coloque o espécime ressecado no saco plástico e retire o saco de uma incisão alargada na porta da câmara.</li>
	<li>Coloque dois drenos na borda superior e inferior do site da anastomose e extrair os drenos do porto para o terceiro braço robótico.</li>
</ol>7. Posteoperative cuidados
<ol><li>Após a cirurgia, dar ao doentes antibióticos intravenosos (ceftriaxona sódica), nutrição parenteral (glicose, vitamina composta, composto de aminoácidos, emulsão de gordura, insulina, KCl e NaCl), analgésico (sufentanil, ondansetron), somatostatina, bomba de prótons inibidores (Lansoprazol) e outro tratamento como o mesmo do pancreaticectomy central convencional. Manter o paciente em jejum, em seguida, remova a sonda nasogástrica e alimentam o dia pós-operatório 2nd de uma dieta de líquidos claros. Gradualmente a transição para a dieta normal se o paciente pode tolerá-lo.</li>
	<li>Teste o fluido de drenagem para a cultura de amilase e bacteriana após o dia de pós-operatório de 3rd . Quando não há nenhuma evidência de infecção e fístula pancreática, e o volume de drenagem é inferior a 10 mL/dia, retire os drenos.</li>
</ol>

<ol>
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Sem interesses financeiros concorrentes existem.

Tumores malignos, localizados no pescoço o pâncreas e a parte proximal do corpo do pâncreas são muitas vezes tratados com pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal. No entanto, para benignos ou baixos potenciais tumores malignos nesses sites, o padrão pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal será remover tecidos normais excessivos e resultar em ferimentos excessivos. Portanto, a pancreatectomia central ou Enucleação pancreática, conhecido como "poupador de parênquima pancreatectomia", torna-se uma opção preferível para o tratamento de tumores de potenciais malignos benignos e baixos no pescoço pancreático e corpo.
Já em 1908, Ehrhardt relataram a pancreatectomia central15. Atualmente, o mais comumente usado reconstruções para continuidade pancreatico-intestinal após pancreatectomia central são as seguintes: (1) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía para o distal remanescente pancreático; (2) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e executar pancreaticogastrostomy para o distal remanescente pancreático. Essas abordagens de reconstrução de dois assegurar uma tensão adequada para anastomose. No entanto, eles interrompem a continuidade anatômica do trato digestivo e altera o caminho exócrino do pâncreas. Porque as enzimas pancreáticas podem ser ativadas por suco intestinal no pancreatoyeyunostomía, a possibilidade de fístula pancreática de grau C é relativamente maior em pancreatectomia central, para que as complicações a curto prazo, como sangramento também Aumente8,16. Além disso, como o coto pancreático diretamente em contato com suco gástrico no pancreaticogastrostomy, enzimas poderiam ser inactivadas, assim, teoricamente, atenuar a erosão da anastomose. Mas também pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional9,10 do paciente.
Como uma abordagem raramente utilizada, a anastomose to-end de tocos pancreáticos pode resolver os inconvenientes da abordagem de referida reconstrução; Ele não precisa de anastomose pancreaticoenteric e conseguiu manter a integridade e a continuidade do trato digestivo. Ele também poderia manter a secreção de suco pancreático de sua original estrutura fisiológica. No entanto, talvez devido à sua complexidade técnica, são relatados poucos casos de pancreatectomia central aberto com anastomose to-end, e esta abordagem não foi aplicada consecutivamente17,18,19, 20.
Como o representante mais avançado de cirurgia minimamente invasiva, o sistema cirúrgico robótico foi aplicado na pancreatectomia central, e os métodos atuais de reconstrução são excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para a distal remanescente pancreático6,21,22,23. Nossa equipe cirúrgica tem a experiência rica em robótica pancreatoduodenectomia pancreatectomia central e pancreatectomia distal13,24. Também Efetuamos robótica Enucleação pancreática com o ducto pancreático principal invasão e lesão. Na cirurgia, temos reparado a lesão do ducto pancreático inserindo um stent no pâncreas e usando anastomose to-end14. Baseado em nossa experiência em cirurgia robótica pancreática, modificamos a pancreatectomia central robótica tradicional com anastomose to-end, para maximizar o parênquima do pâncreas residual e minimalize o prejuízo aos pacientes.
Atualmente, usamos o sistema cirúrgico robótico para realizar a pancreatectomia central e reconstruir a continuidade pancreática através do ducto pancreático plastia e anastomose do pâncreas-to-end. Descobrimos que os resultados de curto prazo eram favoráveis. Como o sistema cirúrgico robótico tem uma vista 3D ampliação, vários grau de liberdade para o movimento dos instrumentos, a eliminação da fibrilação fisiológica e outras características, este sistema cirúrgico mostra vantagens inerentes na dissecação, plastia e anastomose do ducto pancreático. Em comparação com abordagens convencionais de reconstrução, essa abordagem evita a anastomose pancreaticoenteric do coto distal do pâncreas, diminui o tempo de operação e reduz o prejuízo. A anastomose direta dos dois cotos pancreáticos evita o coto pancreático ao contato com fluidos digestivos, que teoricamente poderiam reduzir o risco de fístula pancreática e sangramento. A colocação do stent também permite a anastomose do ducto pancreático, para ser mais seguro e rápido. Além disso, o apoio contínuo por stent também ajuda a prevenir da estenose pós-operatória do ducto pancreático. Por outro lado, mesmo se fístula pancreática ocorreu, o líquido pancreático pode fluir para o duodeno através do stent ao invés de fluir fora do pâncreas, reduzindo os danos da fístula pancreática para os órgãos circunvizinhos. Porque o stent é suturado ao ducto pancreático com sutura absorvível, o stent espontaneamente vai cair dentro de alguns meses.
A etapa crítica do processo é a anastomose do ducto pancreático e parênquima sem tensão. Para conseguir uma anastomose livre de tensão, os cotos do pâncreas devem ser suficientemente mobilizou de sua posteriores vasos e tecidos, especialmente o coto distal. Note-se que a transecção do ducto pancreático foi realizada por tesoura em vez de instrumentos de energia, o que poderia reduzir os danos do ducto pancreático e facilitar uma melhor conduta-para-duto anastomose. Além disso, os cotos do ducto pancreático devem ser dissecados do pâncreas ressecado tanto quanto possível para plastia. Para o stent no pâncreas, geralmente esterilizar tubos plásticos com diferentes diâmetros e comprimentos pelo centro de operação e escolher o tamanho correto durante a operação.
Nós achamos que, em pacientes selecionados, a pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é seguro e viável. Esta abordagem cirúrgica reduz a extensão da pancreatectomia central e mantém a integridade e a continuidade da fisiologia e da anatomia, que reflete as características minimamente invasivas do sistema robótico cirúrgico em cirurgia no pâncreas. Como esta operação está em uma fase inicial, muitas questões são ainda pouco claras, tais como como usar racionalmente somatostatina no pós-operatório; para pacientes com defeito longo do ducto pancreático, se devemos escolher pancreatectomia central; Se o stent não se enquadram-se espontaneamente, o que é o efeito colateral, etc que sua modificação técnica e eficácia a longo prazo também continuam a ser explorado.

Pancreatectomia central é cada vez mais realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou porção proximal do corpo do pâncreas1. Comparado com a pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal, pancreatectomia central resseca menos tecidos e conserva mais pancreático parênquima e função. Atualmente, as principais abordagens para a reconstrução do pâncreas são excesso de costura o coto pancreático cefálico e realizando um pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para o coto distal2,3. Essas duas abordagens são amplamente utilizadas no pancreatectomies central aberta, laparoscópica e robótica4,5,6,7. No entanto, as referida duas reconstrução abordagens quebrar a continuidade anatômica do trato digestivo e a via para a excreção de líquido pancreático. O contato diretamente do coto pancreático com suco intestinal pode aumentar a possibilidade de sangramento e fístula8. Embora o suco gástrico pode inativas enzimas pancreáticas para evitar a erosão da anastomose, pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional9,10 do paciente.
Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia robótica tem mostrado grandes vantagens no seu modo de exibição 3D ampliação, estabilidade, e flexibilidade de movimentos, etc., que fornece avançado dissecando e capacidade para anastomose de sutura e 11,de hemostasia12. Baseado em nossa experiência em robótica pancreatectomia e reparação para o ducto pancreático feridos13,14, temos realizou uma série de robótica pancreatectomia central com anastomose to-end e vi resultados favoráveis. Em comparação com pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy, anastomose-to-end pâncreas evita os danos ao trato digestivo; Teoricamente, reduzindo assim, a possibilidade de fístula pancreaticoenteric. Mas por outro lado, a anastomose de pâncreas to-end coloca maiores dificuldades técnicas. Como uma atualização de pancreatectomia central convencional, os candidatos à pancreatectomia central convencional também são elegíveis para esta cirurgia. Aqui, apresentamos técnicas operatórias para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end em um centro terciário hepatopancreatobiliary nesta apresentação caso vídeo.
Indicações:
(1) benigno e maligno de baixo potenciais tumores localizados no pescoço pancreático e corpo proximal são adequados para esta operação. (2) o defeito do ducto pancreático principal deve ser inferior a 5 cm após a pancreatectomia central e o tamanho do tumor não é a principal preocupação de reconstrução.
Apresentação do caso:
O paciente é um homem de 31 anos de idade. Uma lesão no pescoço pancreático foi encontrada acidentalmente em um exame médico há 2 anos. Foi submetido a uma revisão regular e a lesão foi encontrada para ser assintomaticamente ampliado recentemente. Ele não tinha histórico de cirurgia abdominal prévia. No exame físico, não existia nenhum sinal positivo. O pancreático RM mostrou uma lesão quase circular aproximadamente 14mm no pescoço do pâncreas; Isto foi considerado como um tumor neuroendócrino. Em T1 e T2-ponderada de imagem, a lesão mostrou hypointense aspecto sinal, respectivamente. Na imagem latente difusão-tornada mais pesada, a lesão mostrou sinal de aspecto. A lesão foi ligeiramente melhorada na fase arterial e apresentou melhora progressiva padrão na fase de parênquima e fase de atraso (Figura 1). Severa esteatose hepática também foi diagnosticada pela ressonância magnética. Sem dilatação ou estenose foi detectado no ducto pancreático. Exame de sangue de rotina, teste de IgG isoform, biomarcadores de tumor, eletrocardiograma e radiografia de tórax foram normais. O teste bioquímico mostrou ligeiramente elevada ALT (alanina aminotransferase) no 147.3 U/L e AST (aspartato aminotransferase) em 53.9U / L, que pode ser causada por esteatose hepática.

<table><tbody><tr><td>da Vinci Robotic Surgical System</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>Si</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist Permanent Cautery Hook</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420183</td><td></td></tr><tr><td>Harmonic Ace Curved Shears</td><td>Ethicon, USA</td><td>420275</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist Large needle Driver</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420006</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist Cadiere Forceps</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420049</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist Black Diamond Micro Forceps</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420033</td><td></td></tr><tr><td>Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips</td><td>Covidien&amp;nbsp; , USA</td><td>8886848882</td><td></td></tr><tr><td>5-0 non-absorbable suture</td><td>Ethicon, USA</td><td>M8717</td><td></td></tr><tr><td>4-0 non-absorbable suture</td><td>Ethicon, USA</td><td>D9775</td><td></td></tr><tr><td>5-0 absorbable suture</td><td>Ethicon, USA</td><td>D9943</td><td></td></tr><tr><td>Absorbable hemostas</td><td>Ethicon, USA</td><td>W1912</td><td></td></tr><tr><td>Laparoscopic Ultrasound Probe</td><td>BK Ultrasound, Denmark</td><td>8666-RF</td><td>transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz</td></tr><tr><td>Pancreatic stent</td><td>Yaxin Medical, Suzhou, China</td><td>1.2 mm&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Antibiotics&amp;nbsp;(ceftriaxone sodium for injection)</td><td>Roche, Shanghai, China</td><td>H10983036</td><td>ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day.</td></tr><tr><td>Proton pump inhibitors (lansoprazole injection)&amp;nbsp;</td><td>Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China</td><td>H20055118</td><td>lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day.</td></tr><tr><td>Somatostatin (Somatostatin for injection)</td><td>Merck Serono, Germany</td><td>H20090929</td><td>Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;Analgesic&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Analgesic (sufentanil Citrate injection)</td><td>Humanwell Healthcare, Fuzhou, China</td><td>H20054171</td><td>sufentanil Citrate (200ug),&amp;nbsp; Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h</td></tr><tr><td>Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection)</td><td>Qilu Pharmaceutical, Hainan, China</td><td>H10970065</td><td>sufentanil Citrate (200ug),&amp;nbsp; Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;Parenteral nutrition&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Parenteral nutrition(Compond vitamin injection)</td><td>Pude Pharmaceutical, Datong, China</td><td>H20093720</td><td>1 piece</td></tr><tr><td>Parenteral nutrition(Compond amino acid injection)</td><td>Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China</td><td>H20066058</td><td>500 ml</td></tr><tr><td>Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection)</td><td>Fresenius Kabi AB, Sweden</td><td>H20160019</td><td>250 ml</td></tr><tr><td>Parenteral nutrition(10%KCl injection)</td><td>Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China</td><td>H12020518</td><td>50 ml</td></tr><tr><td>Parenteral nutrition(10%NaCl injection)</td><td>CR, Double-Crane, Beijing, China</td><td>H11020865</td><td>50 ml</td></tr><tr><td>Parenteral nutrition(Insulin injection)</td><td>No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China</td><td>H31020519</td><td>28 Unit</td></tr></tbody></table>

application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy

Pancreatectomia central é realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou parte proximal do corpo do pâncreas. Com o desenvolvimento tecnológico, o sistema cirúrgico robótico tem mostrado a sua vantagem na cirurgia minimamente invasiva e cada vez mais aplicado na central pancreatectomia. No entanto, a reconstrução da continuidade do pâncreas com anastomose de fim-de-final após pancreatectomia central robótica não tiver sido aplicada. Neste estudo, nós relatamos técnicas cirúrgicas para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end. O pâncreas é reconstruído pelo duto-para-duto anastomose do ducto pancreático com um stent no pâncreas nos dois cotos do ducto pancreático e pela anastomose to-end do parênquima pancreático. Comparado com o tradicional central pancreatectomia com anastomose pancreaticoenteric, esta abordagem diminui o prejuízo operacional ao paciente e também conserva a integridade e a continuidade do tubo digestivo e ducto pancreático. O sistema cirúrgico robótico integrado com vários instrumentos com movimento flexível e preciso é particularmente adequado para a dissecação e reconstrução do ducto pancreático. Descobrimos que robótico pancreatectomia central com anastomose to-end é seguro e viável, e precisamos de mais experiência para avaliar suas melhores indicações e resultados a longo prazo.

O processo de operação foi suave. O tempo operatório foi 141 minutos e a perda de sangue intra-operatória foi cerca de 50 mL. O tamanho do pâncreas ressecado foi aproximadamente 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Figura 4). O paciente recuperou sem problemas após a cirurgia e alta sobre o 6º dia de pós-operatório. Quando o paciente recebeu alta hospitalar, ele tinha uma dieta normal e defecação normal e não tem febre, não tinha dor abdominal ou distensão. O teste de bioquímica de sangue de rotina exame e sangue não tinha nenhuma anormalidade óbvia. Postopertative tomografia computadorizada revelou exsudato leve em torno do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose no ducto pancreático (Figura 5). O volume de dreno abdominal foi de cerca de 100 mL/dia. O exame patológico confirmou um tumor sólido de pseudopapillary com margem negativa e o teste de imuno-histoquímica mostrou que o tumor era B-catenina (núcleo e cápsula +), PR (+ 60%), vimentina (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (focal +), CD56 (+), Ki-67 (+ 2%). Os drenos foram retirados do 20º dia de pós-operatório.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57495/57495fig1.jpg"> Figura 1 : MRI pré-operatória do paciente. Seta vermelha indica uma lesão quase circular no pescoço do pâncreas. <a href="/files/ftp_upload/57495/57495fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57495/57495fig2.jpg"> Figura 2 : Colocação de port. Foram utilizadas cinco portas. 1: porta para o primeiro braço robótico; 2: porta para o segundo braço robótico (moda "trocarte no trocarte"); 3: porta para o terceiro braço robótico; C: porta de câmara; R: Porto de assistente; círculo vermelho: trocarte de 12 mm; círculo azul: trocarte de 8 mm; Estruturado: direito a linha axilar média; RMCL: direito linha clavicular; LAAL: linha axilar anterior esquerda. <a href="/files/ftp_upload/57495/57495fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57495/57495fig3.jpg"> Figura 3 : Reconstrução da continuidade do pâncreas. (A) porção média do pâncreas foi ressecado e os tocos de ducto pancreático foram dissecados. (B) o pâncreas stent foi inserido no ducto pancreático. (C) o duto-para-duto anastomose do ducto pancreático foi concluída durante a sutura e juntando dois tocos do pâncreas. (D) a-to-end anastomose do pâncreas foi concluída. Traço-linha amarela: tocos do ducto pancreático; Linha de traço ciano: margem de corte do pâncreas. <a href="/files/ftp_upload/57495/57495fig3large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57495/57495fig4.jpg"> Figura 4 : Morfologia do pâncreas ressecado central de efectivação. <a href="/files/ftp_upload/57495/57495fig4large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57495/57495fig5.jpg"> Figura 5 : Tomografia pós-operatória do paciente. Exsudato leve ao redor do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose de ducto pancreático. Seta branca indica o stent no pâncreas. <a href="/files/ftp_upload/57495/57495fig5large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

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Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Aplicação de anastomose to-end em robótica pancreatectomia Central

A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

application-end-to-end-anastomosis-robotic-central

Universidad San Sebastian

Research

JoVE Journal

Medicine

7.9K visualizações.  Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital. A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.

Vídeo: Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), relying on collateral flow to the liver through the gastroduodenal artery (GDA). In the current manuscript, the technical conduct of robotic DP-CAR is outlined. The greater curve of the stomach is mobilized with care to avoid sacrificing the gastroepiploic vessels. The stomach and liver are retracted cephalad to facilitate dissection of the porta hepatis. The hepatic artery (HA) is dissected and encircled with a vessel loop. The gastroduodenal artery (GDA) is carefully preserved. The common HA is clamped and triphasic flow in the proper HA via the GDA is confirmed using intra-operative ultrasound. A retropancreatic tunnel is made over the superior mesenteric vein (SMV). The pancreas is divided with an endovascular stapler at the neck. The inferior mesenteric vein (IMV) and splenic vein are ligated. The HA is stapled proximal to the GDA. The entire specimen is retracted laterally with further dissection cephalad to expose the superior mesenteric artery (SMA). The SMA is then traced back to the aorta. The dissection continues cephalad along the aorta with the bipolar energy device used to divide the crural fibers and celiac nerve plexus. The specimen is mobilized from the patient's right to left until the origin of the celiac axis is identified and oriented towards the left. The trunk is circumferentially dissected and stapled. Additional dissection with hook cautery and the bipolar energy device fully mobilizes the pancreatic tail and spleen. The specimen is removed from the left lower quadrant extraction site and one drain is left in the resection bed. A final intra-operative ultrasound of the proper HA confirms pulsatile, triphasic flow in the artery and liver parenchyma. The stomach is inspected for evidence of ischemia. Robotic DP-CAR is safe, feasible and when used in conjunction with multi-modality therapy, offers potential for long-term survival in selected patients.

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

We present our operative approach to robot assisted distal pancreatectomy, splenectomy, and celiac axis resection (DP-CAR), demonstrating that the procedure is safe and feasible with proper planning, patient selection, and surgeon experience.

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Pesquisa do câncer

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several studies have described the safety of RPD in case of a replaced or aberrant right hepatic artery, but detailed video descriptions of the approach are lacking. This case report describes a step-&#173;by-&#173;step technical video in case of a replaced right hepatic artery. A 58-year-old woman presented with an incidental finding of a 1.7 cm pancreatic head mass. RPD was performed using the da Vinci Xi system and involves a robotic-assisted pancreatico- and hepatico-jejunostomy and open gastro-jejunostomy at the specimen extraction site. The operation time was 410 min with 220 mL of blood loss. The patient had an uncomplicated postoperative course and was discharged after 5 days. Pathology revealed a pancreatic head cancer. RPD is a feasible and safe procedure in case of a replaced hepatic artery when performed in selected patients in high-volume centers by experienced surgeons.

Robotic pancreatoduodenctomy (RPD) has been highly standardized in recent years and may be used in selected patients with pancreatic head cancer, including those with a replaced right hepatic artery. This case report describes a standardized and reproducible technique for RPD, which includes the approach of the Dutch LAELAPS-3 training program to an aberrant vasculature.

Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic platform, including three-dimensional vision, wristed instruments, and improved ergonomics, allow the surgeon to recapitulate the principles of open pancreatoduodenectomy allowing safe oncologic dissection, hemostasis, and meticulous reconstruction. Over the course of the past decade, significant strides have been achieved in outlining the safety, feasibility, and learning curve of the robotic Whipple. When performed by high volume pancreatic surgeons experienced in RPD, recent comparative effectiveness studies show potential advantages compared to the open technique, including reductions in hospital stay and morbidity. National data also show reductions in conversion rates compared to its laparoscopic counterpart. Although long-term oncologic data are still needed, short-term oncologic surrogates of margin resection and lymph node harvest suggest no compromise in oncologic outcomes. As pancreatic surgeons increasingly integrate robotics into their practice, proficiency-based training and credentialing will be necessary for the safe application and dissemination of RPD. Here, we provide the detailed steps of a robotic pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.&#160;

The following manuscript details a stepwise approach to the robot-assisted pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic ...

Medicina

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The recent rise of robotic and laparoscopic pancreatic surgery has found benefits such as reduced time to functional recovery. Few studies have reported on the feasibility, technique and outcome of robotic LPJ, especially including transection of the gastroduodenal artery. The present study describes the main steps for robotic LPJ in a patient with painful chronic pancreatitis with a dilated main pancreatic duct. The patient underwent robotic LPJ. The LPJ anastomosis is performed using a running suture technique in a longitudinal side-to-side manner. Routinely, the gastroduodenal artery is transected to drain the entire length of the main pancreatic duct. The patient is in French position; 7 trocars are placed (4 robotic, 2 laparoscopic assistants, 1 liver-retractor). After docking of the robot system, the omental bursa is opened, and the right gastroepiploic artery and vein are ligated at their base at the lower border of the pancreas. Intraoperative ultrasonography is performed in order to determine trajectory of the dilated main pancreatic duct which is opened for its entire length after the gastroduodenal artery has been suture ligated both cranially and caudally from the main pancreatic duct. A Roux limb is created, and a latero-lateral PJ is fashioned using several 3-0 barbed sutures. A stapled jejuno-jejunostomy is created at sufficient distance from the pancreatic anastomosis, aided by a 50 cm suture. The described technique for robotic LPJ is a complex but feasible operation for patients with treatment refractory CP and a dilated main pancreatic duct. Due to its complexity, implementation in high volume centers with extensive experience with CP surgery may improve outcomes.

Robotic lateral pancreaticojejunostomy (RLPJ) may be used in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis and a dilated main pancreatic duct. We describe a standardized and reproducible technique for RLPJ, which includes transection of the gastroduodenal artery.

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction

This article shows the technique of robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy, including resection and reconstruction of the spleno-mesenteric junction, for cancer of the body-tail of the pancreas. The patient is placed supine with the legs parted and a pneumoperitoneum is established and maintained at 10 mmHg. To use the surgical system, four 8 mm ports and one 12 mm port are required. The optic port is placed at the umbilicus. The other ports are placed, on either side, along the pararectal line and the anterior axillary line at the level of the umbilical line. The assistant port (12 mm) is placed along the right pararectal line. Dissection begins by detaching the gastrocolic ligament, thus opening the lesser sac, and by a wide mobilization of the splenic flexure of the colon. The superior mesenteric vein is identified along the inferior border of the pancreas. Lymph node number 8a is removed to permit clear visualization of the common hepatic artery. A tunnel is then created behind the neck of the pancreas. To permit safe resection and reconstruction of the spleno-mesenteric junction, further preemptive dissection is required before dividing the pancreatic neck to bring in clear view all relevant vascular pedicles. Next, the splenic artery is ligated and divided, and the pancreatic neck is divided, with selective ligature of the pancreatic duct. After vein resection and reconstruction, dissection proceeds to complete the clearance of peripancreatic arteries that are peeled off from all lympho-neural tissues. Both celiac ganglia are removed en-bloc with the specimen. The Gerota fascia covering the upper pole of the left kidney is also removed en-bloc with the specimen. Division of short gastric vessels and splenectomy complete the procedure. A drain is left near the pancreatic stump. The round ligament of the liver is mobilized to protect the vessels.

The robotic technique shown herein aims at faithfully reproducing the open procedure for radical treatment of cancer of the body-tail of the pancreas. The protocol also demonstrates the ability to master involvement of major peripancreatic vessels without conversion to open surgery.

Pancreatosplenectomia modular radical assistida por robô, incluindo ressecção e reconstrução da junção spleno-mesentérica

This article shows the technique of robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy, including resection and reconstruction of the ...

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of the pancreas. The aim of central pancreatectomy is to prevent postoperative life-long endocrine and exocrine insufficiency. The downside of central pancreatectomy is the high rate of postoperative pancreatic fistula, which is the main reason that many surgeons do not routinely use central pancreatectomy in eligible patients. Most studies report open or laparoscopic central pancreatectomy with a pancreatico-gastrostomy anastomosis in adults. This is the first description of a standardized approach to robotic central pancreatectomy with Roux-en-Y pancreaticojejunostomy reconstruction in an adolescent (16-year-old boy) with a pseudopapillary tumor in the body of the pancreas. The operation time was 248 min with 20 mL of blood loss. The postoperative course was uneventful except for the short-term medical treatment for a grade B pancreatic fistula. Robotic central pancreatectomy can be safely applied in selected patients in experienced centers.

Robotic central pancreatectomy may be used in selected patients in experienced centers. This protocol presents all steps and the feasibility of a robotic central pancreatectomy with Roux-en-Y pancreaticojejunostomy in a 16-year-old adolescent patient.

Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Robotic D3 Partial Duodenal Resection with Primary Side-to-Side Anastomosis

Duodenal stenosis is a condition that can be related to several diseases, being either intrinsic, such as neoplasm and inflammatory stenosis, or extrinsic, such as pancreatic pseudocyst, superior mesenteric artery syndrome, and foreign bodies. Current treatments range from endoscopic approaches, such as endoscopic resection and stent placement, to surgical approaches, including duodenal resection, pancreaticoduodenectomy, and gastrointestinal bypass. Minimally invasive robot-assisted surgery is gaining importance due to its potential to decrease surgical stress, intraoperative blood loss, and postoperative pain, while its instruments and 3D-vision facilitate fine dissection and intra-abdominal suturing, all leading to a reduced time to functional recovery and shorter hospital stay. We present a case of a 75-year-old female who underwent robotic D3 partial duodenal resection with primary side-to-side duodeno-jejunal anastomosis for a 5 cm adenoma with focal high-grade dysplasia.

This protocol presents a case of a robotic partial duodenal resection with primary side-to-side duodeno-jejunal reconstruction in a patient with a 5 cm duodenal stenosis. This is done at the third duodenal segment (D3) after an endoscopic mucosal resection (EMR) for a duodenal polyp.

Ressecção Duodenal Parcial Robótica D3 com Anastomose Látero-Lateral Primária

Duodenal stenosis is a condition that can be related to several diseases, being either intrinsic, such as neoplasm and inflammatory stenosis, or ...

Application of Mid-Pancreatectomy with End-to-End Anastomosis in Pancreatic Benign Tumors

Mid-pancreatectomy combined with end-to-end anastomosis is a surgical procedure used to treat benign pancreatic tumors. It involves removing the tumor from the middle section of the pancreas and connecting the proximal and distal ends through an anastomosis. The traditional surgical approach for resecting the middle segment of the pancreas involves closing the proximal pancreas and creating a Roux-en-Y anastomosis with the jejunum. However, this approach carries a double risk of pancreatic stump fistula and pancreatico enteric anastomotic leak postoperatively. In this paper, a new procedure is described where stent tubes were placed into the proximal and distal sides of the pancreatic ducts after ensuring sufficient freedom from the proximal distal pancreas. The pancreatic parenchyma was then sutured continuously under direct vision to achieve pancreatic end-to-end anastomosis. This procedure helps preserve pancreatic function, reducing the risk of postoperative pancreatic insufficiency. However, due to the complexity and risks involved, thorough evaluation and preparation are necessary before surgery. We carefully assess the patient's history, serology, and imaging results to determine the feasibility and effectiveness of the procedure. During surgery, we consider the use of a suitable pancreatic duct stent to ensure the flow of pancreatic juice into the intestine through physiological pathways. Our goal is to remove the tumor while preserving as much normal pancreatic tissue as possible for the anastomosis. After the operation, it is crucial to monitor the patient's pancreatic function, paying close attention to blood glucose levels, drainage fluid volume, and amylase value of the pancreatic anastomosis. During the postoperative follow-up visit, the patient's pancreatic function was assessed, and there was no significant change in quality of life compared to before the surgery. This indicates that mid-pancreatectomy combined with end-to-end anastomosis is a safe and effective procedure for treating pancreatic benign neoplasms.

The present protocol describes the application of mid-pancreatectomy combined with end-to-end anastomosis in the surgical treatment of pancreatic benign tumors, which presents a feasible solution for managing such tumors while concurrently preserving pancreatic function.

Aplicação de Pancreatectomia Média com Anastomose Término-Terminal em Tumores Pancreáticos Benignos

Mid-pancreatectomy combined with end-to-end anastomosis is a surgical procedure used to treat benign pancreatic tumors. It involves removing the tumor ...

Robotic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: The Warshaw and Kimura Techniques

Spleen-preserving distal pancreatectomy offers an alternative surgical approach to the traditional distal pancreatectomy combined with splenectomy for removing benign and low-grade malignant lesions in the distal pancreas, avoiding complications associated with splenectomy. This procedure can be accomplished either by resecting and ligating the splenic vessels (Warshaw technique) or by preserving them (Kimura technique). Currently, the widespread use of minimally invasive surgery has established laparoscopic and robotic approaches for spleen-preserving distal pancreatectomy as valid and safe options for treating such conditions. Our protocol aims to describe how the Warshaw and Kimura techniques of spleen-preserving distal pancreatectomy can be performed robotically. The first patient is a 36-year-old female with a neuroendocrine tumor (NET) in the pancreatic body who underwent a spleen-preserving distal pancreatectomy with the ligation of the splenic vessels (WT). The second patient is a 76-year-old male with chronic pancreatitis presenting with a dilated main pancreatic duct in the tail of the pancreas who underwent a spleen-preserving distal pancreatectomy with a vessel-preserving approach (KT).

Here, we present a step-by-step protocol of robotic spleen preserving distal pancreatectomy, with and without preserving the splenic vessels (i.e., the Kimura and Warshaw techniques, respectively).

Pancreatectomia Distal Robótica com Preservação do Baço: As Técnicas de Warshaw e Kimura

Spleen-preserving distal pancreatectomy offers an alternative surgical approach to the traditional distal pancreatectomy combined with splenectomy for ...

Application of Robot-assisted Pancreaticobiliary Junction Resection in Benign Duodenal Tumors

Robot-assisted pancreaticobiliary junction resection is a surgical technique employed to treat benign duodenal tumors. The procedure involves several key steps: making a longitudinal incision in the duodenum, excising the tumor at the pancreaticobiliary junction, inserting a biliary stent, connecting the biliary and duodenal mucosa, and suturing the duodenal incision during phase I. The robotic system enhances visibility, facilitates precise operations, minimizes duodenal traction injuries to the duodenum and surgical trauma, ensures accurate suture and fixation of bile duct stents, connects the bile duct and duodenal mucosa and reduces postoperative recovery time. Given the complexity of the operation and the associated risk of postoperative duodenal fistula, a thorough preoperative evaluation and meticulous perioperative preparation are crucial. Prior to the procedure, a comprehensive assessment was conducted, integrating the patient's medical history, family history, serological tests, and imaging studies. Special emphasis was placed on determining the benign or malignant nature of the tumor and evaluating the status of the duodenal artery blood supply network to ascertain the feasibility and efficacy of the surgery. During the operation, efforts were made to minimize duodenal trauma and avoid compromising the duodenal artery blood supply network. Additionally, the use of bile duct stents was considered essential to prevent biliary strictures, facilitate bile discharge, and mitigate biliary complications. Postoperatively, real-time monitoring of amylase and jaundice indicators in drainage fluid informed the timely removal of drainage tubes in accordance with the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol. Subsequent follow-up indicated a successful recovery, characterized by a notable reduction in preoperative abdominal pain, the absence of long-term complications, and no evidence of tumor recurrence. Consequently, robot-assisted pancreaticobiliary junction resection demonstrates a safe and effective surgical approach for the treatment of benign duodenal tumors.

The current protocol delineates the use of robot-assisted pancreaticobiliary junction resection for the surgical management of benign duodenal tumors. This approach provides an effective solution for treating these tumors while minimizing duodenal loss and reducing associated complications.

Aplicação da Ressecção da Junção Pancreaticobiliar Assistida por Robô em Tumores Duodenais Benignos

Robot-assisted pancreaticobiliary junction resection is a surgical technique employed to treat benign duodenal tumors. The procedure involves several key ...