Exame Respiratório II: Percussão e Auscultação

Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

Aprender a técnica adequada para percussão e auscultação do sistema respiratório é vital e vem com prática em pacientes reais. A percussão é uma habilidade útil que muitas vezes é ignorada durante a prática clínica cotidiana, mas se realizada corretamente, pode ajudar o médico a identificar a patologia pulmonar subjacente. A auscultação pode fornecer um diagnóstico quase imediato para uma série de condições pulmonares agudas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, pneumonia e pneumotórax.

As áreas para auscultização dos pulmões correspondem às zonas pulmonares. Cada lobo pulmonar pode ser retratado sob a parede do peito durante a percussão e auscultação (Figura1). O pulmão direito tem três lóbulos: os lóbulos superior, médio e inferior. O pulmão esquerdo tem dois lóbulos: os lóbulos superiores e inferiores. O lobo superior do pulmão esquerdo também tem uma projeção separada conhecida como lingual.

Figura 1. Anatomia dos pulmões em relação à parede do peito. Uma projeção aproximada de pulmões e suas fissuras e lóbulos na parede do peito anteriormente. RUL - lobo superior direito; RML - lobo médio direito; RLL - lobo inferior direito; LUL - lobo superior esquerdo; LLL - lobo inferior esquerdo.

1. Posicionamento

1. Certifique-se de que o paciente está despido até a cintura.
2. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do lado direito. Examinar a parte posterior do pulmão requer que o paciente esteja inclinado para a frente ou sentado na borda da cama.

2. Percussão

1. Percuss tanto posteriormente quanto anteriormente, começando na parte de trás.
2. Coloque a mão não dominante com dedo médio (dedo plexímetro) pressionado e hiperextendido firmemente na área de costas direita ou esquerda do paciente (níveis mais baixos de pulmões posteriormente). Quanto mais firme o dedo é pressionado na parede do peito, mais alto a nota de percussão tende a ser.
3. Certifique-se de que os outros dedos e a palma da mão não estão pressionados contra o peito do paciente.
4. Use a ponta do dedo médio (plexor dedo) da mão dominante para bater firmemente no terço superior (falange média ou distal) do dedo plexímetro da mão não dominante pelo menos duas vezes (é aconselhável manter as unhas curtas). O som deve ser oco, representando um pulmão cheio de ar.
5. Repita a percussão em quatro e cinco níveis, comparando cada nível pulmonar lado a lado, trabalhando até a parede torácica, começando nas bordas inferiores pulmonares. Na expiração, a borda inferior dos pulmões está no nível da sexta costela na linha midclavicular e a oitava costela na linha midaxiallary anteriormente, aproximadamente ao nível do processo spinous T10 posteriormente.
6. Percuss anteriormente e posteriormente, colocando o dedo no peito nos espaços intercostais.
7. Aprecia a qualidade dos sons de percussão. Os achados normais na percussão do peito são:
   1. Nota de percussão ressonante: ouvida sobre um pulmão normal cheio de ar.
   2. Nota de percussão maçante (o som ouvido sobre tecidos sólidos): sobre o fígado no peito anterior inferior direito e sobre o coração no peito anterior esquerdo. Quando a percussão dos pulmões provoca esse som, é um indicativo de consolidação.
   3. Nota de percussão tympanic (um som semelhante ao tambor ao percussão sobre órgãos ocos): sobre o espaço do Traube, uma área sobreofera e bordada pela sexta costela, linha axilar anterior, e margem costeira esquerda. A efusão pleural esquerda produz um som de percussão maçante sobre o espaço de Traube.
8. Note a presença de sons patológicos de percussão. Uma nota de percussão "maçante" ou plana soa mais maçante do que o som maçante "padrão". Assemelha-se à nota de percussão ouvida sobre a coxa e é indicativo de um derrame pleural. Uma nota de percussão hiper-ressonante é um som de percussão patológica indicativo de pulmões hiper-inflados de DPOC avançado, enfisema ou pneumotórax.

3. Auscultação

1. Posicione o paciente: peça ao paciente para se inclinar para a frente ou sentar-se ereto para examinar posteriormente. Pedir ao paciente para dobrar os braços ou colocar as mãos nos ombros opostos também ajuda a obter exposição máxima aos campos pulmonares.
2. Coloque o diafragma do estetoscópio no peito do paciente e peça ao paciente para respirar fundo dentro e fora pela boca.
3. Auscultate em cinco níveis posterior e anteriormente, comparando lado a lado.
4. Sons normais de respiração são chamados de sons de respiração vesicular, que são sons de baixa afinação mais alto na inspiração e mais suave na expiração. Eles devem ser simétricos posteriormente.
5. Observe a presença e localização de sons de respiração extra anormais (aventureiros), como estalos, chiados, rhonchi, stridor ou rub de atrito pleural(Tabela 1).
6. Observe as seguintes características de quaisquer sons de respiração anormais (se presentes): sonoridade, qualidade, duração e se ocorrem durante a inspiração ou expiração(ou seja,tempo no ciclo respiratório). Muitos sons de respiração anormais são melhor ouvidos depois de pedir ao paciente para tossir.
7. Avalie a broncofonia, uma transmissão sonora aumentada sobre o pulmão consolidado, ao pedir ao paciente para dizer "99" ou "1-2-1". Egofonia é quando um som "E" muda para um "A" sobre pulmão consolidado.
8. Avalie para sussurrar pectoriloquy. Enquanto está auscultando com o estetoscópio, peça ao paciente para sussurrar "99" ou "1-2-1". No pulmão consolidado, o som será realmente ouvido melhor e mais claramente com o estetoscópio.

Mesa 1. Uma tabela resumindo possíveis achados durante a auscultação dos pulmões.

Percussão e auscultação devem ser sempre feitas em sequência sempre que realizar um exame respiratório completo. Aprender a percuss corretamente leva tempo e prática (a prática pode ser feita em si mesmo ou em outras superfícies, como uma tabela). Observe como a nota de percussão muda naturalmente sobre pulmão cheio de ar, costelas e órgãos sólidos, como o coração.

A auscultação deve ser realizada em cada zona pulmonar para dar ao médico a melhor chance de identificar o foco de qualquer patologia pulmonar. Sons anormais de respiração devem ser facilmente reconhecíveis quando ocorrem em um paciente. Dê tempo suficiente para classificar os sons da respiração. Ouça vários ciclos de respiração em uma área, se necessário, para ouvir a natureza exata dos crepitações, chiados, rhonchi ou outros achados patológicos. Distinguir entre certos sons de respiração pode ocasionalmente parecer subjetivo, mas se tornará mais fácil com a prática, levando a um "diagnóstico pontual" para muitas condições pulmonares.