9.16 : Formaty dokumentacji pielęgniarskiej

Dokumentacja pielęgniarska obejmuje różne formaty zaprojektowane w celu przechwytywania precyzyjnych danych pacjenta, ułatwiania komunikacji między członkami zespołu opieki zdrowotnej oraz zapewniania kompleksowej i dokładnej dokumentacji pacjenta. Przyjrzyjmy się szczegółowo każdemu z tych formatów:

Formularz oceny pielęgniarskiej:

• Formularz oceny pielęgniarskiej to podstawowy dokument, w którym gromadzone są szczegółowe dane pacjenta pochodzące z badań fizykalnych i historii opieki pielęgniarskiej.
• Obejmuje dane demograficzne pacjentów, historię medyczną, aktualnie przyjmowane leki, parametry życiowe, wyniki badań fizykalnych i istotne obserwacje pielęgniarskie.

Kardex:

• Kardex to system archiwizacji dokumentacji pielęgniarskiej, który w zwięzły sposób podsumowuje informacje o pacjencie, umożliwiając szybki dostęp do nich.
• Historycznie rzecz biorąc, karty Kardex były przechowywane w pliku centralnym, ale nowoczesne systemy przeszły na formaty elektroniczne.
• Na zewnętrznej stronie karty Kardex zazwyczaj widnieją kluczowe dane pacjenta, w tym diagnoza, poziom aktywności, dieta, parametry życiowe, badania diagnostyczne, leki i metody leczenia.
• Wnętrze zawiera plan opieki pielęgniarskiej przedstawiający diagnozy pielęgniarskie, pożądane wyniki, interwencje i środki ostrożności.

Plan opieki pielęgniarskiej:

• Plan opieki pielęgniarskiej to plan działania pielęgniarek i pacjentów umożliwiający współpracę w osiąganiu celów opieki zdrowotnej.
• Zwykle ma ustrukturyzowany format, który obejmuje sekcje dotyczące oceny pielęgniarskiej, diagnozy, planu, interwencji i pożądanego wyniku.
• Plan opieki pielęgniarskiej kieruje interwencjami pielęgniarskimi i ułatwia bieżącą ocenę i ocenę postępów pacjenta.

Ścieżki krytyczne:

• Ścieżki krytyczne to interdyscyplinarne plany opieki, które przedstawiają problemy pacjenta, niezbędne interwencje i oczekiwane wyniki w określonych ramach czasowych.
• Zapewniają ujednolicone ramy koordynowania opieki w różnych dyscyplinach i środowiskach opieki zdrowotnej, promując spójność i skuteczność w leczeniu pacjentów.

Oceny postępu:

• Notatki z postępu dokumentują postęp pacjenta w kierunku oczekiwanych wyników i informują opiekunów o zmianach w stanie pacjenta.
• Wykresy fokusowe to przykład formatu notatek o postępie, który podkreśla obawy pacjenta, podjęte działania i reakcje pacjenta na interwencje.

Arkusze blokowe:

• Arkusze przepływu dokumentują stan pacjenta i trendy, takie jak parametry życiowe, spożycie i wydalanie, ocena bólu i inne parametry.
• Zapewniają wizualną reprezentację danych pacjenta, umożliwiając podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną śledzenie zmian w stanie pacjenta i identyfikowanie wzorców lub trendów, które mogą wymagać interwencji.

Wykorzystując różne formaty dokumentacji, pielęgniarki mogą zapewnić dokładną, kompleksową i łatwo zrozumiałą dokumentację pacjentów, ułatwiając skuteczną komunikację i koordynację opieki pomiędzy członkami zespołu opieki zdrowotnej.