9.16 : Formats pour la documentation infirmière

La documentation infirmière englobe divers formats conçus pour capturer des données précises sur les patients, faciliter la communication entre les membres de l'équipe de soins et garantir des dossiers patients complets et précis. Explorons chacun de ces formats en détail :

Formulaire d'évaluation infirmière :

• Un formulaire d'évaluation infirmière est un document fondamental qui saisit les données détaillées des patients à partir des évaluations physiques et des antécédents infirmiers.
• Il comprend les données démographiques des patients, leurs antécédents médicaux, leurs médicaments actuels, leurs signes vitaux, les résultats de l'examen physique et les observations infirmières pertinentes.

Kardex :

• Le Kardex est un système de classement des dossiers infirmiers qui résume de manière concise les informations sur les patients pour une référence rapide.
• Historiquement, les cartes Kardex étaient stockées dans un fichier central, mais les systèmes modernes sont passés aux formats électroniques.
• L'extérieur de la carte Kardex affiche généralement les détails clés du patient, notamment le diagnostic, les niveaux d'activité, le régime alimentaire, les signes vitaux, les examens diagnostiques, les médicaments et les traitements.
• L'intérieur contient un plan de soins infirmiers décrivant les diagnostics infirmiers, les résultats souhaités, les interventions et les précautions de sécurité.

Plan de soins infirmiers :

• Un plan de soins infirmiers est une feuille de route permettant aux infirmières et aux patients de collaborer à la réalisation des objectifs de soins de santé.
• Il suit généralement un format structuré qui comprend des sections sur l'évaluation infirmière, le diagnostic, le plan, l'intervention et le résultat souhaité.
• Le plan de soins infirmiers guide les interventions infirmières et facilite l'évaluation continue des progrès du patient.

Chemins critiques :

• Les chemins critiques sont des plans de soins interdisciplinaires qui décrivent les problèmes des patients, les interventions nécessaires et les résultats attendus dans des délais précis.
• Ils fournissent un cadre standardisé pour coordonner les soins entre différentes disciplines et contextes de soins de santé, favorisant ainsi la cohérence et l'efficacité de la prise en charge des patients.

Notes de progression :

• Les notes de progression documentent les progrès d'un patient vers les résultats attendus et informent les soignants des changements dans l'état du patient.
• La cartographie des priorités (focus charting) est un exemple de format de note de progression qui met l'accent sur les préoccupations du patient, les mesures prises et les réponses du patient aux interventions.

Feuilles de route :

• Les feuilles de route documentent l'état et les tendances des patients, tels que les signes vitaux, les entrées et sorties, les évaluations de la douleur et d'autres paramètres.
• Elles fournissent une représentation visuelle des données des patients, permettant aux prestataires de soins de suivre les changements dans l'état des patients et d'identifier les modèles ou tendances qui peuvent nécessiter une intervention.

En utilisant ces différents formats de documentation, les infirmières peuvent garantir des dossiers patients précis, complets et facilement compréhensibles, facilitant ainsi une communication et une coordination efficaces des soins entre les membres de l'équipe de soins.