자가 근막 Lata Graft를 사용한 돌이킬 수 없는 Posterosuperior Rotator Cuff Tears를 위한 Arthroscopic Superior 캡슐 재건

이 프로토콜은 근막 자가이식편을 통한 우수한 캡슐 재건을 위한 단계를 간략하게 설명하며, 회복할 수 없는 회전근개 파열 환자의 어깨 안정성과 기능을 회복한 다음 최적의 치유를 위한 구조화된 수술 후 재활을 목표로 합니다.

이 연구는 회복 불가능한 회전근개 파열을 치료하기 위해 근막 라타 자가이식편을 사용한 우수 캡슐 재건술(SCR)의 효능을 탐구합니다. 당사의 경험과 기존 문헌에 근거하여, SCR은 어깨 안정성을 개선하고, 통증을 감소시키며, 상완골두 이동을 예방하는 등 유망한 결과를 보여주었습니다. 근막 자가이식편으로 SCR을 받은 환자는 수술 후 거의 정상에 가까운 어깨 가동 범위를 달성했으며, 방사선 추적 관찰에서 견봉-상완골 거리가 유지되었습니다. 피부 이식편과 이두박근 힘줄의 긴 머리를 사용하는 것을 포함한 다양한 이식 변형이 조사되었습니다. 그러나 연구에 따르면 근막 자가이식편의 우수한 두께와 인장 강도가 더 내구성 있는 결과를 지원합니다. 이 연구에서 자세히 설명된 SCR 프로토콜에는 세심한 이식편 적출, 관절경 검사 및 안정성을 보장하기 위한 봉합사 앵커를 사용한 정확한 이식편 배치가 포함됩니다. 수술 후 관리는 움직이지 못하게 한 후 점진적인 재활을 통해 효과적인 치유와 기능 회복을 촉진합니다. 이 접근법은 회복 불가능한 회전근개 파열이 있는 활동성 환자를 위한 가치 있는 치료법으로서 SCR의 잠재력을 강조합니다.

의학의 발전에도 불구하고, 회복 불가능한 대량의 회전근개 파열 치료를 위한 확실한 황금 표준은 아직 확립되지 않았습니다. 역사적으로 괴사조직 제거, 부분 복원, 보존 관리 등 여러 가지 치료법이 시도되어 왔다 ^1,2,3,4. 최근 몇 년 동안 수많은 혁신적인 수술 기법이 도입되어 단기적으로 유리한 결과를 보여주었습니다 ^3,5,6,7,8. 개발된 기술 중 하나는 2013년 Mihata 등에 의해 도입된 SCR(superior capsule reconstruction)입니다⁹. SCR의 주요 목표는 회복할 수 없는 회전근개 파열 환자에서 상완골두의 우수한 이동을 방지하여 우수한 상완골 안정성과 어깨 기능을 회복하는 것입니다. 특히, SCR은 원래 일본에서 개발되었는데, 당시에는 역 어깨 관절 치환술(RTSA)이 아직 승인되지 않았습니다. 이러한 역사적 맥락은 SCR이 회복 불가능한 회전근개 파열에 대한 관절 보존 대안으로 의도되었음을 강조합니다. 상완골 관절을 안정화하고 상완골두의 근위부 이동을 예방하는 것이 생체역학적으로 입증되었습니다¹⁰. 현재 SCR에 가장 적합한 적응증은 Hamada 2기 이하의 회복 불가능한 후부 대량회전근개 파열로 간주됩니다. 반대로, Hamada 3기 이상의 회복 불가능한 후상좌 대량회전근개 파열 또는 회복 불가능한 견갑하좌 파열을 동반하는 경우 SCR은 금기로 간주됩니다.

최근에는 이두박근 힘줄의 긴 머리(LHBT) 또는 피부 이식편 ^11,12,13,14의 사용을 포함하여 다양한 접근 방식과 다양한 이식 재료를 통합하여 여러 가지 수정된 SCR 기술이 개발되었습니다. 그러나 생체역학적 연구에 따르면 전통적인 근막 라타 자가이식편은 무세포 진피 동종이식편에 비해 우수한 이식편 두께, 강성 및 인장 강도를 제공합니다^15,16. 이 프로토콜에서는 SCR을 달성하기 위해 자가 근막 라타 이식편을 사용하는 접근 방식을 설명합니다. 이 방법은 하마다 2기 이하의 회복 불가능한 후회 회전근개 파열이 있는 젊은 환자에게 가장 적합하며, 보철 교체보다 관절 보존 치료가 우선시됩니다.

이 프로토콜은 장궁의학재단(IRB No. 202000604B0)의 기관검토위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며, 모든 참가자로부터 사전 동의를 얻었다.

1. Tensor Fascia Lata 자가이식편 수확

1. 전신 마취 하에서, 이식편 채취를 용이하게 하기 위해 처음에 배치된 환자를 측면 욕창 위치에 놓습니다.
2. 포비돈-요오드 용액으로 피부를 표준 멸균 준비하고 수술 영역을 멸균 드레이핑한 후, 10번 메스 날을 사용하여 텐서 근막 라타를 중심으로 한 근위 측면 허벅지 위로 약 8cm 길이의 세로 단일 절개를 만듭니다. 메첸바움(Metzenbaum) 가위와 전기소작술을 사용하여 피하 조직을 통해 근막 라타(fascia lata)까지 조심스럽게 절제하는 동시에 꼼꼼한 지혈을 보장합니다.
3. 메스와 메첸바움 가위를 사용하여 너비 약 4cm, 길이 12cm의 근막 조각을 수확합니다. (그림 1) 균일한 두께를 유지하고 밑에 있는 근육의 부상을 방지하기 위해 주의하십시오. 식염수에 적신 촉촉한 거즈로 이식편을 싸서 멸균 방식으로 따로 보관하십시오.
4. 지혈이 달성된 후 멸균 식염수로 기증자 부위에 세척합니다. 1-0 Vicryl로 중단된 흡수성 봉합사를 사용하여 깊은 근막과 피하층을 닫습니다. 2-0 및 3-0 Vicry를 사용하여 중단 봉합사 또는 피하 봉합사로 피부를 봉합한 다음 멸균 압축 드레싱을 적용합니다.
5. 관절경 superior capsule 재건을 준비하기 위해 환자를 해변 의자 위치로 재배치합니다.

2. 관절경 검사

1. 5개의 표준 관절경 포털(후방, 전방, 측면, 전외, 후외)을 생성하며, 각각 11번 블레이드를 사용하여 5mm 피부 절개로 만듭니다.
2. 관절 내 병리학을 평가하기 위해 체계적인 관절경 검사를 수행합니다. 표준 후방 문맥으로 시작하여 상완골 관절을 평가하고 필요에 따라 직접 시각화 하에 전방 문맥을 설정합니다.
3. 상완골두와 글레노이드의 관절 연골에 연골 병변 또는 변성이 있는지 검사합니다. 글레노이드 관절와순을 둘레로 검사하여 특히 상부 및 후상부에서 박리, 해어짐 또는 찢어짐이 있는지 검사합니다.
4. 관절낭에 활막염, 중복성 또는 흉터가 있는지 평가합니다. 이두박근 힘줄(LHBT)의 긴 머리에 특히 주의를 기울이십시오. 건병증, 아탈구 또는 SLAP(superior labrum anterior and posterior) 병변을 평가합니다. (그림 2A).
5. 관절 측면 또는 상부 전후 견갑하 파열의 경우, 이중 하중 봉합사 앵커를 사용하여 힘줄을 더 작은 결절의 발자국에 다시 부착합니다.
6. 견봉하 공간에 관절경을 도입하여 후상부 대규모 커프 파열을 확인합니다.

3. 글레노이드 및 상완골 부위에 봉합사 앵커 배치

1. 일반적으로 심하게 움푹 들어간 커프는 후측 문맥을 통해 명확하게 볼 수 있습니다. 전외측 및 측측 작업 포털을 통해 전동 면도기와 고주파 장치를 사용하여 철저한 견봉하 활액낭 절제술 및 힘줄 그루터기 괴사조직 제거를 수행합니다.
2. 견봉하 공간의 시각화와 작업 공간을 개선하기 위해 점액낭 절제술로 시작하십시오. 다음으로, 회전근개 힘줄 그루터기를 제거하여 닳거나 퇴화된 힘줄 조직을 제거하고 건강한 출혈 표면을 만들어 이식편 치유를 촉진합니다.
3. 견봉 밑면을 평평하게 하기 위해 측면 포털을 통해 버를 사용하여 견봉 성형술을 수행합니다. 이 단계는 견봉하 작업 공간을 늘리고 수술 후 이식편 충돌의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이식편 고정 중 원활한 이식 통과와 최적의 시각화를 보장하기 위해 이러한 준비 절차를 수행하십시오.
4. superior glenoid 위에 괴사조직 제거를 통해 출혈 표면을 만듭니다. 두 개의 2.3mm 전체 봉합사 앵커를 레노이드의 전방상(anteerosuperior 및 posterosuperior margins) 가장자리에 배치합니다. 드릴 가이드는 작업 포털을 통해 삽입되고 전용 드릴은 파일럿 구멍을 만드는 데 사용됩니다. 그런 다음 앵커는 글레노이드 림에 단단히 고정되도록 제조업체의 기술에 따라 삽입 및 배치됩니다. (그림 2B,C).
5. 더 큰 tuberosity 발자국을 장식하고 노출시킵니다. 완전한 결함 범위를 보장하기 위해 supraspinatus 발자국의 연골 가장자리에 두 개의 추가 전체 봉합사 앵커를 삽입합니다(그림 2D).
6. 모든 봉합사를 측면 문으로 회수하여 이식편을 통한 후속 통과를 용이하게 합니다.

4. 이식편의 준비

1. 근막 라타 자가이식편을 너비 3cm, 길이 4cm의 패치로 접습니다. 이식편 두께가 6mm에서 8mm 사이인지 확인합니다(그림 3A, B).
2. No. 2 흡수성 꼰 봉합사를 사용하여 이식편의 내측 및 측면 가장자리를 따라 여러 개의 Krackow 및 매트리스 봉합사를 배치합니다. 이 구성은 관절경 삽입 중 이식편 뒤집기를 방지하는 데 도움이 되며 고정 중 이식편 방향을 더 잘 제어할 수 있습니다.
3. 더 부드러운 이식편 통과를 촉진하기 위해 측면 문맥을 상부 및 하부로 2mm 연장합니다(그림 3C).

5. 견봉하 공간에 이식편 삽입

1. 글레노이드 쪽에 있는 두 개의 전체 봉합사 앵커와 상완골 쪽에 있는 두 개의 전체 봉합사 앵커에서 예장된 2번 고강도 비흡수성 봉합사를 각각 이식편의 해당 내측 및 외측 가장자리를 통해 통과시킵니다. 모든 봉합사가 이식편 가장자리에서 최소 5mm 이상 통과했는지 확인합니다(그림 3C).
2. 통제된 방식으로 측면 포털을 통해 이식편을 삽입합니다. 봉합사 얽힘을 방지하기 위해 매듭 푸셔를 사용하여 이식편이 진행되는 동안 각 봉합사 가닥을 순차적으로 긴장시키고 안내합니다. 이 기술은 적절한 봉합사 방향을 유지하는 데 도움이 되며 관절 공간으로의 원활한 이식편 전달을 촉진합니다.
3. 글레노이드 쪽에 이식편이 적절하게 배치되었는지 확인한 후 글레노이드 앵커의 매트리스 구성으로 봉합사를 묶습니다. 그런 다음 연골 가장자리에서 매트리스 구성으로 봉합사를 묶어 이식편을 상발자국에 고정합니다(그림 3D).
4. 결절의 측면 가장자리에 두 개의 매듭이 없는 앵커를 삽입하고 이중 열 기술을 사용하여 이식편을 제자리에 고정합니다(그림 3E).
5. 적절한 이식편 장력 조정은 SCR에서 우수한 상완골 안정성을 회복하는 데 중요합니다. 이식편 고정 중에는 이식편 장력을 최적화하기 위해 전골 관절을 외전 시 약 45°로 유지하십시오. 이 자세는 보고된 생체역학적 증거에 근거한 것으로, 팔 외전을 15°에서 45°로 고정하면 자가 근막 라타 이식편에 유리한 결과가 나온다¹⁷.
6. 근막(fascia lata) 자가이식편과 천연 인하척수(infraspinatus) 힘줄 사이를 좌우로 봉합하여 후력 커플을 강화합니다. 구부러진 봉합사 후크를 사용하여 두꺼운 자가이식편과 하부근 힘줄을 통한 봉합사 통과를 용이하게 합니다.
7. 견고한 연조직 통합을 보장하기 위해 측면 가장자리를 따라 1-2개의 중단된 스티치를 배치합니다. 이식 힘줄 복합체에 의해 노출된 전체 발자국을 코브합니다(그림 3F). 3-0 나일론 봉합사로 상처를 봉합합니다.

6. 수술 후 관리

1. 환자에게 외전 보조기를 착용하여 6주 동안 수술 팔을 움직이지 못하게 합니다. 이 고정 기간 동안 치유를 지원하기 위해 팔을 외전의 45°로 유지하십시오.
2. 6주 후, 특히 견갑골 평면 상승 또는 scaption에 초점을 맞춘 수동 및 능동 보조 운동으로 재활을 시작합니다. 수동적 움직임에서 보다 적극적인 보조 운동으로 점진적으로 진행하는 것이 수리에 대한 초기 부담을 피하는 열쇠입니다.
3. 수술 후 8주가 되면 회전근개 근육과 견갑골 안정 장치를 모두 목표로 하는 강화 운동을 도입합니다.
4. 수술 후 약 12주가 지나면 환자가 거의 완전한 수동적 운동 범위에 도달한 경우 능동 운동을 시작합니다. 이러한 진행은 기능 복구를 촉진하는 동시에 재건을 보호합니다.

수술 후 1년 후, 앞서 언급한 기법을 사용하여 SCR을 시행한 환자들은 전방 굴곡, 외회전 및 내회전을 포함한 어깨 관절 운동 범위의 거의 정상에 가까운 회복을 보여주었습니다 (그림 4A). 같은 시점의 방사선 추적 관찰 결과, 견봉상완골 거리(AHD)도 잘 유지되고 있는 것으로 나타났습니다. (그림 4B).

발표된 시리즈에 따르면, 근막 광골 자가이식편으로 SCR을 받은 환자는 최소 2년의 추적 관찰 후 어깨 기능과 관절 안정성이 크게 개선된 것으로 나타났습니다. ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons), UCLA(University of California-Los Angeles) 및 Quick-DASH 점수를 포함한 기능 점수가 크게 향상되어 어깨 이동성과 근력의 성공적인 회복을 나타냅니다. 구체적으로, 전방 굴곡은 75.6°에서 157.2°로 증가하고, 외부 회전은 33.3°에서 53.3°로 개선되어 운동 범위가 크게 증가한 것으로 나타났습니다. 방사선 사진으로 볼 때, AHD는 수술 전 평균 6.1mm에서 추적 관찰 시 8.5mm로 증가했는데, 이는 상완골두의 상완골 이동을 효과적으로 예방하는 것으로 시사한다. 양호한 임상 결과는 관절 보존 어깨 수술에서 이 접근법의 타당성을 강화한다¹⁸.

SCR에 대한 Mihata 등의 5년 추적 조사에서도 기능과 통증 완화가 장기적으로 크게 개선된 것으로 나타났습니다. ASES와 JOA(Japanese Orthopaedic Association) 점수로 측정한 어깨 기능은 활성 고도가 85°에서 151°로, 외부 회전이 27°에서 41°로 개선되면서 크게 증가했습니다. 시각적 아날로그 척도(VAS)로 측정한 통증 수준은 6.9에서 0.9로 현저히 감소했습니다. 또한 환자의 92%가 직장에 복귀했으며 100%가 스포츠 활동을 재개했습니다. 방사선 촬영 결과는 SCR이 AHD를 효과적으로 유지하여 상완골두 이동을 방지하고 관절 안정성을 보존하는 것으로 나타났습니다. 이식편이 손상되지 않은 환자는 커프 파열 관절병증의 진행을 피한 반면, 이식편 파열을 받은 환자는 심각한 관절병증이 발생하기 때문에 이식편의 무결성이 핵심이었다¹⁹. 이러한 결과는 SCR이 회복 불가능한 회전근개 파열이 있는 활동적인 환자를 위한 내구성 있는 관절 보존 옵션으로서 기능을 향상시키고 장기적으로 통증을 감소시키는 것을 뒷받침합니다.

그림 1: 수확된 자가 텐서 근막 이식편 . 너비가 약 4cm, 길이가 약 12cm인 텐서 근막 이식편입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 글레노이드 및 상완골 부위의 봉합 앵커. (A) 후방 문맥에서 관절경 검사; 필요한 경우 견갑하를 수리합니다. (나, 다) 후외측 문맥에서 볼 때, 두 개의 봉합사 앵커가 신경낭의 후상부 및 전외측 측면에 배치됩니다. (D) 적절한 장식 후, 두 개의 봉합 앵커를 supraspinatus 발자국의 연골 가장자리에 삽입했습니다. 약어: SSC = 견갑하(subscapularis); G = 글레노이드; H = 상완골; FT = supraspinatus의 발자국. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 적절한 두께로 근막 자가이식편을 준비하고 이식편을 견봉하 공간으로 셔틀링합니다. (A) 이식편은 너비 3cm, 길이 4cm의 패치로 접혀 있습니다. (B) 이식편 두께는 6mm에서 8mm 사이여야 합니다. (C) 앵커의 봉합사는 이식편의 각 측면을 통과한 다음 측면 포털에서 견봉하 공간으로 셔틀됩니다. (D) 글레노이드 앵커의 봉합사는 글레노이드 쪽에서 이식편의 적절한 위치를 확인한 후 먼저 단단히 묶입니다. (E) 두 개의 매듭이 없는 앵커가 결절의 측면 가장자리에 배치됩니다. (F) 이식편은 봉합사 다리 기술을 사용하여 최종적으로 고정되어 대규모 파열 부위를 완전히 덮습니다. 소행성은 근막 라타 자가이식편을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 근막 자가이식편을 이용한 우수한 캡슐 재건술을 받은 환자의 수술 후 결과. (A) 1년 후 신체 검사에서 환자의 활성 운동 범위가 거의 정상 수준으로 돌아온 것으로 나타났습니다. (B) 어깨 전후(AP) 1년 후 X-ray는 수술 후 견봉상완골 거리의 안정적인 유지를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2013년 Mihata et al.에 의해 도입된 이래 SCR은 다양한 발전을 거쳤으며, 특히 이식 재료 선택에 있어 상당한 변화가 있었습니다. 이는 SCR²⁰에 관한 이전 문헌에서 관찰된 일관되지 않은 임상 결과의 원인 중 하나일 수 있습니다. Mihata의 이전 연구에서는 근막 라타 자가이식편을 사용하면 상완골두의 우수한 이동을 방지하고 견봉하 접촉 압력을 줄이는 데 상당한 생체역학적 이점이 있음을 입증했습니다^10,16. 더욱이, 근막 자가이식편과 비교하여, 단층 진피 이식편을 사용하는 것은 두께가 부적절하기 때문에 효과가 떨어지는 것으로 나타났다¹⁶. 즉, 이식편 두께가 매우 중요하며, 이는 텐서 근막 라타를 사용하는 주요 이점 중 하나입니다. 두께 외에도 근막 라타는 우수한 강성을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. Mihata 등의 실험에서, SCR에 사용된 피부 동종이식편은 몇 번의 생리적 어깨 움직임만으로도 최대 15%까지 늘어날 수 있는 반면, 근막 이식편은 이러한 신장을 나타내지 않는 것으로 밝혀졌다²¹. 이는 또한 이전 임상 결과에서 보고된 빈번한 피부 이식 실패를 설명할 수 있다¹². 따라서 우리는 SCR에서 유리한 임상 결과를 얻기 위해 근막 이식편을 사용하는 수술 기술과 접근 방식을 설명했습니다. 이 절차에서 가장 중요한 단계는 충분한 두께의 이식편을 얻는 것이며, 근막의 초기 적출 중에 이식편이 적절한 길이와 너비를 갖도록 하는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다.

앞서 언급했듯이 최근 몇 년 동안 SCR 기술에는 많은 변형이 있었습니다 11,13,18,22,23. 다양한 예후를 보여준 진피 이식편 외에도, 자가 LHBT는 널리 받아들여지는 또 다른 이식 옵션입니다. 중국식으로도 알려진 LHBT의 사용은 2017 년에 도입 된 이후 다양한 수정을 거쳤습니다^11,22. 이러한 변형에는 다양한 라우팅 기술뿐만 아니라 근막 라타 및 진피 이식편과의 조합이 포함됩니다¹³. 이두박근 힘줄 이식편도 유망한 결과를 보여주었습니다. 그러나 이를 근막 라타 이식편과 직접 비교하는 임상 데이터는 여전히 제한적이어서 추가 연구의 필요성을 강조합니다.

SCR에 근막 라타를 사용하는 것은 잘 확립된 절차이며 Mihata 등의 보고서에서 우수한 중장기 결과를 입증했지만^9,19 여전히 특정 제한 사항이 있습니다. 첫째, 근막 라타의 적출은 적출 부위의 통증 및 합병증을 포함한 기증자 부위 이환율로 이어질 수 있습니다. Ângelo 등의 연구에서는 평균 2.5년의 추적 기간 동안 15명의 환자를 대상으로 이 이환율을 평가했습니다. 연구진은 환자의 20%가 경미한 기증자 부위 통증을 경험했고, 13.3%는 경미한 허벅지 감각 저하증을 경험했다고 보고했다. 중요한 것은 기증자 부위와 관련된 기능적 결함이나 불만족을 보고한 환자가 없었다는 것이다²⁴. 또한 근막 자가이식편은 두께와 품질이 다양하여 이식편 성능에 영향을 미칠 수 있습니다. 이식편의 품질에 따라 SCR 수술의 결과가 재현 가능한지 여부가 결정될 수 있습니다. 또한, 근막 이식편은 피부 동종이식편과 같은 대체 이식편에 비해 더 광범위한 준비와 수술 시간이 필요합니다. 이러한 요인들은 임상 실습에서 어려움을 겪는 데 기여합니다. 따라서 유리한 결과를 얻기 위해 근막 라타를 사용할 때 확립된 프로토콜을 따르는 것이 필수적이며, 이는 이 기사에서 전달하는 핵심 목표입니다.

돌이킬 수 없는 다량의 회전근개 파열을 치료하는 기존 방법과 비교할 때 SCR은 환자에게 효과적인 통증 완화 및 운동 범위 회복을 제공하는 관절 보존 기술로 두드러집니다. 이 방법은 상완골낭을 재건하여 상완골두의 상완골 이동을 방지하여 커프 관절병증의 진행을 더욱 지연시킴으로써 상완골 안정성을 회복하는 것을 목표로 합니다. 앞으로 다양한 수술 기법을 결합한 더 많은 연구가 있을 수 있으며, 이러한 다양한 접근법을 비교하는 것은 추가 연구의 중요한 방향이 될 것입니다.

저자는 이 작업과 관련된 이해 상충이나 재무 공개를 보고하지 않습니다.

저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)