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Dieses Protokoll beschreibt die Schritte für die überlegene Kapselrekonstruktion mit Fascia Lata Autotransplantat, mit dem Ziel, die Stabilität und Funktion der Schulter bei Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette wiederherzustellen, gefolgt von einer strukturierten postoperativen Rehabilitation für eine optimale Heilung.
Diese Studie untersucht die Wirksamkeit der Rekonstruktion der oberen Kapsel (SCR) mit Hilfe eines Faszien-Lata-Autotransplantats zur Behandlung von irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette. Basierend auf unseren Erfahrungen und der vorhandenen Literatur hat die SCR vielversprechende Ergebnisse gezeigt, die eine verbesserte Schulterstabilität, weniger Schmerzen und eine Prävention der Humeruskopfmigration bieten. Patienten, die sich einer SCR mit Faszien-Lata-Autotransplantat unterzogen, erreichten postoperativ einen nahezu normalen Schulterbewegungsbereich, wobei bei der Röntgenkontrolle ein Schulter-Humerus-Abstand beobachtet wurde. Verschiedene Modifikationen des Transplantats, einschließlich der Verwendung von Hauttransplantaten und des langen Kopfes der Bizepssehne, wurden untersucht. Studien zeigen jedoch, dass die überlegene Dicke und Zugfestigkeit des Faszien-Lata-Autotransplantats dauerhaftere Ergebnisse ermöglicht. Das in dieser Studie beschriebene SCR-Protokoll umfasst eine sorgfältige Transplantatentnahme, eine arthroskopische Untersuchung und eine präzise Transplantatplatzierung mit Nahtankern, um die Stabilität zu gewährleisten. Die postoperative Pflege umfasst eine Immobilisierung, gefolgt von einer schrittweisen Rehabilitation, die eine effektive Heilung und funktionelle Wiederherstellung fördert. Dieser Ansatz unterstreicht das Potenzial der SCR als wertvolle Behandlung für aktive Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette.
Trotz Fortschritten in der medizinischen Wissenschaft muss sich noch ein endgültiger Goldstandard für die Behandlung von massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette etablieren. In der Vergangenheit wurden mehrere Behandlungsoptionen versucht, darunter Debridement, Teilreparatur und konservative Behandlung 1,2,3,4. In den letzten Jahren wurden zahlreiche innovative Operationstechniken eingeführt, die kurzfristig günstige Ergebnisse gezeigt haben 3,5,6,7,8. Eine der entwickelten Techniken ist die Superior Capsule Reconstruction (SCR), die von Mihata et al. im Jahr 2013 eingeführt wurde9. Das primäre Ziel der SCR ist die Wiederherstellung der überlegenen glenohumeralen Stabilität und Schulterfunktion, indem eine überlegene Migration des Humeruskopfes bei Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette verhindert wird. Bemerkenswert ist, dass SCR ursprünglich in Japan entwickelt wurde, wo die umgekehrte Schultertotalendoprothetik (RTSA) zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen war. Dieser historische Kontext verdeutlicht, dass die SCR als gelenkerhaltende Alternative für irreparable Risse der Rotatorenmanschette gedacht war. Es ist biomechanisch erwiesen, dass es das Glenohumeralgelenk stabilisiert und die proximale Migration des Humeruskopfes verhindert10. Derzeit wird die am besten geeignete Indikation für SCR als irreparable posterosuperiore massive Rotatorenmanschettenrisse mit Hamada-Stadium 2 oder weniger angesehen. Umgekehrt gilt SCR bei irreparablen posterosuperioren massiven Rotatorenmanschettenrissen mit Hamada-Stadium 3 oder höher oder bei Begleitung eines irreparablen Subscapularis-Risses als kontraindiziert.
In jüngster Zeit wurden mehrere modifizierte SCR-Techniken entwickelt, die verschiedene Ansätze und unterschiedliche Transplantatmaterialien beinhalten, einschließlich der Verwendung des langen Kopfes der Bizepssehne (LHBT) oder der Hauttransplantate 11,12,13,14. Biomechanische Studien deuten jedoch darauf hin, dass das traditionelle Faszien-Lata-Autotransplantat im Vergleich zu azellulären dermalen Allotransplantaten eine überlegene Transplantatdicke, Steifigkeit und Zugfestigkeit aufweist15,16. In diesem Protokoll beschreiben wir unseren Ansatz mit einem autologen Faszien-Lata-Transplantat, um eine SCR zu erreichen. Diese Methode eignet sich am besten für jüngere Patienten mit irreparablen posterosuperioren Rissen der Rotatorenmanschette mit Hamada-Stadium 2 oder weniger, bei denen eine gelenkerhaltende Behandlung Vorrang vor dem Prothesenersatz hat.
Dieses Protokoll wurde vom Institutional Review Board der Chang Gung Medical Foundation genehmigt (IRB Nr. 202000604B0), und es wurde die Einverständniserklärung aller Teilnehmer eingeholt.
1. Entnahme des Tensor Fascia Lata Autotransplantats
2. Arthroskopische Untersuchung
3. Platzieren von Nahtankern an den Schulter- und Oberarmstellen
4. Vorbereitung des Transplantats
5. Einsetzen des Transplantats in den Subacromialraum
6. Nachsorge
1 Jahr postoperativ zeigten Patienten, die sich einer SCR mit der oben genannten Technik unterzogen, eine nahezu normale Wiederherstellung des Bewegungsumfangs des Schultergelenks, einschließlich Vorwärtsbeugung, Außenrotation und Innenrotation (Abbildung 4A). Die röntgenologische Nachuntersuchung zum gleichen Zeitpunkt zeigte, dass der Schultereckabstand (AHD) ebenfalls gut gehalten wurde. (Abbildung 4B).
Basierend auf unseren veröffentlichten Serien zeigten Patienten, die sich einer SCR mit Faszien-Lata-Autotransplantat unterzogen, nach einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren signifikante Verbesserungen der Schulterfunktion und der Gelenkstabilität. Die funktionellen Scores, einschließlich der American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), der University of California-Los Angeles (UCLA) und der Quick-DASH-Scores, wurden signifikant verbessert, was auf eine erfolgreiche Wiederherstellung der Beweglichkeit und Kraft der Schulter hinweist. Insbesondere nahm die Vorwärtsbeugung von 75,6° auf 157,2° zu, und die Außenrotation verbesserte sich von 33,3° auf 53,3°, was einen erheblichen Gewinn des Bewegungsumfangs zeigt. Röntgenlogisch stieg die AHD von durchschnittlich 6,1 mm präoperativ auf 8,5 mm bei der Nachuntersuchung an, was auf eine wirksame Prävention einer überlegenen Migration des Humeruskopfes hindeutet. Die günstigen klinischen Ergebnisse bestärken die Machbarkeit dieses Ansatzes in der gelenkerhaltenden Schulterchirurgie18.
Die 5-Jahres-Nachbeobachtung von Mihata et al. zur SCR zeigte ebenfalls signifikante langfristige Verbesserungen der Funktion und der Schmerzlinderung. Die Schulterfunktion, gemessen durch die ASES und die Japanese Orthopaedic Association (JOA) Scores, nahm erheblich zu, wobei sich die aktive Elevation von 85° auf 151° und die Außenrotation von 27° auf 41° verbesserte. Das Schmerzniveau, gemessen mit der visuellen Analogskala (VAS), sank deutlich von 6,9 auf 0,9. Darüber hinaus kehrten 92 % der Patienten an ihren Arbeitsplatz zurück und 100 % nahmen ihre sportlichen Aktivitäten wieder auf. Röntgenergebnisse zeigten, dass die SCR die AHD effektiv aufrechterhielt, die Migration des Humeruskopfes verhinderte und die Gelenkstabilität bewahrte. Die Integrität des Transplantats war entscheidend, da Patienten mit intakten Transplantaten das Fortschreiten der Manschettenrissarthropathie vermieden, während Patienten mit Transplantatrissen eine schwere Arthropathie entwickelten19. Diese Befunde unterstützen die SCR als dauerhafte, gelenkschonende Option für aktive Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette, die die Funktion verbessert und die Schmerzen langfristig lindert.
Abbildung 1: Entnommenes autologes Tensor fascia lata Transplantat. Ein Tensor fascia lata Transplantat mit einer Breite von ca. 4 cm und einer Länge von 12 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Nahtanker an der Schulterpfanne und am Oberarmknochen. (A) Arthroskopische Untersuchung aus dem hinteren Portal; Bei Bedarf wird das Subscapularis repariert. (B, C) Aus der Sicht des posterolateralen Portals werden zwei Nahtanker an der posterosuperioren und anterosuperioren Seite des Glenoids platziert. (D) Nach ausreichender Dekortikation wurden zwei Nahtanker am Knorpelrand des Supraspinatus-Fußabdrucks eingeführt. Abkürzungen: SSC = subscapularis; G = Glenoid; H = Oberarmknochen; FT = Fußabdruck des Supraspinatus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Präparation des Faszien-Lata-Autotransplantats auf die entsprechende Dicke und Verschieben des Transplantats in den Subacromialraum. (A) Das Transplantat wird zu einem Pflaster von 3 cm Breite und 4 cm Länge gefaltet. (B) Die Transplantatdicke sollte zwischen 6 mm und 8 mm liegen. (C) Die Nähte von den Ankern werden durch jede Seite des Transplantats geführt und dann vom lateralen Portal in den subacromialen Raum transportiert. (D) Die Nähte von den Glenoidankern werden zuerst sicher gebunden, nachdem die korrekte Positionierung des Transplantats auf der Glenoidseite bestätigt wurde. (E) Zwei knotenlose Anker werden am seitlichen Rand des Tuberositas platziert. (F) Das Transplantat wird schließlich mit einer Nahtbrückentechnik gesichert, die eine vollständige Abdeckung des Bereichs des massiven Risses gewährleistet. Der Asteroid zeigt das Fascia lata Autotransplantat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Postoperative Ergebnisse für den Patienten, der sich einer Rekonstruktion der oberen Kapsel mit Hilfe eines Faszien-Lata-Autotransplantats unterzogen hat. (A) Die körperliche Untersuchung nach 1 Jahr zeigt, dass der aktive Bewegungsumfang des Patienten nahezu wieder auf ein normales Niveau zurückgekehrt ist. (B) Röntgenaufnahmen der Schulter anteroposterior (AP) nach 1 Jahr zeigen eine stabile Aufrechterhaltung des Schultereckabstands nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Seit seiner Einführung durch Mihata et al. im Jahr 2013 hat SCR verschiedene Entwicklungen durchlaufen, insbesondere bei der Auswahl von Transplantatmaterialien, die erhebliche Unterschiede aufweisen. Dies ist wahrscheinlich einer der Gründe für die inkonsistenten klinischen Ergebnisse, die in der bisherigen Literatur zu SCR20 beobachtet wurden. Frühere Studien von Mihata haben gezeigt, dass die Verwendung eines Faszien-Lata-Autotransplantats signifikante biomechanische Vorteile bietet, um eine überlegene Migration des Humeruskopfes zu verhindern und den subacromialen Kontaktdruck zu reduzieren10,16. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass im Vergleich zu Faszien-Lata-Autotransplantaten die Verwendung eines einschichtigen Hauttransplantats aufgrund seiner unzureichenden Dicke weniger effektiv ist16. Mit anderen Worten, die Dicke des Transplantats ist von entscheidender Bedeutung, was einer der Hauptvorteile der Verwendung der Tensor fascia lata ist. Abgesehen von der Dicke hat sich gezeigt, dass die Fascia Lata auch eine überlegene Steifigkeit besitzt. In Experimenten von Mihata et al. wurde festgestellt, dass dermale Allotransplantate, die bei der SCR verwendet werden, sich nach nur wenigen physiologischen Schulterbewegungen um bis zu 15% verlängern können, während Fascia-Lata-Transplantate diese Dehnung nicht aufweisen21. Dies könnte auch die häufigen Fehlschläge der Hauttransplantate erklären, über die in früheren klinischen Ergebnissen berichtetwurde 12. Daher haben wir die Operationstechnik und den Ansatz unter Verwendung von Faszien-Lata-Transplantaten beschrieben, um günstige klinische Ergebnisse bei SCR zu erzielen. Der kritischste Schritt bei diesem Verfahren ist die Gewinnung eines Transplantats mit ausreichender Dicke, und es muss besonders darauf geachtet werden, dass das Transplantat bei der ersten Entnahme der Fascia lata eine ausreichende Länge und Breite aufweist.
Wie bereits erwähnt, gab es in den letzten Jahren zahlreiche Variationen bei den SCR-Techniken 11,13,18,22,23. Neben dem Dermistransplantat, das eine variable Prognose gezeigt hat, ist das autologe LHBT eine weitere weithin akzeptierte Transplantatoption. Die Verwendung des LHBT, auch als chinesischer Weg bekannt, hat seit seiner Einführung im Jahr 2017 verschiedene Modifikationen erfahren 11,22. Zu diesen Variationen gehören unterschiedliche Routing-Techniken sowie Kombinationen mit Faszien-Lata- und Dermis-Transplantaten13. Die Bizepssehnentransplantation hat ebenfalls vielversprechende Ergebnisse gezeigt; Die klinischen Daten, die es direkt mit dem Fascia LaTA-Transplantat vergleichen, sind jedoch nach wie vor begrenzt, was den Bedarf an weiterer Forschung unterstreicht.
Obwohl die Verwendung von Fascia lata bei SCR ein gut etabliertes Verfahren ist und in Berichten von Mihata et al.9,19 hervorragende mittel- bis langfristige Ergebnisse gezeigt hat, weist es immer noch gewisse Einschränkungen auf. Erstens kann die Entnahme von Fascia lata zu einer Morbidität an der Spenderstelle führen, einschließlich Schmerzen und Komplikationen an der Entnahmestelle. Eine Studie von Ângelo et al. untersuchte diese Morbidität bei 15 Patienten über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 2,5 Jahren. Sie berichteten, dass 20 % der Patienten leichte Schmerzen an der Spenderstelle und 13,3 % eine leichte Hypoästhesie an den Oberschenkeln hatten. Wichtig ist, dass kein Patient über funktionelle Defizite oder Unzufriedenheit im Zusammenhang mit der Spenderstelle berichtete24. Darüber hinaus können Faszien-Lata-Autotransplantate in Dicke und Qualität variieren, was sich möglicherweise auf die Leistung des Transplantats auswirken kann. Die Qualität des Transplantats kann darüber entscheiden, ob die Ergebnisse der SCR-Operation reproduzierbar sind. Darüber hinaus erfordert die Fascia lata im Vergleich zu alternativen Transplantaten, wie z. B. dermalen Allotransplantaten, eine umfangreichere Vorbereitungs- und Operationszeit. Diese Faktoren tragen zu den Herausforderungen in der klinischen Praxis bei. Daher ist es wichtig, bei der Verwendung von Fascia Lata ein etabliertes Protokoll zu befolgen, um günstige Ergebnisse zu erzielen, was ein wichtiges Ziel ist, das in diesem Artikel vermittelt wird.
Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden zur Behandlung massiver irreparabler Risse der Rotatorenmanschette zeichnet sich die SCR als gelenkerhaltende Technik aus, die den Patienten eine wirksame Schmerzlinderung und Wiederherstellung des Bewegungsumfangs bietet. Diese Methode zielt darauf ab, die glenohumerale Stabilität wiederherzustellen, indem die obere Kapsel rekonstruiert wird, was wiederum eine Migration des oberen Humeruskopfes verhindert und dadurch das Fortschreiten der Manschettenarthropathie weiter verzögert. In Zukunft könnte es weitere Studien geben, die verschiedene Operationstechniken kombinieren, und der Vergleich dieser verschiedenen Ansätze wird eine wichtige Richtung für die weitere Forschung sein.
Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte oder finanziellen Offenlegungen im Zusammenhang mit dieser Arbeit.
Die Autoren danken dem taiwanesischen Minister für Wissenschaft und Technologie und dem Linkou Chang Gung Memorial Hospital für die finanzielle Unterstützung dieser Studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Footprint knotless PEEK suture anchor | Smith & Nephew, Andover, MA | Two 4.5 mm anchors for lateral row fixation over humeral site | |
Glenoid and humerus anchors | Stryker | Iconix | All-suture anchor |
Iconix suture anchor | Stryker Endoscopy, San Jose, CA | Two 2.3 mm anchors for glenoid site and two 2.3 mm anchors for medial row fixation over humeral site | |
Lateral row anchor | Smith & Nephew | Footprint Ultra | For Future-bridge repair |
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