복강경 좌측 편암 절제술과 미상 엽 절제술을 병행

미상엽의 간내 담관암종은 독특한 위치로 인해 많은 외과의에게 도전입니다. 여기에서는 담관암에 대한 미상엽 절제술과 결합된 복강경 좌측 반쪽 절제술의 단계별 세부 사항을 보여주는 프로토콜을 제시합니다.

간내 담관암(ICC)은 간에 생기는 흔한 악성 종양입니다. 근치적 외과적 절제술은 ICC에 대한 잠재적인 치료 치료의 핵심입니다. 미상엽의 ICC에 대한 해부학적 간 절제술은 가장 어려운 간 절제 중 하나입니다. 종양이 깊숙이 위치하고 왼쪽 척추경, 오른쪽 간 척추경, 중간 간정맥과 같은 주변 혈관을 쉽게 침범하기 때문입니다. 미상엽의 복강경 해부학적 간 절제술은 음의 절개 가장자리를 보장할 뿐만 아니라 환자에게 보다 최소 침습적 접근 방식을 제공합니다. 이 기술은 향후 미상엽의 근치적 수술에 선호되는 선택이 될 준비가 되어 있습니다. 이 수술 프로토콜에서 왼쪽 꼬리 엽에 위치한 간내 담관암종(약 3.2 × 1.9cm² 크기)을 가진 65세 남성 환자가 수술 후 합병증 없이 미상 엽 절제술과 복강경 좌측 편암 절제술을 성공적으로 받았습니다. 수술 후 병리학적 검사에서 혈관 구조에서 종양 혈전이 보이는 담관암종이 발견되었습니다. 환자는 수술 후 14일째 되는 날에 퇴원했습니다. 미상엽 ICC 치료를 위한 미상엽 절제술과 결합된 복강경 좌측 반쪽 절제술은 안전하게 시행될 수 있으며 절차의 이환율이나 사망률에 크게 추가되지 않습니다.

간내 담관암종(intrahepatic cholangiocarcinoma)은 간내 담관 상피 세포에서 발생하며 간의 2차 담관 위에서 발생하는 담관암종입니다. ICC의 발병률은 간세포암종(HCC)에 이어 두 번째로 높으며, 원발성 간암의 10-15%, 담관암의 약 20%를 차지한다¹. 국제형사재판소의 발병률은 지난 40년 동안 140%씩 증가하여 전 세계적으로 해마다 증가하고 있다². 외과적 절제술은 ICC에 대한 잠재적인 치료 치료의 주류로 남아 있습니다. 그러나 20-30%의 환자만이 외과적 절제의 가능성을 가지고 있습니다. 외과적 절제 후 ICC 환자의 5년 전체 생존율은 20%에서 35^%3에 불과합니다. 이는 근치적 절제술을 시행하더라도 소수의 환자만이 음의 마진을 얻을 수 있기 때문이다⁴. 초기 ICC 환자는 근치적 수술을 받는 것이 특히 중요합니다. ICC 환자에 대한 근치적 수술은 수술 가장자리와 밀접한 관련이 있습니다. 최근의 2건의 메타 분석에서는 ^5,6 수술 마진폭이 >1cm인 것이 전체 생존율 향상과 관련이 있다고 밝혔다. 126명의 환자를 대상으로 한 연구⁷에서는 ≥1.0cm의 여유가 더 나은 전체 생존(OS) 및 무재발 생존(RFS)과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

ICC 수술에서 ICC^환자8의 예후에 중요한 해부학적 간 절제술은 안전한 수술 마진을 얻을 수 있을 뿐만 아니라 침범된 간 척추경을 절제할 수 있습니다. 한 연구⁹ 에 따르면 미상엽 담관암의 가장 흔한 침투 경로는 담관이 아니라 글리송계를 따라 있는 섬유질 결합 조직을 통하는 것이라고 합니다. 이전 연구에서 Si 등^[10 ]은 702명의 ICC 환자로부터 얻은 데이터를 검토한 결과, 해부학적 절제술과 비해부학적 절제술 간에 합병증 발생률이 유사하며, 해부학적 절제술이 1년, 3년, 5년 시점의 더 나은 무병 생존 및 전체 생존율과 관련이 있음을 발견했다. ICC에 관한 또 다른 성향 매칭 연구¹¹ 에서는 비해부학적 절제술을 OS의 독립적인 위험 인자로 확인했다(p < 0.05).

그러나 미상 ICC의 외과적 절제는 외과의에게 어려울 수 있습니다. 외과 의사가 미상엽을 탐색하는 것은 매우 어려운데, 예를 들어 간 실질(liver parenchyma)에 대한 깊은 침투와 주요 혈관¹²(하대정맥, 중간 또는 우측 간정맥, 문맥 및 정맥 인대)과의 근접성과 같은 독특한 해부학적 위치 때문입니다. 이로 인해 수술 중 넓은 시야를 확보하기가 어렵고 보이지 않는 절삭선을 얻을 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 간 해부학에 대한 상세한 연구, 복강경 기술의 급속한 발전, 정확한 간 절제술의 개념이 지속적으로 홍보됨에 따라 ICC 외과적 관리는 고립 미상엽절제술(isolated caudate lobectomy)에서 미상엽절제술^(caudate lobectomy)과 결합된 복강경 편간절제^술(gumihepatectomy)¹⁵로 성장했다, 문헌에 거의 보고되지 않습니다. 향후 이러한 작업의 광범위한 사용을 안내하기 위해 성공적인 작업에 대한 비디오가 크게 필요합니다. 여기에서는 미상엽의 간내 담관암을 치료하기 위해 미상엽 절제술과 결합된 복강경 좌측 편간절제술을 제시합니다.

65세의 한 중국인 남성이 복부 초음파 검사에서 우연히 발견된 간 종괴로 병원에 입원했습니다. 신체 검사에서 심각한 이상은 발견되지 않았습니다. 정기 혈액 검사, 간 기능 검사, 응고 및 종양 지표(AFP, CEA, CA199)를 포함한 실험실 검사는 정상이었다. 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 S1/4/8 접합부에서 3.2 1.9 cm²의 비정상 향상 그림자를 보여주었고 중간 간정맥(MHV)과 좌측 간정맥(LHV)이 공통 몸통을 공유하는 것을 보여주었습니다(그림 1A). 상복부의 향상된 자기공명영상(MRI)에서도 같은 부위에 2.5 2.0cm2의 결절이 발견되었으나 ICC를 시사하는 것으로 나타났습니다(그림 1B). 수술 전 평가를 완료한 후, 수술 마진이 음이되도록 미상엽 절제술과 복강경 좌측 편절제술을 시행하기로 결정했습니다.

이 프로토콜은 메이저우 인민병원 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 이 치료법과 관련된 정보 및 데이터를 공개하기 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전 환자가 6시간 동안 음식을 먹고 2시간 동안 마시는 것을 금지합니다.
2. 피부를 자르기 30분 전에 감염을 예방하기 위해 팔꿈치 정맥 주사를 통해 항생제(Ceftriaxone 나트륨 1g)를 바르십시오.
3. 전신 마취 하에 기관 삽관을 사용하십시오. 초음파 안내에 따라 오른쪽 요골 동맥(카테터 크기, 20G)과 내부 경정맥(카테터 크기, 8 Fr)에 구멍을 뚫고 카테터를 삽입합니다.
4. 0.5% 요오드 성분의 스크럽과 멸균 타월 시트로 피부를 살균하여 수술 부위를 완전히 노출시킵니다. 수술 부위를 요오드로 3회 소독합니다.

2. 외과 기술

1. 동작 설정
   1. 배꼽 아래 세로로 약 10mm 피부를 절개한 다음 절개 부위에 일회용 폐복막 바늘을 삽입합니다. 폐복막 바늘을 폐복막 기계에 연결한 후_CO2 를 주입하여 폐복막을 확립합니다.
   2. 그런 다음 절개 부위에 10mm 철 투관침을 삽입합니다. 찔린 손상이 없는지 확인한 후 환자를 앙와위 자세에서 다리를 벌리고 머리를 30° 올리고 발을 낮추는 누운 자세로 변경합니다.
      알림: 폐복막 압력은 12mmHg로 설정되었습니다.
   3. 배꼽 4개의 손가락(B 및 C) 위의 오른쪽 및 왼쪽 쇄골 중간 라인에 두 개의 12mm 투관침을 배치하고, 늑골하 및 왼쪽 쇄골 라인 아래(D 및 E) 오른쪽 전방 겨드랑이 라인 및 왼쪽 중간 쇄골 라인(D 및 E)에 두 개의 5mm 투관침을 배치합니다( 그림 2 참조).
   4. 복강경으로 복부 탐색을 수행합니다. 복부 부상 및 찔린 출혈을 확인하십시오. 근치적 수술의 타당성을 평가하기 위해 유의한 간외 전이의 존재 여부를 확인합니다.
2. 탐색 단계
   1. 간의 왼쪽 절반을 제거하고 원형 인대와 팔시폼 인대를 간 정맥구 수준으로 다시 나눕니다. 왼쪽 삼각형 인대와 왼쪽 관상 동맥 인대를 나누고 왼쪽 간 정맥의 측면 경계가 확인될 때까지 연장합니다.
   2. 간의 근위부 원형 인대를 고정합니다.
   3. 하부 망막에 접근하면 간십이지장 인대를 드러내고 일상적으로 간 혈류 폐색 밴드를 배치합니다. 필요한 경우 프링글 방법을 사용하여 간헐적으로 간 혈류를 차단합니다.
3. 해부 단계
   1. 척추외(extrathecal) 접근법을 사용하여 왼쪽 간 척추경을 절개합니다.
      1. 왼쪽 측엽을 들어 올린 후 미상엽을 아래쪽 망막에 완전히 열어 노출시킵니다. 비외상성 그래스퍼와 10mm 직각 절개 겸자를 사용하여 왼쪽 간 척추경을 식별, 슬링 및 해부합니다.
      2. 몇 분 후, 간의 좌반부와 우측 절반의 허혈 선을 기반으로 전기 소작기로 표시된 절제 전 선을 만듭니다(그림 3A, B).
   2. 초음파 칼을 사용하여 위쪽 간 표면에서 시작하여 왼쪽에서 뒤쪽으로 왼쪽 및 오른쪽 간 척추경의 높이가 표시된 선을 따라 완전히 노출될 때까지 간 조직을 절개합니다(그림 3C).
   3. 직경 >4mm 구조의 파이프를 클립으로 고정하고 말단 끝에서 초음파 나이프로 분리합니다.
   4. 간을 활성화하는 시간을 활용하여 등쪽 접근법을 통해 미상엽과 하대정맥(IVC) 사이의 공간을 절개합니다. 짧은 간정맥(VHS)을 만나면 헴오록으로 고정한 다음 말단부에서 분리하십시오.
   5. IVC를 완전히 노출시킨 후, 미상엽의 가상의 오른쪽 여백인 오른쪽 주위면(paracaval plane)을 표시합니다(그림 3D).
   6. 왼쪽 간 척추경의 서스펜션 라인을 제거한 후 선형 커틀러 재장전으로 왼쪽 간 척추경을 분리합니다(그림 4A).
   7. 왼쪽 간 척추경의 부러진 끝을 따라 미상엽의 간 척추경을 찾아 해부한 다음 두 개의 hem-o-loks로 근위 끝을 고정하고 왼쪽 접근 방식을 통해 초음파 칼로 원위 끝을 자릅니다(그림 4B).
   8. 첫 번째 간 포털을 오른쪽으로 당겨 오른쪽 paracaval plane을 노출시킵니다. 표시된 바와 같이 미상엽의 오른쪽 가장자리를 따라 MHV와 좌측 간정맥(LHV)의 공통 줄기가 드러날 때까지 좌측 및 우측 간 척추경의 접합부 아래에 있는 간 실질을 절단했습니다(그림 4C).
   9. 미상 정맥을 만나면 hem-o-lok으로 고정하고 원위 끝에서 분리하십시오.
   10. 그 후, 선형 커틀러 재장전을 사용하여 왼쪽 간과 미상엽을 완전히 분리하고 중간 간정맥과 대정맥에 대한 견인 손상을 방지하여 MHV와 LHV의 공통 줄기의 절단을 완료합니다.
   11. 상처 부위를 철저하게 지혈한 후 검체를 가방에 넣고 하복부 배꼽 주위 6cm 수직 절개를 통해 제거합니다. 간 부분과 간장 오목부에 각각 두 개의 배액관을 놓습니다.

이 작업의 관련 결과는 표 1에 나와 있습니다. 환자의 총 미상엽과 왼쪽 간을 200분 만에 제거하고 50mL의 출혈과 약 1500mL의 수액 교체를 실시했습니다. 수술 중 소변 배출량은 150mL였습니다. 간 척추경(hepatic pedicle)과 간의 미상엽(caudate lobe)과 하대정맥(inferior vena cava) 사이의 공간을 절개하는 것을 포함하여 간 실질(liver parenchyma)을 절제하는 시간은 84분이었다. 프링글 조작은 세 번 수행되었습니다(간 문턱 폐색 시간은 각각 10분, 20분 및 15분이었습니다). 수술 후 전체 회복 기간은 순조롭게 진행되었으며, 수술 후 담즙 누출 및 출혈의 징후는 없었습니다. 수술 후 6^일 째와 10^일째 에 두 개의 배액관을 제거했습니다. 환자는 수술 후 14^일 째 되는 날에 퇴원했습니다.

병리학적 분석에서 담관암종(pT1N0M0, stage I, AJCC 8^th edition)¹⁶이 발견되었으며, 혈관 구조에서 종양 혈전이 관찰되었습니다. MVI 등급: M2(고위험군). 간의 수술 가장자리는 음수였다. 면역조직화학은 양성을 나타냈다 CK7, CK19, EMA, CK8, MSH6, MSH2, PMS2, MLH1, Ki67 (40%). AJCC 8^{호 16}호에 따르면, 환자는 MVI 등급으로 인해 수술 1개월 후 정기적인 화학요법을 받기 위해 병원에 재원했다.

그림 1: 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI). (A) 중간 간 정맥(MHV)과 좌 간 정맥(LHV)은 지연 단계 동안 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT)에서 볼 수 있듯이 공통 몸통(빨간색 및 노란색 화살표)을 공유했습니다. (B) 상복부의 향상된 자기공명영상(MRI)의 관상동맥 영상은 S1/4/8 접합부에 위치한 종양이 MHV(파란색 화살표)와 밀접한 관련이 있음을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 표본 추출 절개 및 투관침 배치. (A) 관찰 구멍. (B) 오른쪽 쇄골 중간선의 투관침은 작업자의 주요 수술 구멍이었습니다. (C) 좌측 쇄골 중간선의 투관침은 보조자를 위한 보조 수술 구멍이었다. (D) 늑골하 우측 전방 겨드랑이 라인의 투관침은 작업자를 위한 보조 수술 구멍이었습니다. (E) 늑골하 좌측 쇄골 중간선의 투관침은 보조자의 주요 수술 구멍이었고, (빨간색 선) 표본을 제거하기 위한 수직 절개였습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 좌측 편간절제술의 절 제술.(A) 좌측 간 척추경의 결찰술. 노란색 화살표는 왼쪽 간 척추경을 나타냅니다. (B) 허혈선에 따라 표시된 절제 전 선. (C) 횡단면. 노란색 화살표는 오른쪽 간 척추경을 나타내고 빨간색 화살표는 왼쪽 간 척추경을 나타냅니다. (D) 노란색 화살표는 꼬리엽의 오른쪽 가장자리를 나타내고 빨간색 화살표는 하대정맥(IVC)을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 꼬리엽 절개. (A) 왼쪽 간 척추경을 분리합니다. 빨간색 화살표는 왼쪽 간 척추경을 나타냅니다. (B) 미상엽의 간 척추경의 해부학 및 해부. 빨간색 화살표는 미상엽의 간 척추경을 나타냅니다. (C) 중간정맥(MHV) 및 좌간정맥(LHV)의 총몸통이 완전히 노출된 경우. 노란색 화살표는 MHV와 LHV의 공통 몸통을 나타내고 빨간색 화살표는 IVC를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자의 수술 결과 및 수술 후 세부 사항.

미상엽 ICC는 종종 주변 간 분절 또는 인접한 간 척추경을 침범하는데, 이는 치료 원리가 일부 문골 담관암종과 유사하며(¹⁷), 해부학적 위치와 생물학적 특성으로 인해 미상엽 ICC는 수술 중 주변 구조가 손상되기 쉬워 다량의 출혈 및 수술 후 담즙 누출을 초래한다. 따라서 복강경 미상 엽 절제술은 높은 기술과 경험이 필요한 가장 어려운 간 절제술 중 하나입니다. 우리는 미상엽 ICC 치료를 위해 미상엽 절제술과 복강경 좌측 편융합 절제술의 성공적인 사례를 보고했다. 환자는 수술 후 합병증 없이 퇴원했습니다. 우리는 수술 전반에 걸쳐 특정 기술을 개선하여 수술 절차의 안전성과 타당성을 향상시켰습니다. 포괄적인 수술 전 평가와 세심한 수술 계획이 가장 중요합니다. 우리는 허혈성 경계를 통해 절제면을 묘사하는 간헐적 프링글 기동(Intermittent Pringle maneuver)과 함께 연속 반간 폐색을 사용하여 잔류 간 기능 보존을 최적화하고 수술 중 출혈을 최소화했습니다. 결정적으로, 우리는 간 미상엽과 그 주변의 중요한 혈관 구조에 더 잘 노출되도록 여러 수술 방법을 통합하여 보다 명확한 해부학적 관점을 보장하고 전반적인 수술 안전성을 향상시켰습니다.

간 분절 결합 절제 또는 반간 절제술에 대한 까다로운 절제술, 종양 혈관 침윤 및 림프절 절제의 필요성과 같은 여러 요인으로 인해 간세포 암종에 비해 ICC에 대한 복강경 치료의 채택은 상대적으로 지연되었습니다. 그럼에도 불구하고, ICC에 대한 복강경 절제술은 복강절제술과 대조적으로 단기적으로 우수한 결과를 보였으며 장기적으로도 유사한 결과를 보였다¹⁸. 이는 복강경 검사가 다양한 수술 방법을 제공하여 중요한 혈관을 더 잘 노출시키고 제어할 수 있기 때문입니다. 또한 복강경 탐색 중 복부 착상 전이를 쉽게 구별할 수 있어 종양 병기를 보다 정확하게 확인할 수 있습니다. 또한, 복강경 수술 중 형광 염색 또는 수술 중 초음파를 통해 숨겨진 간 병변을 확인할 수 있다¹⁹. 최근의 메타 분석²⁰에 따르면 복강경 미상엽 절제술은 개복 수술, 특히 수술 중 출혈 및 입원에 비해 여러 가지 장점이 있는 것으로 나타났다. ICC의 치료에 관한 2건의 연구^21,22에서는 미상엽에 대한 복강경 절제술이 실현 가능하고 안전한 시술임을 시사했다. 그러나 복강경 ICC 치료를 위한 미상엽 근치적 수술과 결합된 복강경 좌측 반간 절제술은 여전히 상대적으로 드물기 때문에 복강경의 진정한 이점을 규명하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

미상엽의 오른쪽 가장자리를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 전통적인 접근법은 미상엽의 우측 복부 평면으로 우측 후방 글리슨 척추경을 활용하고, 단순 미상엽 절제술을 위한 우측 경계를 결정하기 위해 IVC를 중간 정맥과 우측 간정맥 사이의 간실질을 횡단하기 위한 기준점으로 사용하는 것입니다. 그러나 외과적 결정이 이러한 개념적 평면에만 전적으로 근거해서는 안 된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. Kogure 등^[23 ]은 간정맥이 우측 간과 미상 과정에 의해 묘사된다는 것을 강조했다. Kumon 등^[24 ]은 주위정맥(paravaval part)의 짧은 간정맥(hepatic venes)이 경계 역할을 한다고 제안했지만, 이는 수술 중 수술이 어려울 수 있다. Ho et ^al.25 은 오른쪽 하부 간 척추경의 폐색을 사용하여 미상 돌기와 후엽 사이의 경계를 설정했습니다. 대부분의 학자들²⁶ 은 미상엽의 오른쪽 가장자리를 정의하기 위해 우측 복부 평면(right paraventral plane)이 일반적으로 사용된다고 생각하며, 이는 여기에 설명된 수술적 접근법과 일치합니다.

담관암 환자의 근치적 수술 시 림프절 절제술이 필요한지 여부에 대한 논란이 있습니다. 전이성 림프절은 예후 수치가 음성이지만, 림프절이 거시적으로 의심스럽지 않은 것으로 보이는 경우에는 광범위한 림프절 절제술이 일상적으로 시행되지 않는다⁸. Ratti F 등^[27 ]은 연구를 통해 복강경 림프절 절제술의 효과에 개복 수술과 비교했을 때 유의한 차이가 없으며, 두 수술 간의 장기적 효과의 차이도 통계적으로 유의하지 않다는 것을 보여주었다. 복강경 림프절 절제술은 합병증의 발생률을 높이거나 낮추지 않으며, 개복 수술과 비교하여 림프절 절제 횟수에 큰 차이가 없습니다.

절제 가능한 미상엽 ICC, 복강경 미상엽 절제술 또는 안전하고 실현 가능한 다른 간 절제술은 귀중한 치료 기회를 제공합니다. 그러나 수술의 장기적 효능을 명확히 하고, 미상엽 절제술을 위한 적절한 여유를 결정하고, 림프절 절제술이 필요한지 여부를 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

수술을 도와준 마취과 의사와 수술실 간호사에게 감사드립니다.