Esame oftalmoscopico

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Gli oftalmoscopi più semplici consistono in un'apertura per guardare attraverso, un indicatore diottro e un disco per la selezione delle lenti. L'oftalmoscopio viene utilizzato principalmente per esaminare il fondo oculare, o la parete interna dell'occhio posteriore, che consiste nella coroide, retina, fovea, macula, disco ottico e vasi retinici (Figura 1). Il bulbo oculare sferico raccoglie e focalizza la luce sulle cellule neurosensoriali della retina. La luce viene rifratta mentre passa sequenzialmente attraverso la cornea, la lente e il corpo vitreo.

Il primo punto di riferimento osservato durante l'esame funduscopico è il disco ottico, che è dove il nervo ottico e i vasi retinici entrano nella parte posteriore dell'occhio (Figura 2). Il disco di solito contiene una coppa fisiologica biancastra centrale in cui entrano i vasi; normalmente occupa meno della metà del diametro dell'intero disco. Appena laterale e leggermente inferiore è la fovea, un'area circolare oscurata che delimita il punto di visione centrale. Intorno a questo c'è la macula. Un punto cieco di circa 15° temporale rispetto alla linea di sguardo deriva dalla mancanza di cellule fotorecettrici sul disco ottico.

Figura 1. Anatomia dell'occhio. Un diagramma che mostra una vista sagittale dell'occhio umano con le strutture etichettate.

Figura 2: Retina normale. Una fotografia che mostra una vista oftalmoscopica sulla retina normale.

Poiché i colliri midriatici non sono in genere utilizzati nella pratica generale, la vista del fondo è limitata solo a una sezione della retina posteriore. Avere familiarità con queste caratteristiche prima di tentare di esaminare il paziente.

1. A meno che gli errori di rifrazione del paziente non rendano difficile concentrarsi sulla retina, di solito è meglio rimuovere gli occhiali per l'esame.
2. Dopo aver oscurato la stanza, accendi l'oftalmoscopio e fai brillare la luce sulla mano o sul muro.
3. Ruota il disco della lente fino a quando non si vede il più grande cerchio bianco di luce e l'indicatore diottro legge 0, il che significa che la lente dell'oftalmoscopio non sta né convergendo né disperdendo la luce.
4. Tenere il dito indice sul disco dell'obiettivo durante l'esame, in modo che le diottrie possano essere regolate secondo necessità per concentrarsi sulle strutture retiniche.
5. Per esaminare l'occhio destro del paziente, tenere l'oftalmoscopio nella mano destra e guardare attraverso l'apertura con l'occhio destro; per esaminare l'occhio sinistro del paziente, tenere l'oftalmoscopio nella mano sinistra e guardare attraverso l'apertura con l'occhio sinistro. Questo evita di urtare il naso con il paziente.
6. Posizionati a circa un piede dal paziente all'altezza degli occhi e chiedi al paziente di fissare un punto sul muro appena sopra la spalla.
7. Mentre scruta attraverso l'apertura, tieni entrambi gli occhi aperti, premi saldamente l'oftalmoscopio contro l'orbita ossea e tieni la maniglia leggermente lontana dal viso del paziente.
8. Posizionare l'oftalmoscopio di circa 15° lateralmente rispetto alla linea di visione del paziente. Dirigi la luce verso la pupilla e cerca un bagliore rosso-arancio. Questo è il riflesso rosso. Notare qualsiasi opacità che sembra interferire.
9. Rimani concentrato sul riflesso rosso e sposta l'oftalmoscopio verso l'interno lungo la linea di 15 ° fino a quando non sei quasi in cima all'occhio del paziente. Mentre si fa questo, il disco ottico e i vasi retinici dovrebbero essere messi a fuoco. Il disco appare come un ovale giallo, arancione o rosato che riempie in gran parte il campo visivo.
10. Se il disco non viene visto subito, identificare un vaso sanguigno e seguirlo verso il disco. Sembra allargarsi se stai andando nella giusta direzione. Potrebbe essere necessario attenuare la luce per mantenere il paziente a proprio agio ed evitare la costrizione spasmodica della pupilla.
11. Se il disco appare sfocato, provate a regolare le diottrie ruotando il disco dell'obiettivo di una o due impostazioni nella direzione positiva o negativa. La retina appare perfettamente nitida solo se né tu né il paziente avete errori di rifrazione.
12. Esaminare attentamente il disco per la chiarezza del contorno, il colore, le dimensioni relative della coppa centrale bianco-giallastra e la simmetria con l'occhio controlaterale. Anelli e mezzelune bianchi o pigmentati scuri sono spesso visti intorno al disco e non hanno alcun significato patologico.
13. Seguire i vasi retinici mentre si estendono lontano dal disco in tutte e quattro le direzioni. Le vene appaiono più rosse e più larghe delle arterie.
14. Cerca pulsazioni venose spontanee, che appaiono come sottili variazioni nella larghezza delle vene ad ogni battito cardiaco. È possibile discernere sottili pulsazioni delle vene.
15. Prendi nota degli incroci artero-venosi (AV). Poiché le pareti delle normali arterie retiniche sono trasparenti, solo la colonna di sangue è visibile all'interno. Le vene che si incrociano dietro le arterie, quindi, sono normalmente viste fino alla colonna su entrambi i lati.
16. Cerca eventuali lesioni altrove nella retina, notando le loro dimensioni.
17. Esaminare la fovea e la macula circostante chiedendo al paziente di guardare direttamente nella luce. La macula sembra spesso luccicare.
18. Infine, cerca le opacità nell'obiettivo regolando le diottrie tra 10+ e 12+.
19. Se l'immagine viene persa durante la ricerca della retina, significa che la luce è caduta dalla pupilla mentre l'oftalmoscopio veniva spostato. Ci vuole un po 'di pratica per tenerlo dentro.

L'esame oftalmologico è probabilmente il più impegnativo da padroneggiare per gli studenti. Con il tempo, tuttavia, diventa routine. È anche una delle parti più produttive dell'esame fisico, in quanto non solo offre una finestra sulla condizione dell'occhio, ma fornisce anche prove di malattia in altre parti del corpo. Un'elevata pressione intracranica da una varietà di cause può portare a gonfiore del nervo ottico, che appare come papilledema in un esame funduscopico. Nel papilledema, il disco ottico è gonfio, i suoi margini sono sfocati, la coppa centrale è persa e le pulsazioni venose sono assenti. Papilledema segnala una condizione grave e pericolosa per la vita. La morte delle fibre del nervo ottico, che può verificarsi in disturbi come la neurite ottica, la sclerosi multipla e l'arterite temporale, provoca l'atrofia del disco e la perdita dei vasi sanguigni più piccoli. L'ipertensione incontrollata porta al "cablaggio di rame" delle pareti arteriose ispessite nella retina, facendole apparire meno trasparenti. Le vene che attraversano queste arterie sembrano fermarsi bruscamente prima di raggiungere entrambi i lati, una condizione chiamata AV nicking. Altri segni da cercare nella retinopatia ipertensiva sono essudati duri e cerotti di cotone idrofilo, che derivano da fibre nervose infartanti. Nei pazienti con diabete, la retina può rivelare microaneurismi, emorragie e neovascolarizzazione.

Le comuni malattie oculari osservabili su un esame funduscopico includono il glaucoma e la degenerazione maculare. Nel glaucoma, l'aumento della pressione intraoculare può causare l'approfondimento e l'allargamento della tazza centrale del disco ottico, quindi occupa più della metà del diametro del disco. Nella degenerazione maculare legata all'età (AMD), macchie di iperpigmentazione e depositi composti da detriti cellulari, chiamati drusen, possono essere visti sparsi in tutta la retina (in particolare nella macula). Nelle fasi più gravi, la neovascolarizzazione coroidale è visibile nella forma neovascolare ("umida") di AMD, mentre la depigmentazione e la perdita della coriocapillare sono visibili nella forma atropica avanzata ("secca") di AMD (nota anche come atrofia geografica). La cataratta può essere esaminata in modo più approfondito focalizzando l'oftalmoscopio su lenti opacificate.