Esame obiettivo dell'addome III: palpazione

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Assistente Professore di Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

La palpazione addominale, se eseguita correttamente, consente l'esame degli organi grandi e relativamente superficiali; per un esaminatore esperto, consente anche la valutazione delle strutture più piccole e profonde. La quantità di informazioni che possono essere ottenute dalla palpazione della zona addominale dipende anche dalle caratteristiche anatomiche del paziente. Ad esempio, l'obesità potrebbe rendere difficile la palpazione degli organi interni e richiedere l'esecuzione di ulteriori manovre. La palpazione addominale fornisce preziose informazioni sulla localizzazione del problema e sulla sua gravità, poiché la palpazione addominale identifica le aree di tenerezza e la presenza di organomegalia e tumori. Il focus specifico della palpazione è guidato dalle informazioni raccolte durante la storia e da altri elementi dell'esame addominale. Palpation aiuta a integrare queste informazioni e sviluppare la strategia per i successivi passaggi diagnostici.

1. Palpazione leggera

La palpazione leggera consente di determinare le aree di tenerezza e resistenza della parete addominale a causa della rigidità (spasmo muscolare involontario) o della guardia (contrazione volontaria della muscolatura della parete addominale). Permette anche l'identificazione degli organi o delle masse superficiali o, molto meno frequentemente, del crepitio della parete addominale (causato da gas o fluido all'interno dei tessuti sottocutanei).

1. Assicurarsi che il paziente sia posizionato correttamente e spiegare la procedura.
2. Chiedere al paziente di indicare l'area di dolore o tenerezza ed esaminare quest'area per ultima (per evitare una resistenza addominale generalizzata dovuta all'apprensione). Esamina delicatamente le aree dolorose e non cercare di suscitare di più il dolore.
3. Per migliorare il rilassamento addominale, potrebbe essere necessario che il paziente cambi posizione o si sdrai con le ginocchia piegate. Potrebbe anche essere necessario chiedere al paziente di respirare addominalmente, mentre muovi la mano su e giù e cerchi di palpare mentre la parete addominale si muove durante i cicli di ispirazione / scadenza. Queste misure di solito riducono la guardia volontaria.
4. Usando la mano dominante, tieni le dita unite e premi a una profondità di circa 1 cm usando i pad (superfici piatte) delle dita con un delicato movimento circolare.
5. Esaminare tutte le regioni addominali, muovendosi in senso orario. Solleva leggermente la mano mentre ti sposti in un punto diverso ed evita colpi improvvisi.
6. Se il paziente è solletico, chiedi di posizionare la mano del paziente sotto la tua, quindi infila la mano sotto la mano del paziente dopo pochi istanti.
7. Mentre palpari, osserva il viso del paziente per eventuali segni di disagio o dolore.
8. Si noti la presenza di irregolarità della parete addominale, organi o masse superficiali e crepitio (sensazione di scricchiolio durante la palpazione prodotta da gas o fluido all'interno dei tessuti sottocutanei).

2. Palpazione profonda

Mentre la palpazione superficiale fornisce informazioni su potenziali aree di tenerezza, strutture superficiali e parete addominale, la palpazione profonda consente l'ispezione degli organi interni e la delineazione delle masse intra-addominali. Ulteriori aree di tenerezza potrebbero essere identificate anche dalla palpazione profonda.

1. Inizia con il quadrante opposto a quello in cui si trova il dolore. Continua a guardare il viso del paziente per segni di dolore o disagio mentre procedi.
2. Posizionare il piatto della mano sulla parete addominale e applicare una pressione decisa verso il basso e longitudinalmente. Tieni le dita relativamente fisse sulla pelle e usa un movimento rotolante.
3. Utilizzare la palpazione a due mani in pazienti obesi o se è presente resistenza muscolare volontaria.
   1. Posiziona la tua mano non dominante sopra la tua mano dominante.
   2. Mantieni la parte inferiore della mano rilassata e premi con le dita della mano superiore sulle articolazioni falangee distali della mano inferiore. In questo modo, una mano produce la pressione mentre l'altra è abituata a sentire.
4. Palpare su tutti e quattro i quadranti addominali. Gli organi addominali palpabili includono il fegato, il cieco, il colon sigmoideo e, a volte, il colon e lo stomaco trasversali. Anche i reni ingrossati, la cistifellea, la milza e le masse aortiche potrebbero essere palpabili. (Figura 1)

3. Palpazione epatica

Il bordo inferiore del fegato può essere palpabile su ispirazione circa 3 cm sotto la gabbia toracica destra. La palpazione epatica può essere eseguita con una mano o bimanualmente, e nel caso di pazienti obesi, potrebbe essere utile anche la cosiddetta tecnica di "aggancio".

1. Palpazione epatica con una mano
   1. Posizionare la mano destra sull'addome del paziente, lateralmente al muscolo retto, ben al di sotto del livello di bordo percusso dell'ottusità epatica.
   2. Orientare le dita verso la testa del paziente o leggermente in diagonale verso la linea mediana. Premere saldamente le dita dentro e verso l'alto (verso la testa del paziente).
   3. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo. Sull'ispirazione, il fegato scende e il suo bordo incontra la punta delle dita della mano palpante.
   4. Continua a palpare, muovendo la mano verso il margine costiero fino a quando non senti il bordo del fegato (di solito pochi cm sotto il margine costale destro). Nota la consistenza e la regolarità del bordo del fegato. Una leggera tenerezza alla palpazione è normale.
   5. Quando le dita incontrano il bordo del fegato, ridurre leggermente la pressione sulla parete addominale mentre il paziente sta ancora facendo un respiro profondo. Questa manovra consente all'esaminatore di sentire la superficie anteriore del fegato mentre scivola sotto i polpassi delle dita. Prendi nota della consistenza dei nodi della superficie epatica, granularità, ecc. (Figura 2)
2. Palpazione epatica bimanuale
   1. Posizionare la mano sinistra posteriormente a livello delle due costole inferiori del paziente e premere delicatamente verso l'alto per elevare il fegato in una posizione più accessibile.
   2. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo ed eseguire la palpazione con la mano destra come descritto sopra.
3. La tecnica dell'"aggancio"
   Questo può essere utile quando il fegato non è palpabile secondo le tecniche standard.
   1. Stare sulla destra del paziente, di fronte ai piedi del paziente.
   2. Posiziona le dita flesse sul bordo del margine costale.
   3. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo e cerca di sentire il bordo del fegato mentre premi verso il basso e verso l'alto (verso la testa del paziente).

4. Palpazione della milza

Una milza di dimensioni normali è raramente palpabile. Occasionalmente, la punta della milza può essere sentita al margine costale sinistro. Quando la milza è significativamente ingrandita, sposta lo stomaco e si espande verso il basso sotto la gabbia toracica e medialmente attraverso l'addome, e potrebbe essere percepita in basso come nel quadrante inferiore destro (Figura 3).

1. Chiedere al paziente di fare un respiro profondo; quindi, prova a palpare il margine inferiore della milza durante la scadenza.
2. A partire dal quadrante inferiore destro, muovi leggermente le dita verso l'alto ad ogni espirazione-scadenza.
3. Palpato premendo verso il basso e verso la testa del paziente e poi rilasciando, nello stesso movimento come per la palpazione del bordo inferiore del fegato.
4. Se la milza non si sente, ripetere l'esame con il paziente sdraiato sul lato destro.
5. Alcuni esaminatori utilizzano la tecnica della palpazione bimanuale, durante la quale la palpazione viene eseguita con la mano destra mentre la mano sinistra dell'esaminatore è posizionata dietro la gabbia toracica sinistra e viene premuta sulle costole e sui tessuti molli verso l'alto.

5. Palpazione renale

I reni sono organi retroperitoneali e sono raramente palpabili in un adulto sano. A volte i reni ingrossati possono essere valutati usando la tecnica bimanuale di "balloting" (derivata dalla parola francese ballotte, che significa "toss"). La mano palpante è posizionata nel quadrante superiore laterale al muscolo retto, mentre l'altra mano è posizionata all'angolo costofrinico e preme verso l'alto (avvicinando così il rene alla parete addominale anteriore) (Figura 4). La manovra viene eseguita su profonda ispirazione, quando i reni scendono, e si potrebbero sentire i loro poli inferiori.

1. Per palpare il rene destro, chiedere al paziente di fare un respiro profondo e palpare con la mano superiore mentre si preme in avanti con la posizione della mano inferiore all'angolo costofrinico destro.
2. Prova a "catturare" il rene tra le mani o sentilo con il sopravvento.
3. Se senti il rene sull'ispirazione, chiedi al paziente di espirare profondamente e trattenere il respiro per un momento. Potresti sentire il rene tornare alla sua posizione espiratoria.
4. Ripeti la manovra sul lato sinistro. Alcuni esaminatori preferiscono stare sul lato sinistro del paziente e palpare con la mano sinistra mentre votano il rene con la mano destra; altri esaminatori palparono con la mano destra, raggiungendo con la mano sinistra sopra il paziente.

La palpazione addominale è l'ultima e una parte importante dell'esame addominale. Questa parte della diagnosi fisica è particolarmente istruttiva quando si valuta un paziente che presenta dolore addominale, in quanto fornisce informazioni sulla localizzazione, la causa e la gravità del problema. Bisogna ricordarsi di iniziare con la palpazione superficiale e seguire con la palpazione profonda, passando sistematicamente attraverso tutte le regioni addominali. Come nelle altre sezioni dell'esame addominale, il paziente deve essere comodamente posizionato e rilassato. La respirazione del paziente può e deve essere utilizzata a vantaggio dell'esaminatore in modo che le strutture più profonde siano più accessibili dalla palpazione alla scadenza profonda. Un errore molto comune è quello di trascurare l'organomegalia significativa avviando la palpazione del fegato e della milza troppo in alto nell'addome. La palpazione addominale può fornire una quantità significativa di informazioni per un medico. Alcuni potenziali risultati sono:

• un bordo del fegato fermo può essere un segno di cirrosi epatica
• reni grandi e facilmente palpabili possono aiutare a identificare la malattia del rene policistico
• un colon dilatato e tenero potrebbe rappresentare una malattia infiammatoria
• un ingrossamento della milza potrebbe essere causato da leucemia

La valutazione della regione addominale mediante palpazione consente di seguire i risultati ottenuti durante le fasi precedenti dell'esame fisico e al clinico di integrare e interpretare le informazioni, che determineranno le fasi diagnostiche successive. La correlazione tra i segni fisici anormali nelle diverse fasi dell'esame fisico aumenta la probabilità di identificare la patologia (come l'organomegalia). È anche estremamente importante non perdere i segni fisici di eventi catastrofici, come la peritonite che causa tenerezza di rimbalzo, o una perforazione dell'organo addominale che causa grave tenerezza e guardia.