Exame Abdominal III: Palpação

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Professor Assistente de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

A palpação abdominal, se realizada corretamente, permite o exame dos órgãos grandes e relativamente superficiais; para um examinador qualificado, permite avaliar as estruturas menores e mais profundas também. A quantidade de informação que pode ser obtida por palpação da área abdominal também depende das características anatômicas do paciente. Por exemplo, a obesidade pode dificultar a palpação de órgãos internos e exigir que manobras adicionais sejam realizadas. A palpação abdominal fornece informações valiosas sobre a localização do problema e sua gravidade, pois a palpação abdominal identifica as áreas de ternura, bem como a presença de organomegaly e tumores. O foco específico da palpação é impulsionado pelas informações coletadas durante a tomada de história e outros elementos do exame abdominal. A palpação ajuda a integrar essas informações e desenvolver a estratégia para etapas de diagnóstico subsequentes.

1. Palpação leve

A palpação leve permite determinar as áreas de ternura e resistência da parede abdominal devido à rigidez (espasmo muscular involuntário) ou guarda (contração voluntária da musculatura da parede abdominal). Também permite a identificação dos órgãos ou massas superficiais, ou, muito menos frequentemente, crepitus da parede abdominal (causada por gás ou fluido dentro dos tecidos subcutâneos).

1. Certifique-se de que o paciente está posicionado corretamente e explique o procedimento.
2. Peça ao paciente para indicar a área de dor ou ternura, e examine esta área por último (para evitar resistência abdominal generalizada devido à apreensão). Examine as áreas dolorosas suavemente, e não tente re-provocar a dor.
3. Para melhorar o relaxamento abdominal, você pode precisar ter a posição de mudança do paciente ou deitar com os joelhos dobrados. Você também pode precisar pedir ao paciente para respirar abdominalmente, enquanto você move a mão para cima e para baixo e tenta palpar à medida que a parede abdominal se move durante os ciclos de inspiração/expiração. Essas medidas geralmente diminuem a guarda voluntária.
4. Usando sua mão dominante, mantenha os dedos juntos e pressione a uma profundidade de aproximadamente 1 cm usando as almofadas (superfícies planas) dos dedos com um movimento circular suave.
5. Examine todas as regiões abdominais, movendo-se no sentido horário. Levante levemente a mão enquanto se move para um lugar diferente, e evite jabs repentinos.
6. Se o paciente estiver com cócegas, peça a mão do paciente sob a sua, e, em seguida, coloque sua mão debaixo da mão do paciente após alguns momentos.
7. Enquanto você palpa, observe o rosto do paciente para qualquer sinal de desconforto ou dor.
8. Note-se a presença de irregularidades da parede abdominal, órgãos superficiais ou massas e crepitus (sensação de trituração durante a palpação produzida por gás ou fluido dentro de tecidos subcutâneos).

2. Palpação profunda

Enquanto a palpação superficial fornece informações sobre áreas potenciais de ternura, estruturas superficiais e a parede abdominal, a palpação profunda permite a inspeção dos órgãos internos e o delineamento das massas intra-abdominais. Áreas adicionais de ternura também poderiam ser identificadas por palpação profunda também.

1. Comece com o quadrante oposto ao onde a dor está localizada. Continue observando o rosto do paciente em busca de sinais de dor ou desconforto enquanto procede.
2. Coloque o plano da mão sobre a parede abdominal, e aplique pressão firme para baixo e longitudinalmente. Mantenha os dedos relativamente fixos na pele, e use um movimento de rolamento.
3. Use a palpação de duas mãos em pacientes obesos ou se houver resistência muscular voluntária.
   1. Coloque sua mão não dominante em cima de sua mão dominante.
   2. Mantenha a mão baixa relaxada e pressione com os dedos da mão superior nas articulações distal falangeais da mão inferior. Dessa forma, uma mão produz a pressão enquanto a outra é usada para sentir.
4. Palpato sobre todos os quatro quadrantes abdominais. Os órgãos abdominais palpáveis incluem o fígado, caecum, cólon sigmoide, e, às vezes, o cólon transversal e estômago. Rins aumentados, vesícula biliar, baço e massas aórticas podem ser palpáveis também. (Figura 1)

3. Palpação hepática

A borda inferior do fígado pode ser palpável na inspiração cerca de 3 cm abaixo da caixa torácica direita. A palpação hepática pode ser realizada com uma mão ou bimanuicamente, e no caso de pacientes obesos, a chamada técnica de "enganchar" pode ser útil também.

1. Palpação hepática de uma mão
   1. Coloque a mão direita no abdômen do paciente, lateral ao músculo reto, bem abaixo do nível de borda percussada do embotamento do fígado.
   2. Oriente os dedos em direção à cabeça do paciente ou ligeiramente diagonalmente em direção à linha média. Pressione os dedos firmemente para dentro e para cima (em direção à cabeça do paciente).
   3. Peça ao paciente para respirar fundo. Na inspiração, o fígado desce, e sua borda encontra as pontas dos dedos da mão palpating.
   4. Continue palpating, movendo sua mão em direção à margem costeira até sentir a borda do fígado (geralmente alguns cm abaixo da margem costeira direita). Note textura e regularidade da borda do fígado. Leve ternura na palpação é normal.
   5. Quando seus dedos atingirem a borda do fígado, reduza ligeiramente a pressão na parede abdominal enquanto o paciente ainda está respirando fundo. Esta manobra permite que o examinador sinta a superfície hepática anterior enquanto desliza sob as almofadas dos dedos. Anote a consistência dos nódulos da superfície do fígado, granularidade, etc. (Figura 2)
2. Palpação hepática bimanual
   1. Coloque a mão esquerda posteriormente no nível das duas costelas inferiores do paciente, e pressione suavemente para cima para elevar o fígado em uma posição mais acessível.
   2. Peça ao paciente para respirar fundo e fazer palpação com a mão direita, conforme descrito acima.
3. A técnica de "enganchar"
   Isso pode ser útil quando o fígado não é palpável pelas técnicas padrão.
   1. Fique à direita do paciente, de frente para os pés do paciente.
   2. Coloque seus dedos flexionados sobre a borda da margem costeira.
   3. Peça ao paciente para respirar fundo e tentar sentir a borda do fígado enquanto pressiona para baixo e para cima (em direção à cabeça do paciente).

4. Palpação do baço

Um baço de tamanho normal raramente é palpável. Ocasionalmente, a ponta do baço pode ser sentida na margem costeira esquerda. Quando o baço é significativamente aumentado, ele desloca o estômago e se expande para baixo abaixo da caixa torácica e mediadamente através do abdômen, e pode ser sentido tão baixo quanto no quadrante inferior direito (Figura 3).

1. Peça ao paciente para respirar fundo; em seguida, tente palpar a margem inferior do baço durante a expiração.
2. Começando no quadrante inferior direito, mova os dedos ligeiramente para cima a cada expiração de inspiração.
3. Palpate pressionando para baixo e em direção à cabeça do paciente e, em seguida, liberando, no mesmo movimento que para palpação da borda inferior do fígado.
4. Se o baço não for sentido, repita o exame com o paciente deitado no lado direito.
5. Alguns examinadores usam a técnica de palpação bimanual, durante a qual a palpação é realizada com a mão direita enquanto a mão esquerda do examinador é colocada atrás da caixa torácica esquerda, e é pressionada sobre as costelas e tecidos moles para cima.

5. Palpação renal

Rins são órgãos retroperitoneais e raramente são palpáveis em um adulto saudável. Às vezes, rins aumentados podem ser avaliados usando técnica bimanual de "votação" (derivada da cédulade palavra francesa , que significa "jogar"). A mão palpating é posicionada no quadrante superior lateral para o músculo reto, enquanto a outra mão é colocada no ângulo costónico e está pressionando para cima (trazendo assim o rim mais perto da parede abdominal anterior) (Figura 4). A manobra é realizada em profunda inspiração, quando os rins descem, e pode-se sentir seus polos inferiores.

1. Para palpar o rim direito, peça ao paciente para respirar fundo, e palpar com a mão superior enquanto pressiona para a frente com sua posição inferior da mão no ângulo costofnênico direito.
2. Tente "capturar" o rim entre as mãos, ou senti-lo com a sua mão superior.
3. Se você sentir o rim na inspiração, peça ao paciente para exalar profundamente e segurar a respiração por um momento. Você pode sentir o rim voltando à sua posição expiratória.
4. Repita a manobra no lado esquerdo. Alguns examinadores preferem ficar do lado esquerdo do paciente, e palpar com a mão esquerda enquanto votam o rim com a mão direita; outros examinadores palpato com a mão direita, alcançando com a mão esquerda sobre o paciente.

Palpação abdominal é a parte final e importante do exame abdominal. Essa parte do diagnóstico físico é especialmente informativa na avaliação de um paciente que apresenta dor abdominal, pois fornece uma visão sobre localização, causa e gravidade do problema. Deve-se lembrar de começar com a palpação superficial e seguir com a palpação profunda, sistematicamente passando por todas as regiões abdominais. Como nas outras seções do exame abdominal, o paciente deve estar confortavelmente posicionado e relaxado. A respiração do paciente pode e deve ser usada em benefício do examinador para que as estruturas mais profundas sejam mais acessíveis por palpação na expiração profunda. Um erro muito comum é ignorar organomegaly significativo começando o fígado e o baço palpação muito alto no abdômen. Palpação abdominal pode fornecer uma quantidade significativa de informações para um médico. Algumas descobertas potenciais são:

• uma borda hepática firme pode ser um sinal de cirrose hepática
• rins grandes e facilmente palpáveis podem ajudar a identificar doença renal policística
• um cólon dilatado e macio poderia representar doença inflamatória
• um baço aumentado pode ser causado por leucemia

A avaliação da região abdominal por palpação permite o acompanhamento dos achados obtidos durante as etapas anteriores do exame físico, e para que o médico integre e interprete as informações, que determinarão as etapas diagnósticas subsequentes. A correlação entre os sinais físicos anormais em diferentes estágios do exame físico aumenta a probabilidade de identificação da patologia (como organomegaly). Também é extremamente importante não perder os sinais físicos de eventos catastróficos, como a peritonite causando ternura de rebote, ou uma perfuração de órgão abdominal causando ternura severa e guarda.