אנו נציג את התכנון הכירורגי והטכניקה שלנו לכריתת לבלב דיסטלית בסיוע רובוט עם כריתת גישה לצליאק. תכנון טרום ניתוחי מתחיל בזיהוי סרטן לבלב מתקדם מקומי של הגוף או הזנב של הלבלב. הדמיה חתך מתקבלת המדגימה את המסה וכל מעורבות עורקית או ורידית.
המטופלת שלנו היא אישה בת 65 שהציגה כאבי בטן מעורפלים. היא עברה מחקרי הדמיית CT מרובים, ובסופו של דבר הדגימה מסת לבלב. הביופסיה אישרה אבחנה של אדנוקרצינומה בלבלב.
כאן, אתה יכול לראות את מסת טיפול מראש שלה, אשר בבירור מדגים מעורבות של גישת הצליאק. בהתחשב במחקר הדמיה זה, החולה עבר כימותרפיה לפני הניתוח בתחילה עם FOLFIRINOX ובסופו של דבר עבר gemcitabine / nab-paclitaxel. הייתה לה תגובה קלינית מבטיחה עם הירידה הדרמטית ברמות ה-CA 19-9 שלה בסרום.
לאור תגובה זו, הוחלטה להמשיך לניתוח. כאן אנו יכולים לראות תמונה מייצגת של הדמיית CT לאחר הטיפול של המטופל, אשר הדגימה חדירת רקמות רכות מתמשכות סביב הגישה צליאק. עם זאת, בחולה זה, השורש של הגישה צליאק נראה לא מעורב ולכן ציפינו שולי שלילי באתר זה.
סריקת CT זו גם מאפשרת הזדמנות נוספת להעריך את האנטומיה העורקית והוורית של המטופל הזה עבור כל חריגות. להלן ייצוג סכמטי של אתרי היציאה המשמשים בהליך. בנוסף לארבע יציאות רובוטיות של שמונה מ"מ, השתמשנו בשתי יציאות עוזר: חמישה מילימטר ברביע הימני התחתון ו-15 מ"מ ברביע השמאלי התחתון, כדי לשמש כאתר חילוץ עתידי.
יציאה של חמישה מ"מ ממוקמת באגף הימני עבור מפסק הכבד. לאחר לפרוסקופיה אבחנתית מאשרת שאין ראיות למחלה גרורתית, שק פחות נפתח ואת העקמומיות הגדולה יותר של הבטן מגויס לחלוטין עם שילוב של וו וצריבה דו קוטבית, עם טיפול כדי לשמר את gastrum של כלי תקע. כאן, אתה רואה צילום סטילס של הגיוס של העקמומיות הגדולה יותר של הבטן.
כאן, אתה יכול לראות מסומן, SAC פחות, העקומה הגדולה יותר, ואת הטחול. ברגע שהבטן מגויסת, היא נסוגה cephalad עם מפסק הכבד ואת הניתוח של העורק הכבד מתחיל. התחנה שמונה צומת עורק הכבד נותח ומוסר ונשלח להערכה פתולוגית קבועה.
עורק הכבד המשותף, עורק הגסטרודודנל, עורק הכבד הנכון נותחו ומזוהים. אולטרסאונד תוך הניתוח ואז מדגים זרימה פועמת בעורק הכבד הנכון. הנה עוד זריקת דומם המדגישה את הקשר בין עורק הכבד הנכון, שנמצא תחת בדיקת אולטרסאונד, עורק הכבד המשותף לעורק הגסטרודודי.
בנוסף, מתחת לאיור הוא סכמטי של צורת גל אולטרסאונד טריפאזית המתקבלת תוך הניתוח בתוך עורק הכבד הנכון לפני הידוק. לאחר זיהוי של עורק הכבד הנכון, עורק הכבד הנפוץ הוא מהודק אז זרימת פועם הוא הודגם לאחר הידוק על אולטרסאונד, הסתמכות על זרימה מדרדרת דרך העורק gastroduodenal. שפע נאות בפרנצ'ימה בכבד הדיסטלי מאושר גם לאחר הידוק עורק הכבד הנפוץ.
בשלב זה, אם אין הדגמה של זרימת נסיגה נאותה דרך העורק הגסטרודודנלי, יש לשקול לבטל את ההליך או לבצע שתל קפיצה עורקית מבי העורקים לעורק הכבד כדי להשיג זרימה נאותה. בשלב זה, תשומת הלב מופנית לגבול הנחות של הלבלב כדי לזהות את הווריד המזנטרי העליון. ברגע שהווריד מזוהה בקפידה, הלבלב מוסר מהווריד ומנהרת הלבלב הרטרו מעל הווריד נוצרת.
כאן, אנו רואים עוד צילומים המדגישים את הקשר בין גוף הלבלב, הווריד המסטרי המעולה, ומנהרת הלבלב הרטרו שמשתלטת על הווריד. לאחר שהמנהרה נותחה במלואה, חוט של סרט טבור מועבר ומשמש לסיוע בנסיגה. הלבלב מחולק באמצעות מהדק אנדווסקולרי.
לאחר שצוואר הלבלב מחולק, ניתוח נוסף של retroperitoneum ממשיך לרוחב לזהות ולבודד את הווריד הטחול. וריד הטחול נותח בהיקף, ואז לולאה ממוקמת סביבו. לאחר מכן, עומס סיכות נוסף משמש לחלוקת וריד הטחול.
הווריד הכלילי מזוהה אז וקשירה עם איטום כלי דו קוטבי כדי להקל על ניתוח נוסף וחשיפה. לבסוף, תשומת הלב מופנית שוב לעורק הכבד המשותף, אשר מחולק באמצעות עומס מצרך אחר לאחר זרימת פועם בעורק gastroduodenal הוא אישר שוב. כפי שניתן לראות, מודגש בצילום הדומם, הקשר בין עורק הכבד, מהודק כרגע על ידי השדכן, לבין העורק הגסטרודודנלי, אשר מוערך מקרוב עבור זרימה פועמת.
תשומת הלב מופנית לעורק הקיבה השמאלי, אשר קשור באמצעות עומס סיכות אחר. לאחר שמבנים עורקיים אלה מחולקים, הדגימה נסוגה לרוחב והניתוח ממשיך צפלאד לרוחב כדי לחלק את סיבי העצבים ורקמת החיבור מעל בוני העורקים כדי לזהות את העורק המזנטרי המעולה. בדיקת אולטרסאונד משמש שוב כדי לאשר זיהוי של SMA ואת הקשר שלה אבי העורקים.
כאן, אתה יכול לראות זריקה עדיין הדגשת העורק mesenteric מעולה, כמו גם את רקמת הלימפה הצפופה פרינורלית כי מעל את aorta ואת העורק mesenteric מעולה בביתור זה. לאחר זיהוי העורק המזנטרי המעולה, הניתוח ממשיך לכיוון השורש ולאחר מכן צפלאד מהמסלול דרך רקמת לימפה ופרינולית צפופה נוספת עד למפגש עם סיבי השריר של הקרורה הסרעפת. רקמות אלה נלקחות עם מכשיר איטום כלי דו קוטבי וצארת וו.
ככל שהניתוח שלנו ממשיך cephalad, אתה יכול לראות שזה מתקרב מאוד קרוב הווריד הנביא נחות לרוחב, כפי שאנו לוקחים רקמת חיבור צפופה זו. כאן, אתה יכול להתחיל לראות את סיבי השריר של קרורה הסרעפת להתמזג בבית המתחוי. בסופו של דבר, ניתוח זה מתקרב לשורש הגישה לצליאק ושילוב של ניתוח אלקטרו-קטרים זהיר ונסיגה רוחבית של הדגימה מבודד את מקור ציר הצליאק באורתוגונלית לאבי העורקים.
זה מאפשר ציר צליאק להיות קשור במקור על aorta בבטחה עם עומס מצרך אנדווסקולרי אחר. כאשר דגימה נסוגה לשמאלו של המטופל, שים לב כיצד ציר הצליאק מסתובב יחד עם הדגימה כדי להקל על זווית עבור השדכן. בצילום עדיין זה, אתה יכול לראות בבירור את הקשר והכיוון בין ציר הצליאק לבין העורקים שאנחנו מתחילים להשיג לפני קשירה.
שוב, מסלול הגישה צליאק הוא קשירה באמצעות עומס סיכות כלי דם. הניתוח הרטרופריטוני הושלם לאחר מכן באופן רוחבי כדי לשחרר לחלוטין את הלבלב והטחול הדיסטליים. הטחול מופרד מהלבלב ושניהם ממוקמים בשקיות דגימה נפרדות ומופקים דרך הרביע התחתון השמאלי, אתר הנמל 50 מ"מ.
לאחר הסרת הדגימה, כאן אתה יכול לראות את מיטת כריתה עם האנטומיה החשובה שכותרתו. לבסוף, תשומת הלב מופנית לאחר מכן פרנצ'ימה בכבד דיסטלי כדי להעריך שפע נאות הבטן מוערכת בקפידה עבור כל סימנים חיצוניים של איסכמיה. לאחר מכן נשאר ניקוז בשדה כריתה, המסיים לאורך קו סיכות הלבלב.
המטופלת סבלה את ההליך היטב, והמסלול שלאחר הניתוח שלה היה ללא סיבוכים. הפתולוגיה שלאחר הטיפול שלה הדגימה אדנוקרצינומה דביקה לבלב מובחנת בינונית, ypt1c עם אפס מתוך 21 צמתים מעורבים וכל השוליים נרשמו שליליים. תכנון כריתת לבלב דיסטלית בסיוע רובוט עם כריתת גישה צליאק מתחיל עם בחירת מטופלים נכונה, עם הדמיה טרום ניתוחית כדי לתייג אנטומיה ומעורבות הגידול כדי לקבוע את הטיפול ההולם טרום ניתוחי אשר יש ליזום.
חולים בגישה זו כוללים מציאת זרימה מדרדרת לקויה דרך העורק הגסטרודודנלי, אשר חייב להניע את הצורך בשחזור עורקים או ביטול ההליך. הקיבה חייבת גם להיות במעקב קפדני לשינויים איסכמיים במהלך חלוקה של מבנים עורקיים ורידיים גדולים. עם זאת, שאריות כלי gastroepiploic לעתים קרובות מספיקים כדי לשמור על זלוף.
אם בכל עת כי הניתוח אינו מרגיש בטוח או ריאלי, המרה לגישה כירורגית פתוחה מסורתית יש לקחת בחשבון. השימוש בפלטפורמה הרובוטית לריסים מורכבים בלבלב גדל ככל שחוויית המנתח גדלה והטכנולוגיה הופכת לנגישה יותר. למוסד שלנו יש ניסיון בשימוש בפלטפורמה הרובוטית הן לכריתת לבלב והן לכריתת לבלב דיסטלית, עם זאת, הגישה שלנו היא רק אחת מני רבות.
לסיכום, אנו מאמינים כי עם תכנון קדם ניתוחי נכון, בחירת המטופל, וניסיון מנתח הגישה שלנו עבור רובוט בסיוע כריתת לבלב דיסטלי עם גישה צליאק או סעיף הוא בטוח וישים לניהול גידולי לבלב מתקדמים מקומיים של הגוף והזנב של הלבלב.
