Case Report
הפרוטוקול מציע שיטה רבת ערך המפרטת כל שלב בהליך FE-TLIF. עם חינוך מתאים, ניתן ללמוד את FE-TLIF ביעילות, מה שמוביל לתוצאות קליניות חיוביות.
איחוי בין-גופי מותני אנדוסקופי מלא של Uniportal (FE-TLIF) הראה לאחרונה תוצאות מבטיחות. עם זאת, מתחילים עשויים להתמודד עם אתגרים בשליטה במיומנויות הטכניות הנדרשות כדי להתגבר על עקומת הלמידה להליך יעיל ובטוח יותר. מטרות מחקר זה הן לספק נוהל מפורט של FE-TLIF ולספק הסבר שלב אחר שלב על כל השיטות, כמו גם להשתמש בטקסט כתוב כדי לתאר טכניקות מפתח ואמצעי זהירות להבטחת הליך בטוח ויעיל יותר. אנו מציגים מקרה של ספונדילוליסטזיס ניווני L4-L5 עם תסמונת היצרות עמוד השדרה וסיאטיקה ימנית. המחקר מציע קטעי וידאו חינוכיים יקרי ערך המפרטים כל שלב בהליך FE-TLIF. הפרוטוקול משלב שימוש במספר מכשירים המשותפים להליכי TLIF קונבנציונליים, טכניקה יעילה מבחוץ פנימה עם טרפין לכריתת IAP, הדמיה אנדוסקופית להכנת לוחית קצה והגנה על העצבים. עם חינוך מתאים, ניתן ללמוד את FE-TLIF ביעילות, מה שמוביל לתוצאות קליניות חיוביות תוך מזעור סיבוכים.
איחוי מותני נחשב לטיפול הסטנדרטי במצבים מותניים ניווניים שונים1. עם השכיחות הגוברת של ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים, ההתקדמות בטכניקות ובמכשירים אנדוסקופיים הרחיבו את האינדיקציות לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי2. איחוי בסיוע אנדוסקופי הראה לאחרונה תוצאות מבטיחות, כולל התאוששות מהירה יותר, אובדן דם מופחת ופגיעה מינימלית בשרירי הגב 3,4,5. בהשוואה לאיחוי אנדוסקופי טרנס-קמבין המשמר פנים, לאיחוי בין-גופי מותני טרנס-פורמינלי (TLIF) יש את היתרון של מסדרון מוכר יחסית כגישה צינורית זעיר פולשנית TLIF (MIS-TLIF), הדמיה ישירה במהלך דקומפרסיה בעמוד השדרה ופגיעות שורש עצב פחות יוצאות6.
איחוי בין-גופני מותני טרנס-פורמינלי אנדוסקופי מלא חד-צדדי (FE-TLIF) שונה באופן משמעותי בטכניקה ובמכשיר הכירורגי בהשוואה ל-TLIF (UBE-TLIF) בסיוע אנדוסקופיה דו-צדדית חד-צדדית (UBE-TLIF)3,6,7. למרות ששתי טכניקות ההיתוך האנדוסקופי הראו תוצאות חיוביות בטווח המוקדם והבינוני לאחר הניתוח 5,8, עקומת הלמידה עבור FE-TLIF תלולה יותר. מתחילים עשויים להתמודד עם אתגרים בשליטה במיומנויות הטכניות הנדרשות כדי להתגבר על עקומת הלמידה להליך יעיל ובטוח יותר4.
הפרוטוקול של FE-TLIF המתואר להלן משלב טכניקות שתוארו על ידי קבוצת קים וו 6,7,9,10,11 עם כמה שינויים. בנוסף לשימוש בציוד אנדוסקופי קטן יותר עם זרוע מנוף ארוכה יותר7, ההליך מציב אתגרים כגון מגבלות ציוד, במיוחד מכשירים לכריתת דיסק והכנת לוחית קצה סחוס12, כמו גם היעדר הגנה עצבית חזותית בעת שימוש ברחפנים מיוחדים בכלוב במהלך פרוצדורות סמוכות, מה שמגדיל את הסיכון לפגיעה בשורש העצב13. Wu et al.11 דיווחו על שיעור סיבוכים של 6% הכרוכים בחציית פציעות שורש בקרב 35 חולים שעברו FE-TLIF, אפילו בידיהם של מנתחים מנוסים. לעומת זאת, Zhao et al.14 הבחינו בשיעור תיקון של 9.6% בשליש המוקדם ביותר של החולים שטופלו, יחד עם עלייה משמעותית בזמן החשיפה לקרני רנטגן במהלך עקומת הלמידה.
כדי להתגבר על אתגרים אלה, אנו משלבים בפרוטוקול שימוש במספר מכשירים המשותפים להליכי TLIF קונבנציונליים, הדמיה אנדוסקופית להגנה על העצבים במהלך הכנת לוחית הקצה והחדרת הכלוב. היתרונות על פני הפניות רלוונטיות שהוזכרו לעיל 7,11,14 היו כפולים: ראשית, היכרות עם מכשירים כגון מכונת גילוח קצה, משפך וכלוב TLIF סטנדרטי שאינו ניתן להרחבה משפר את הבטיחות הפרוצדורלית; ושנית, הגנה עצבית חזותית מבטיחה שמבנים עצביים מוגנים כראוי.
מטרות מחקר זה הן להקליט בווידאו את הליך FE-TLIF ולספק הסבר שלב אחר שלב בליווי קטעי וידאו ולהשתמש בטקסט כתוב כדי לתאר טכניקות מפתח ואמצעי זהירות להבטחת הליך בטוח ויעיל יותר.
הצגת מקרה:
אנו מציגים גבר בן 68 עם כאבי גב תחתון, כאבים בשוק ימין וקושי בהליכה. התסמינים הנלווים כללו חוסר תחושה בטריטוריה הימנית של L5 וצליעה לסירוגין. הדמיה חשפה ספונדילוליסטזיס ניווני L4-L5 עם תסמונת היצרות עמוד השדרה (איור 1). לאחר דיון מעמיק, המטופל נקבע לאיחוי אנדוסקופי מלא של L4-L5 חד-צדדי (FE-TLIF).
מחקר זה (אסמכתא מס' 202500125B0) אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הקרן הרפואית צ'אנג גונג, טייוואן, והתקבלה הסכמה מדעת מתאימה.
1. מיקום, סימון עור והכנת המטופל
2. יצירת מרחב עבודה וזיהוי ציוני דרך
3. דקומפרסיה איפסילטרלית
4. דקומפרסיה נגדית
5. מרווח שטח דיסק והכנת לוחית קצה
6. איחוי בין גופים עם שתל עצם וכלוב
7. בדיקה סופית
8. יישום ברגים ומוטות פדיקל
9. סגירת העור בשכבות עם ניקוז מוכנס
מספטמבר 2024 עד מרץ 2025, בסך הכל 10 חולים בבית החולים שלנו אובחנו עם ספונדילוליסטזיס ניווני L4-L5 עם היצרות עמוד השדרה ועברו ניתוח. העוקבה כללה חמישה זכרים וחמש נקבות, בגיל ממוצע של 67.0 ±-9.27 שנים (טווח: 52–82). זמן הניתוח הממוצע היה 333.2 ±-47.25 דקות (טווח: 274-424). לאחר הניתוח, המטופלים דיווחו על שיפור משמעותי בציון כאבי הגב והרגליים בסולם אנלוגי חזותי (0-10) מ-7.2 ±-1.14 ל-1.3 ±-1.34. הם יכלו לשבת ולעמוד במחלקה ביום שלאחר הניתוח 1.4 ± 0.52 והחלו ללכת באופן עצמאי עם סד טיילור ביום 2.3 ± 0.82. צינור הניקוז הוסר ביום ה-2.6 ±-0.52, והחולים שוחררו ביום ה-4.1 ±-1.60. על פי הקריטריונים של MacNab16, לשישה מטופלים (60%) היו תוצאות מצוינות, לשלישי (30%) היו תוצאות טובות, ולאחד (10%) הייתה תוצאה הוגנת. לא היה סיבוך כגון פגיעה עצבית, המטומה אפידורלית ומיקום לא נכון של בורג (טבלה 1). איור 6 מציג את צילומי הרנטגן של המקרה המוצג לאחר הניתוח שצולמו יומיים לאחר הניתוח ותמונות MRI לאחר 6 שבועות, המדגימים את יעילות הפרוטוקול המתואר.
איור 1: תמונות אופרטיביות של המטופל. (A) היצרות שטח דיסק אסימטרי של L4-L5. (ב, ג) ספונדילוליסטזיס ניווני L4-L5 עם החלקה דינמית. (ד, ה, ו) MRI T2WI הראה ספונדילוליסטזיס L4-L5 עם היצרות עמוד השדרה, סכיזה דרגה C. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: זיהוי ציוני דרך. (A) צינור העבודה המשופע הפתוח עוגן באזור המצר הימני של L4. (ב) זיהוי הנקודה של וו ו-(ג) הנקודה של קים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: הליכי דיסק ולוחית קצה. במהלך השלב של פינוי שטח הדיסק, הכנת לוחית קצה, שימוש ב-(A) מכונת גילוח קצה, (B) ניסוי כלוב, (C) משפך להשתלת עצם, ו-(D) כלוב TLIF. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: בדיקה סופית. (א, ב) שורש החוצה המקביל L5 שלם ומשוחרר היטב. (C) הדורה והשורש החוצה L5 הנגדי משוחררים גם הם. (ד) חתך ופצע של הליך FE-TLIF. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5. החדרת בורג פדיקל מלעורי והקטנת מוט. (א, ב) החל ברגים ומוטות פדיקל, ו-(C, D) השתמש במוט כדי להפחית את הספונדילוליסטזיס. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: תמונות לאחר הניתוח של המטופל לאחר FE-TLIF. (A) צילום אנטרופוסטריור ו-(B) לרוחב של המטופל שמראה מיקום טוב של השתל והפחתת ספונדילוליסטזיס לאחר יומיים. (C) תצלום של פצעי הגב התחתון של FE-TLIF. (ד, ה, ו) מעקב MRI T2WI לאחר 6 שבועות הראה דקומפרסיה טובה של המבנה העצבי L4-L5. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
פרמטרים | ערך |
מספר מטופלים | 10 |
גיל (שנה) | 67.0 ± 9.27 (52–82) |
ציון כאב טרום ניתוחי בסולם אנלוגי חזותי | 7.2 ± 1.14 |
ציון כאב לאחר ניתוח בסולם אנלוגי חזותי | 1.3 ± 1.34 |
פעילות מחוץ למיטה | יום 1.4 ± 0.52 |
אמבולציה עצמאית | יום 2.3 ± 0.82 |
הסרת צינור ניקוז | יום 2.6 ± 0.52 |
שחרור מבית החולים | יום 4.1 ± 1.60 |
משך הפעולה (דקה) | 333.2 ± 47.25 (274–465) |
צורך בעירוי (n, %) | 1 (10%) |
תוצאת הניתוח מבוססת קריטריונים של MacNab (n, %) | |
מצוין | 6 (60%) |
טוב | 3 (30%) |
הוגן | 1 (10%) |
עני | 0 |
סיבוך | |
המטומה אפידורלית | 0 |
דורוטומיה | 0 |
פגיעה בשורש | 0 |
מיקום שגוי של בורג | 0 |
טבלה 1: תוצאה מייצגת של ההתאוששות הטובה של FE-TLIF.
הליך FE-TLIF מעולם לא היה פשוט, אפילו כאשר המגמות הנוכחיות בניתוחי עמוד השדרה ממשיכות לנוע לכיוון גישות זעיר פולשניות17. מחקר זה הוא בין הראשונים שסיפקו הדגמת וידאו מפורטת של טכניקת FE-TLIF. Zhao et al.14 דיווחו שנדרשו 25 מקרים כדי להפחית את זמן הניתוח ומשך האשפוז. בינתיים, Ali et al.18 מצאו כי עקומת הלמידה השפיעה בעיקר על מדדים כירורגיים מסוימים אך לא השפיעה על התוצאות הקליניות בכריתת דיסק אנדוסקופית. ממצאים אלה מדגימים כי ניתן ללמוד את FE-TLIF ביעילות ולהניב תוצאות קליניות חיוביות עם הכשרה מתאימה. המחבר התאמן עם מספר מומחים בינלאומיים, השתתף במספר קורסים חיים וגופות, וביצע למעלה מ-500 ניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים. במחקר זה, אנו חולקים את הפרוטוקול האידיאלי עבור FE-TLIF ברמה אחת כדי לעזור למתחילים להתגבר על עקומת הלמידה.
מתחילים מתקשים לעתים קרובות להיות מיומנים בביצוע FE-TLIF עקב מגבלות ציוד, שכן לא ניתן להשתמש במכשירים כירורגיים סטנדרטיים הנפוצים בניתוחי היתוך מסורתיים וב-UBE-TLIF 3,19. באופן ספציפי, העיצוב של מכשירים לכריתת דיסק והכנת לוחית קצה סחוס משתנה באופן משמעותי בין המותגים ותלוי בהעדפות המנתח12. כדי להתמודד עם אתגר זה, השתמשנו במספר מכשירים האופייניים להליכי TLIF קונבנציונליים, כולל מכונת גילוח קצה, משפך וכלוב שאינו ניתן להרחבה (PEEK). Du et al.19 דיווחו גם כי שימוש במכשירים כירורגיים מוכרים יכול להפחית עלויות ולשפר את היעילות התפעולית. חלק מהמבקרים טוענים כי מכונות גילוח ומגרדים עשויים להיות אגרסיביים מדי ולהסתכן בגרימת פציעה בלוחית הקצה3. הגישה המוצגת מדגישה שתי נקודות מרכזיות: ראשית, היכרות עם הכלים משפרת את הבטיחות הפרוצדורלית; שנית, ניתן לנטר בקפידה את הכוח הידני ואת מצב לוחית הקצה באמצעות הדמיה אנדוסקופית לאחר כל שימוש.
טכניקת החוץ פנימה עם טרפין הוכיחה את עצמה כיעילה לכריתת IAP תוך שמירה על עצמות אוטולוגיות. קים ואחרים 10 השוו את טכניקות ה-inside-in-and-out להסרת IAP ומצאו שהראשונה יעילה יותר. באופן דומה, Du et al.19 דיווחו כי הטרפין החזותי מאפשר כריתת פנים חלקית יעילה ונוחה. בעוד ששימוש במקדחה אנדוסקופית או בור יהלום לשלב זה יעיל גם 4,6,9,10,11, שיטות אלו עשויות להניב עצם פחות אוטולוגית להשתלה, המהווה גורם קריטי בהשגת איחוי רדיוגרפי 20,21. מסיבה זו, אנו תומכים בשימוש בטרפין החזותי ובטכניקת החוץ פנימה כדי למקסם את שימור העצם האוטולוגית. ודא שאין בלבול לגבי המונח טכניקה מבחוץ פנימה בדקומפרסיה15, המתייחסת לדקומפרסיה גרמית המבוצעת לפני הסרת הגוש של הרצועה פלבום.
הגנה עצבית חזותית במהלך פרוצדורות סמוכות מייצגת התקדמות קריטית בפרוטוקול FE-TLIF. בטכניקה שדווחה על ידי קים וו ואחרים 7, נעשה שימוש ברחפן כלוב מיוחד לאחר הכנת לוחית הקצה, עם השתלת עצם לאחר מכן והחדרת כלוב בהנחיית פלואורוסקופיה. המחברים טענו כי מבנים עצביים מוגנים לחלוטין כאשר הם מוגנים כראוי על ידי המכשיר המיוחד. עם זאת, אותה קבוצת מחקר דיווחה על שיעור סיבוכים של 6% הכוללים חציית פציעות שורש בקרב 35 חולים שעברו FE-TLIF. הסיכון לפציעה עולה במקרים של קריסת חלל דיסק חמורה יותר9. Chang et al.13 דיווחו על מרחק ממוצע של 3.3 מ"מ בין נקודת הכניסה לכלוב לשורש החוצה בהליכי FE-TLIF, והמליצו על וריאציות באסטרטגיות רחפן כלוב כדי להתמודד עם אתגר זה. בפרוטוקול זה, נעשה שימוש בצינור עבודה עם שפה ארוכה כדי למשוך את השורש החוצה את המקביל, מוחזק ביציבות ביד, מה שמאפשר הגנה עצבית בטוחה ומדומיינת לפני החדרת הכלוב.
ובכל זאת, המגבלה של הציוד הכירורגי הייתה קיימת, מכיוון שחלק מהמכשירים, כולל הטרפין וצינור העבודה לרימר בשלב 3.1, זמינים רק על פי בקשה. עם זאת, רוב המכשירים האחרים מוכרים למנתחים שסיימו הכשרה בעמיתי עמוד שדרה או קורסים בסיסיים בניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים. בנוסף, תיתכן הטיה במחקר, מכיוון שסדרת המקרים שלנו, עם מספר מצומצם של מקרים, לא נתקלה בסיבוכים כגון המטומה, פגיעה בשורש העצב, מיקום לא נכון של בורג או התרופפות. כמו כן, במקרים מסוימים של למינוטומיה חד צדדית לצורך דקומפרסיה דו-צדדית, לא תמיד יש צורך בהפחתה אנטומית של ספונדילוליסטזיס. המשמעות הקלינית מסתמכת על הפחתת לחץ עצבית מוצלחת אך לא על הפחתה רדיוגרפית. שיעור האיחוי המותני הרדיוגרפי עבור FE-TLIF דווח כנע בין 97.5% ל-100% בעת שימוש בשילוב של שתלי עצם אוטוגנייםואלוגניים 19,22. בדומה לגישה שלנו עם השתלת עצם אוטוגנית ותחליף עצם מלאכותי, Tsai and Liu et al.23 דיווחו על שיעור איחוי של 100% עבור FE-LIF. עם זאת, בסדרת המקרים הקטנים שלנו עם מספר מצומצם של חולים, קצב האיחוי עדיין אינו זמין.
לסיכום, מחקר זה מציע קטעי וידאו חינוכיים יקרי ערך המפרטים כל שלב בהליך FE-TLIF. הפרוטוקול משלב שימוש במספר מכשירים המשותפים להליכי TLIF קונבנציונליים, טכניקה יעילה מבחוץ פנימה עם טרפין לכריתת IAP, הדמיה אנדוסקופית להכנת לוחית קצה והגנה על העצבים. עם חינוך מתאים, ניתן ללמוד את FE-TLIF ביעילות, מה שמוביל לתוצאות קליניות חיוביות.
כל המחברים לא גילו ניגוד אינטרסים.
תודה מיוחדת ללואי לאי על תיעוד ההליך באמצעות הטלפון החכם שלו וחצובה. מחקר זה לא קיבל מימון חיצוני.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
10mm shaver | REBORN | 420-0710 | |
10mm trial | REBORN | 420-0610A | |
11mm shaver | REBORN | 420-0711 | |
11mm trial | REBORN | 420-0611A | |
12mm shaver | REBORN | 420-0712 | |
12mm trial | REBORN | 420-0612A | |
13mm shaver | REBORN | 420-0713 | |
13mm trial | REBORN | 420-0613A | |
14mm shaver | REBORN | 420-0714 | |
14mm trial | REBORN | 420-0614A | |
8mm shaver | REBORN | 420-0708 | |
8mm trial | REBORN | 420-0608A | |
9mm shaver | REBORN | 420-0709 | |
9mm trial | REBORN | 420-0609A | |
Biopsy Forceps, Blakesley | JOIMAX | BFS323061 | WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm |
Biopsy Forceps, Spoon | JOIMAX | THF322541 | WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm |
Biopsy Forceps, Spoon, angled | JOIMAX | THF322041 | WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45° |
Bone graft impactor | REBORN | 410-1216 | |
Dissector | JOIMAX | JDA273515 | WL 275 mm / OD 3.5 mm |
Dissector, angled | JOIMAX | ON REQUEST | WL 280 mm / OD 3.5 mm / 40° |
Distractor 10mm | REBORN | 420-1610 | |
Distractor 11mm | REBORN | 420-1611 | |
Distractor 12mm | REBORN | 420-1612 | |
Distractor 13mm | REBORN | 420-1613 | |
Distractor 14mm | REBORN | 420-1614 | |
Distractor 8mm | REBORN | 420-1608 | |
Distractor 9mm | REBORN | 420-1609 | |
Endo-Flexprobe | JOIMAX | TEFP32020 | L 320 mm / OD 2.0 mm |
Endo-Flexprobe Handle | JOIMAX | TEFH45025 | L 450 mm / OD 2.5 mm |
Endo-Kerrison-Pistol Handle | JOIMAX | EKH550000 | OD 5.5 mm |
Endo-Kerrison-Shaft | JOIMAX | EKS24551540 | WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40° |
Endo-Kerrison-Shaft | JOIMAX | EKS24553040 | WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40° |
Funnel for bone graft | REBORN | 410-1215 | |
Grasper Forceps | JOIMAX | THG323555 | WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm |
Guiding Rod, conical | JOIMAX | GRD226315 | L 225 mm / OD 6.3 mm |
Guiding Tube, conical, red | JOIMAX | GTC177010 | L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm |
Guiding Tube, conical, violet | JOIMAX | GTC151510 | L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm |
Hook Scissor | JOIMAX | JHS243545 | WL 240 mm / OD 3.5 mm / JL 4.5 mm |
Laminoscope | JOIMAX | LS1006125O | WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm |
Lumbar implant impactor | REBORN | 420-3303 | |
Nerve Hook | JOIMAX | TNH322533 | L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm |
Osteotome | JOIMAX | ON REQUEST | WL 260 mm / OD 5.5 mm |
Peek lumbar 11#-14# implant driver | REBORN | 420-1715 | |
Peek lumbar 8#-10# implant driver | REBORN | 420-1714 | |
Reamer Push-Ejector | JOIMAX | RPE280600 | L 280 mm / OD 6.0 mm |
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting | JOIMAX | TFG322522U | WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix |
Slap hammer | REBORN | 420-0401B | |
T-handle | REBORN | 460-0101A | |
Working Reamer Tube, put endoscope into for trephining | JOIMAX | ON REQUEST | L 125 mm / ID 10.2 mm / OD 11.2 mm |
Working Tube with Handle | JOIMAX | ON REQUEST | L 125 mm / ID 10.2 mm / OD 11.2 mm |
Working Tube with Handle, long Lip | JOIMAX | WTS121602 | L 132 mm / ID 15 mm / OD 16 mm |
Working Tube, use with reamer | JOIMAX | ON REQUEST | L 120 mm / ID 11.5 mm / OD 12.5 mm |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request PermissionThis article has been published
Video Coming Soon
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved