9.22 : Directives juridiques pour la documentation

Les directives juridiques relatives à la documentation infirmière sont essentielles pour garantir un enregistrement précis, professionnel et éthique des soins aux patients. Examinons chacun d'entre eux :

• Évitez les représailles ou les commentaires critiques : documenter des commentaires irrespectueux à l'égard des patients ou d'autres professionnels peut avoir une mauvaise image de la qualité des soins et du professionnalisme de l'environnement de soins de santé. Cela peut être interprété comme non professionnel et peut avoir des implications juridiques.
• Inclure la date, l'heure et la signature : commencer chaque entrée par la date et l'heure garantit un enregistrement chronologique des soins. Il est crucial de comprendre la séquence et le calendrier des traitements et des interventions. Terminer par une signature confirme la responsabilité et l'authenticité des informations enregistrées.
• Lisibilité et utilisation de l'encre noire : une documentation lisible favorise une communication efficace entre les professionnels de santé. L'écriture à l'encre noire améliore la lisibilité et garantit que le document peut être photocopié ou numérisé sans perte de clarté, ce qui est essentiel à des fins juridiques et archivistiques.
• Correction rapide des erreurs : il est crucial d'apporter des corrections rapides aux erreurs de documentation. Cela démontre un engagement envers la précision et réduit le risque de traitements incorrects. Il est important de corriger les erreurs de manière à indiquer une correction, souvent en inscrivant une seule ligne dans l'erreur, paraphée, plutôt que de masquer ou de modifier l'entrée originale.
• Évitez d'effacer ou de gratter les erreurs : effacer ou gratter les erreurs peut sembler trompeur, comme si les informations étaient cachées. Cela peut également donner l’impression que le dossier est désordonné ou falsifié, ce qui peut poser problème dans des situations juridiques.
• Pas d'espaces ni de lignes vides : laisser des espaces vides dans la documentation peut conduire à une mauvaise utilisation, telle que l'ajout d'informations incorrectes ou frauduleuses. Remplir tous les espaces ou tracer une ligne pour éviter les modifications est essentiel.
• S'abstenir de documenter pour les autres : seule la personne soignante concernée doit documenter car cela garantit l'exactitude et la responsabilité. Documenter pour quelqu'un d'autre peut entraîner de la désinformation et des complications juridiques, dans la mesure où la personne qui signe le document est légalement responsable du contenu.
• Dossiers informatisés sécurisés : à l'ère du numérique, il est primordial d'assurer la sécurité des dossiers de santé électroniques. L'utilisation de mots de passe et d'autres mesures de sécurité protège la confidentialité des patients. Empêcher tout accès non autorisé est crucial pour se conformer aux réglementations HIPAA, qui signifie Health Insurance Portability and Accountability Act aux États-Unis.

Le respect de ces directives contribue à maintenir l'intégrité et l'exactitude des dossiers des patients, ce qui est essentiel pour fournir des soins aux patients de haute qualité et protéger les droits légaux des patients et des prestataires de soins de santé.