9.22 : المبادئ التوجيهية القانونية للتوثيق

المبادئ التوجيهية القانونية للتوثيق التمريضي ضرورية لضمان التسجيل الدقيق والمهني والأخلاقي لرعاية المرضى. دعونا نتعمق في كل منها:

• تجنب التعليقات الانتقامية أو الانتقادية: يمكن أن ينعكس توثيق التعليقات غير المحترمة عن المرضى أو غيرهم من المهنيين بشكل سيء على جودة الرعاية والكفاءة المهنية في بيئة الرعاية الصحية. يمكن أن يُفسر هذا النوع من التوثيق على أنه غير مهني وقد يكون له آثار قانونية.
• تضمين التاريخ والوقت والتوقيع: بدء كل إدخال بالتاريخ والوقت يضمن وجود سجل زمني للرعاية. من المهم فهم تسلسل وتوقيت العلاجات والتدخلات. الانتهاء بالتوقيع يؤكد المساءلة وصحة المعلومات المسجلة.
• وضوح القراءة واستخدام الحبر الأسود: يعزز التوثيق المقروء التواصل الفعال بين أخصائيي الرعاية الصحية. تعزز الكتابة بالحبر الأسود من إمكانية القراءة وتضمن إمكانية تصوير المستند أو مسحه ضوئياً دون فقدان الوضوح، وهو أمر ضروري للأغراض القانونية والأرشيفية.
• التصحيح الفوري للأخطاء: إجراء التصحيحات في الوقت المناسب لأخطاء التوثيق أمر بالغ الأهمية. فهو يدل على الالتزام بالدقة ويقلل من مخاطر المعالجات غير الصحيحة. من المهم تصحيح الأخطاء بطريقة تشير إلى التصحيح، وغالبًا ما يكون ذلك بخط واحد خلال الخطأ، مع وضع الأحرف الأولى من اسمه، بدلاً من إخفاء أو تغيير الإدخال الأصلي.
• تجنب محو أو شطب الأخطاء: يمكن أن يبدو محو الأخطاء أو شطب الأخطاء مخادعًا، كما لو كان يتم إخفاء المعلومات. كما أنه يمكن أن يجعل السجل يبدو غير مرتب أو تم التلاعب به، وهو ما قد يكون إشكالياً في المواقف القانونية.
• عدم ترك مسافات أو خطوط فارغة: يمكن أن يؤدي ترك مسافات فارغة في الوثائق إلى إساءة الاستخدام، مثل إضافة معلومات غير صحيحة أو احتيالية. من الضروري ملء جميع الفراغات أو رسم خط لمنع التغييرات.
• الامتناع عن التوثيق للآخرين: يجب أن يوثق الشخص المسؤول عن الرعاية فقط لأنه يضمن الدقة والمساءلة. يمكن أن يؤدي التوثيق لشخص آخر إلى معلومات خاطئة ومضاعفات قانونية، حيث إن الشخص الذي يوقع على السجل مسؤول قانونًا عن المحتوى.
• تأمين السجلات المحوسبة: في العصر الرقمي، يعد ضمان أمن السجلات الصحية الإلكترونية أمرًا بالغ الأهمية. استخدام كلمات المرور وغيرها من التدابير الأمنية الأخرى يحمي سرية المريض. ويُعد منع الوصول غير المصرح به أمرًا بالغ الأهمية للامتثال للوائح قانون HIPAA، الذي يرمز إلى قانون قابلية التأمين الصحي والمساءلة في الولايات المتحدة.

يساعد الالتزام بهذه الإرشادات في الحفاظ على سلامة ودقة سجلات المرضى، وهو أمر حيوي لتوفير رعاية عالية الجودة للمرضى وحماية الحقوق القانونية للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية على حد سواء.