Exploración pélvica I: Evaluación de los genitales externos

Fuente:
Alexandra Duncan, GTA, Praxis clínica, New Haven, CT
Cocinero de Tiffany, GTA, Praxis clínica, New Haven, CT
Jaideep S. Talwalkar, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

El examen pélvico puede sentir invasivo a los pacientes, por lo que es importante hacer todo lo posible para que pacientes se sienta cómodo y poder, más que vulnerables. Los clínicos deben ser conscientes de cómo se comunican, tanto verbal como no verbal y deben dar a sus pacientes control siempre que sea posible. Hay muchas maneras de hacerlo, desde cómo se coloca la mesa de examinación a cómo participa el paciente durante el examen. Como 1 de cada 5 pacientes puede han experimentado trauma sexual; por lo tanto, es importante evitar la activación de los pacientes, pero no siempre es posible saber quiénes son. El examen en este video muestra idioma neutro y técnicas que pueden emplearse con todos los pacientes para crear la mejor experiencia posible.

Es importante mantener al paciente cubierto siempre que sea posible y minimizar el contacto con extraño. Un médico debe tener cuidado al meter los dedos que no se utiliza para examinar al paciente para evitar el contacto accidental con el clítoris o el ano.

Antes de realizar el examen pélvico, examinadores deben averiguar cómo bien informados los pacientes sobre el título y sus propios cuerpos y establecer la expectativa de que los pacientes pueden comunicar preguntas o preocupaciones durante el examen. Mientras que siempre es importante evitar el lenguaje muy clínico, ciertas palabras coloquiales pueden cruzar la línea de cuidado para excesivamente íntimo durante este examen. Es útil evitar las palabras "touch" y "feel", que puede sentir sexual en este contexto; en cambio, las palabras "evaluar," "check", "inspeccionar", o "examinar" debe ser utilizado. Deben evitarse las palabras "cama" y "hoja" y "tabla" y "cuelgue" debe utilizarse en su lugar. También, un médico debe usar la palabra "reposapiés" en lugar de "estribos" para evitar que connota caballos. Es una buena idea para evitar decirle a pacientes para "relajarse", porque es una orden difícil de un paciente seguir cuando ansioso. Pacientes para "suavizar" o "soltar" los músculos específicos puede ser más útil y tener un paciente hacer un Kegel ejercicio o maniobra de Valsalva puede servir como una técnica de relajación específicas.

Mejor práctica dicta evitar asunciones sobre el género de los pacientes, como pacientes con anatomía femenina se pueden identificar como otro género (por ejemplo, transgénero o genderqueer). Este video representa el enfoque de un paciente cuya historia ha revelado no hay denuncias específicas o factores de riesgo relacionados con la salud ginecológica.

El examen pélvico consta de tres partes: el examen visual y manual de los genitales externos, un examen de espéculo y un examen bimanual. Este video cubre la introducción al examen pélvico y el examen de los genitales externos. Para evitar la falta de resultados potenciales, se debe realizar el examen pélvico externo en un enfoque sistemático que consiste en dos componentes principales: una inspección visual de la vulva (figura 1) y palpación interna y evaluación de las glándulas y el tono.

Figura 1. Diagrama de la vulva. Un diagrama que muestra los genitales externos con las estructuras etiquetadas.

1. preparación

1. Antes de comenzar el examen, establecer una expectativa de confort, y pida al paciente para comunicar dudas e inquietudes durante la visita. Por ejemplo, decir algo como, "¿ha tenido un examen similar antes? ¿Cómo fue esa experiencia para usted? Espero que esto sea un examen cómodo. Si hay algo que pueda hacer hacerlo más cómodo para usted, por favor hágamelo saber y voy a hacer cualquier ajuste que pueda. Usted puede preguntar preguntas en cualquier momento."
2. Introducir y resumir el examen para el paciente, "el examen pélvico consta de tres partes. En primer lugar, voy a evaluar el pelo y la piel alrededor de la parte exterior de la vagina y algunas de las glándulas cerca de la abertura vaginal. Luego, se coloque un espéculo en la vagina para ver el cuello uterino y tomar algunas muestras. Último, después he retirado el espéculo, le coloque dos dedos en su vagina y use mi otra mano para presionar sobre el abdomen para evaluar el útero y los ovarios."
3. Practicar los médicos a menudo utilizan un acompañante para el confort del paciente o su propio, o en base a las políticas institucionales. Discutir la presencia de un acompañante con el paciente. Acople el chaperón, solicitando asistencia de acompañante durante todo el examen.
4. Pida al paciente que cambie en un vestido (si el paciente no lleva ya uno) y salir de la habitación. Especificar cómo debe vestir el paciente: ropa interior apagado, abierta en la parte posterior del vestido (o sin embargo es preferido por el examinador).
5. Dejar al paciente con un paño y dar instrucciones que pueden colocarse sobre el regazo del paciente cuando está sentado en la mesa.
6. Sala e instrumentos: Asegúrese de que tener cerca un bote de basura, una luz de trabajo, un taburete cerca de la mesa de examen, hisopos y lubricante.
7. Dar al paciente un espejo de mano para seguir junto con el examen y decir, "esto me permite comunicarme con usted durante el examen. Por favor sostenga por ahora, y voy a explicar cómo usarlo poco."
8. Utilizar el examen para comunicarse con el paciente sobre posibles resultados. Si el paciente está siguiendo junto a un espejo, este examen puede proporcionar una oportunidad para la educación sobre anatomía. Señalar las estructuras durante el examen y proporcionar una explicación adecuada para la comodidad del paciente y el conocimiento; no lo fuerce a alguien a participar y tratar de evitar informar a pacientes muy informados sobre hechos básicos que ya saben.
9. Saque los reposapiés (o pedir el acompañante para hacerlo) y pida al paciente que coloque cada pie en un reposapiés.
10. Levante la parte posterior de la mesa de examinación a 45-60 grados, y pida al paciente a sentarse. El paciente debe ser capaz de verte ahora, y esta posición permite que órganos internos del paciente en el lavabo pélvico, que es su posición natural, haciéndolo mucho más fácil de evaluar.
11. Lávese las manos y colóquese guantes.
12. Pedir al paciente que mueva de modo que las nalgas están en el extremo de la mesa de examen. Una forma de hacerlo es utilizar el paño como barrera, coloque el dorso de la mano en el extremo de la mesa de examen y pida al paciente que, "Por favor Deslice hacia abajo hasta que sienta que la palma de mi mano."
13. Colocar los lomos de su lateral de las manos a cada una de las rodillas, separadas y les pedimos que, "Por favor, extiende las rodillas hacia mis manos."
14. Doblar el paño agarrando con ambas manos en el centro y estrújelo para arriba hacia el hueso púbico de la paciente.
15. Una vez alcanzado el hueso púbico, mueve las manos aparte, mientras todavía sostiene la cortina y dicen, "Por favor, mantenga esto aquí."
16. Mientras que la cortina se levanta, inmediatamente echar un vistazo en el vello púbico para comprobar para el movimiento, como los piojos pueden esparcir cuando la primera luz golpea la zona.
17. Pida al paciente que traer el espejo a una de sus rodillas. Coloque dos dedos cerca (pero no tocar) el paciente vulva y decir: "ajuste el espejo hasta que mis dedos. Esto es donde el examen llevará a cabo".

2. visual examen

1. Los dedos son las herramientas en este examen. Utilice los dos primeros dedos de su mano dominante en un signo de "paz" y los otros dedos metidos. Use las almohadillas de los dedos, no las puntas, al examinar. Tenga cuidado para evitar el contacto con el clítoris. Nunca ponga sus dedos forma centralizada mientras que cerca de las estructuras anteriores y mantenga su mano baja.
2. Evaluar visualmente para: patrones anormales de crecimiento del pelo, erupciones cutáneas, lesiones, masas, descarga, posibles signos de violencia doméstica (cicatrices, quemaduras o magulladuras), signos de mutilación genital femenina (MGF), hemorroides; Etiquetas de la piel, fisuras y otras irregularidades. Preguntar acerca de cualquier hallazgo durante el examen por señalar al paciente en el espejo y pregunta, "es normal para usted? ¿Cuánto tiempo ha sido esto?"
3. Presentar el examen al paciente. Antes de empezar, coloque el dorso de la mano en el interior del muslo del paciente, sobre el cobertor. Esta maniobra prepara al paciente, como a partir de contacto no invasivo puede ayudar a poner a gusto y evitar espasmos musculares.
4. Usando las teclas del dedo índice y medio en su mano dominante, separar los labios menores y mayores de un lado para inspeccionar la totalidad del surco.
5. Repita en el otro lado de la vulva.
6. Usando los mismos dos dedos, separados ambos de los labios menores para ver el introito vaginal y el orificio uretral.
7. Gire la muñeca hacia arriba y la parte posterior de los dos dedos para retraer la capilla del clítoris para ver el eje del clítoris.
8. Hacer un puño con la mano, coloque la parte posterior de su puño sobre la parte carnosa de una nalga y tire a ver el ano.

3. Digital interna examen

1. Cuando se evalúa internamente las glándulas, piense en la vulva como si fuera una cara de reloj con el fin de asegurar los dedos se colocan correctamente.
2. Señalar con el dedo índice de su mano dominante, palma hacia abajo, sobre el perineo e inserte en el introito vaginal hasta más allá de su primer nudillo.
3. Evaluar las glándulas de Bartholin suavemente pellizcando el tejido entre el pulgar y el dedo insertado en el 5 y 7:00, mirando la cara del paciente para un vacile.
4. Aplique presión posterior para gire la palma hacia arriba y chequear las glándulas de Skene y la uretra para la infección y la descarga.
5. Utilice el pulgar y el dedo medio de su mano dominante separar los labios menores para ver la abertura uretral.
6. Leche en las glándulas de Skene utilizando el dedo índice insertado a golpee ligeramente hacia arriba en once y 1:00.
7. Si se infectan las glándulas de Skene, descarga en la uretra puede ser vista. Inspeccione la uretra y realizar un suave movimiento hace señas en el 12:00. Utilice un hisopo para obtener una muestra de cualquier secreción que se produce.
8. Realizar un examen cervical digital para evaluar la profundidad y la dirección de la cerviz (que ayudan a determinar su enfoque durante el examen del espéculo); Suelte los labios e introducir el dedo más para localizar el cuello del útero, de pie, si es necesario. Si eres capaz de localizar mientras sentado, el paciente puede necesitar un espéculo corto.
9. Se sientan abajo y deslice el dedo hasta la mitad hacia fuera, luego gire la palma hacia abajo.
10. Inserte su dedo colocando sobre la parte superior del dedo índice, aplicando presión posterior que se inserta, luego coloque sus dedos de lado a lado.
11. Evaluar para el cistocele dejando caer la muñeca y bajando hacia el perineo para hacer espacio por encima de los dedos. Pida al paciente que llevan hacia abajo, como si tener una deposición (maniobra de Valsalva) durante la evaluación de una protuberancia, un signo de herniación (figura 2).
12. Evaluar para rectocele levantando la muñeca presionando anterior hacia la vejiga hasta que se aprecia el espacio por debajo de los dedos. Pida al paciente que llevan hacia abajo, como si tener una deposición (maniobra de Valsalva) durante la evaluación de una protuberancia, un signo de herniación (figura 2).
13. Si se realiza un examen con un espéculo plástico de espéculo, bajar la muñeca los dedos planos y centrado, y separan suavemente para determinar el tamaño de espéculo plástico. Si usted está teniendo un momento difícil maniobrar los dedos, comienzo con un tamaño pequeño, pero si puede crear espacio en la vagina, comienza con un medio.
14. Evaluar el tono del músculo pubococcígeo (PCG) pidiendo al paciente que apriete alrededor de los dedos como si detener el flujo de orina (ejercicio de Kegel).
15. Retire los dedos y prepararse para el examen de espéculo.

Figura 2. Anatomía pélvica para condiciones normales, cistocele y rectocele.

Este video repasa la introducción y configuración para el examen pélvico y de cómo visualmente inspeccionar y examinar los órganos genitales externos femeninos completos. Antes de realizar el examen pélvico, examinadores deben averiguar cómo bien informados los pacientes sobre el título y sus propios cuerpos y establecer la expectativa de que los pacientes pueden comunicar preguntas o preocupaciones durante el examen. La mesa de examen debe colocarse para que el paciente pueda ver lo que está pasando y puede comunicarse con el examinador y el paciente debe permanecer cubierto todo lo posible para minimizar los sentimientos de vulnerabilidad. El examinador puede dar al paciente un espejo de mano e instruir cómo colocarlo para seguir junto con el examen y educar al paciente sobre sus estructuras durante el examen (cuando corresponda).

El examinador debe primero proporcionar una visión general del examen y explicar cada paso conforme avanza la examen, dejando que el paciente sabe ante el examinador hace contacto con los genitales del paciente. En primer lugar, se examina los órganos genitales externos, incluyendo las glándulas y del tono muscular de la vagina. El examinador debe tomar nota de cualquier resultados potenciales (incluyendo tomar hisopos de cualquier secreción inusual sacado). Marcas ni signos potenciales de violencia de pareja íntima o doméstica deben ser documentadas, aunque los examinadores deben recordar que algunos de sus pacientes pueden enganchar a sexo violento y los moretones podrían no ser indicativos de la violencia.

Más allá de clarificar preguntas, el examinador no debe discutir preocupaciones o está llevando a cabo el examen de la prueba de seguimiento. Siguiendo los componentes cubiertos en este video, el examen pélvico por lo general es seguido por dos componentes adicionales, el espéculo y examen bimanual. Después del espéculo y examen bimanual, el examinador debe salir para permitir al paciente a vestirse. El examinador entonces puede entrar la habitación para discutir preocupaciones y pasos a seguir, como tener esas conversaciones mientras el paciente está desnudo y vulnerable aumenta la ansiedad.

Cuando un examen tiene resultados normales, el examinador siempre debe decirle al paciente que "todo parece normal y sano". Esta simple declaración alivia la ansiedad y permite a los pacientes a equiparar sus estructuras del cuerpo como normal.