Exploración abdominal IV: Evaluación de dolor abdominal agudo

Fuente: José Donroe, MD, medicina interna y Pediatría, escuela de Yale de la medicina, New Haven, CT

Dolor abdominal es una preocupación frecuente que presenta en el Departamento de la emergencia y el ajuste de la oficina. Dolor abdominal agudo se define como el dolor dura menos de siete días, mientras que el abdomen agudo se refiere a la aparición brusca de dolor abdominal severo con características que sugerían un proceso quirúrgico intervenable. La diagnosis diferenciada del dolor abdominal agudo es amplia; por lo tanto, los clínicos deben tener un método sistemático de examen guiado por una historia cuidadosa, recordando que la patología fuera del abdomen también puede causar dolor abdominal, incluyendo trastornos pulmonares, cardiacos, rectales y genitales.

Terminología para describir la situación de sensibilidad abdominal incluye la derecha e izquierdas cuadrantes superiores e inferiores y las regiones epigástricas y umbilicales hipogástricas (figuras 1, 2). Examen exhaustivo requiere un enfoque organizado que implica inspección, auscultación, percusión y palpación, con cada maniobra realizada útil y con una representación mental clara de la anatomía. En vez de palpar al azar en el abdomen, comience a palpar remotamente desde el sitio de ternura, avanzar sistemáticamente hacia la región tierna y pensando en lo que se encuentra por debajo de los dedos en cada posición. Una técnica útil es imaginar una cara de reloj con el proceso de xiphoid en 12:00 y la sínfisis púbica en el 6:00 (figura 3). Cuando palpando en 8:00, hay piel, músculo, intestino ciego, apéndice y los uréteres. Realizar el examen de esta manera ayuda en el razonamiento clínico y minimiza la posibilidad de patología que falta.

Figura 1. Cuatro cuadrantes abdominales. Abdomen se puede dividir en cuatro regiones por dos líneas imaginarias que se intersecan en el ombligo. Cuadrante superior derecho (a menudo señalado como en CSD), cuadrante (LUQ), superior derecho cuadrante inferior (CID) y cuadrante inferior izquierdo (CII) se muestran a la izquierda.

Figura 2. Nueve regiones abdominales. Midclavicular líneas y planos subcostal y intertubercular separan abdomen en nueve regiones: región epigástrica, región derecha hipocondríaco, región izquierda hypochondriac, región umbilical, región lumbar derecha, región lumbar izquierda, hypogastric de la región, región inguinal derecha y región inguinal izquierda.

Figura 3. Visualizar una esfera de reloj sobre el abdomen para pensar acerca de la anatomía subyacente mientras se realiza el examen.

1. preparación

1. Lávese las manos y calentarlos antes de examinar al paciente.
2. Que el paciente que se ponga una bata. Un paño adicional es necesario para cubrir la parte inferior del cuerpo.
3. Comenzar con el paciente acostado decúbito supino en la cama o mesa de examen.

2. enfoque de dolor abdominal agudo

1. Las pruebas comienzan con un conjunto completo de constantes vitales.
2. Después de entrar a la sala, comenzar inmediatamente a inspección cuidadosa. Pacientes con peritonitis pueden preferir acostarse con las caderas flexionadas y las rodillas.
   1. Coloque un paño sobre la parte inferior del cuerpo del paciente a la sínfisis púbica y levantar el vestido justo por debajo de los senos. Nota distensión abdominal, color de la piel, signos de mala perfusión, como moteado, visible pulsación o peristalsis, bombeos y cicatrices.
   2. Si el paciente está alerta, pida al paciente que utilice un dedo para apuntar a la zona dolorida. Pida al paciente que tosa (prueba de la tos) o golpear suavemente la cama, que puede localizar el dolor de la peritonitis.
3. Auscultar el cuadrante inferior izquierdo utilizando el diafragma con una ligera presión. Ausentes del intestino sonidos pueden indicar un íleo, mientras sonidos de tono alto sugieren inminente obstrucción mecánica. La auscultación tiene el rendimiento más bajo de las maniobras de diagnóstico para el dolor abdominal.
   1. Auscultar sobre las áreas protuberantes evaluar para hernia del intestino.
   2. Proceder a utilizar la cabeza del estetoscopio a palpe los cuatro cuadrantes con presión graduada, sin dejar de auscultar. Observar al paciente enfrentar por signos de angustia y sentir la pared abdominal para la rigidez.
4. Percuss el abdomen, comenzando con muy ligera percusión (prueba de percusión luz) sobre los cuatro cuadrantes. Esto puede localizar dolor peritoneal y distinguirlo del dolor visceral.
   1. Continuar con un movimiento de percusión moderada en los cuatro cuadrantes, evaluar tympany anormal, sugiriendo el aire (aire libre o los intestinos llenos de gas) o matidez, sugiriendo líquido o masa.
5. Pida al paciente a flexionar las piernas en las caderas y las rodillas.
   1. Comenzar la palpación colocando la mano derecha abierta suavemente sobre el abdomen con los dedos ligeramente separados. Utilice una luz oscilante movimiento como respira el paciente, sensación de rigidez de la pared abdominal. Sentir cada cuadrante de esta manera, empezando más alejado del sitio del dolor. Distraer al paciente con la conversación puede servir para reducir al mínimo la protección voluntaria.
   2. Palpar con presión moderada con los cojines del dedo (no los dedos), de forma derecha. En el centro de la esfera del reloj, palpar la aorta.
   3. Palpar bultos evocando sospecha de hernias de pared abdominal e intente reducir si está presente.
6. En pacientes seleccionados, particularmente aquellos con dolor en cuadrante inferior o sospecha de sangrado gastrointestinal, realizar un examen rectal.
7. Realizar un examen testicular en varones con dolor abdominal más bajo.
8. Realizar un examen pélvico en las mujeres con dolor abdominal.

3. especiales maniobras en pacientes seleccionados con dolor Abdominal.

1. Prueba de signo de Murphy en pacientes con dolor del cuadrante superior derecho. Palpar en la línea de midclavicular, justo por debajo del borde hepático.
   1. Pida al paciente que respire profundamente mientras que usted palpe profundamente. Dolor acompañado de cesación de inspiración sugiere colecistitis aguda.
2. Para dolor del cuadrante inferior derecho, las siguientes maniobras pueden ser de diagnóstico útiles:
   1. Obtener el signo de Rovsing por la palpación profunda del cuadrante inferior izquierdo. Dolor referido al cuadrante inferior derecho sugiere la apendicitis aguda.
   2. Realizar el signo del obturador flexionando la cadera derecha y rodilla a 90° el paciente y rotando internamente la cadera. Dolor en el cuadrante inferior derecho sugiere la apendicitis aguda o un absceso pélvico.
   3. Realizar el signo del psoas por tener el cable de paciente el muslo derecho contra mano resistencia del examinador. Dolor abdominal inferior sugiere un absceso retrocecal del apéndice o del psoas. Para realizar un método alternativo del signo del psoas, coloque al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo, y pie detrás del paciente, extender el muslo del paciente.
3. Realice la prueba de Carnett para evaluar el dolor de la pared abdominal, que pueden simular patología intraabdominal y va a menudo undiagnosed. Identificar el punto de máximo dolor en el paciente en decúbito supino y palpar allí con una presión moderada para provocar ternura.
   1. Pida al paciente que levante los hombros de la cama como si haciendo un abdominal, de tal modo contraer los músculos de la pared abdominal. Aumento del dolor sugiere un dolor de pared abdominal, mientras que el dolor mejora sugiere patología intraperitoneal (ahora protegida por los músculos rectos contratados).
4. Evaluar para esplenomegalia en pacientes con dolor en cuadrante superior izquierdo o signos de hipertensión portal.
5. Evaluar para la ascitis en pacientes con una historia sugestiva.
6. Evaluar para la hernia inguinal: hernia inguinal sintomática puede presentarse con dolor en la ingle, un bulto es o signos de obstrucción intestinal, como distensión abdominal, dolor y vómitos. Evaluación para ingle hernias deben realizarse en pacientes seleccionados con inferior abdominal o inguinal, quejas. Pida al paciente que soporte, ya que esta es la posición preferida para evaluar para las hernias de la ingle. 3.6.1 los pasos. -3.6.4. también puede realizarse en la posición supina si el paciente es incapaz de soportar, aunque las hernias reducibles fácilmente pueden perderse en esta posición.
   1. Colóquese guantes, y pida al paciente que levante el vestido en la parte delantera. Inspeccione el área del canal inguinal, canal femoral y escroto (hombres) para protuberancias en ambos lados.
   2. Identificar el ligamento inguinal que va desde la Espina ilíaca anterior superior hasta el tubérculo púbico. El canal inguinal paralela a él, entre los anillos inguinales internos y externos. El anillo interno y el origen de las hernias indirectas, es apenas superior al punto medio del ligamento inguinal. El anillo inguinal externo es ligeramente superior y lateral al tubérculo púbico. El triángulo inguinal y zona de origen de las hernias directas, está delimitado por la arteria epigástrica inferior lateral, el ligamento inguinal inferiorly y la linea semilunaris medialmente. El canal femoral se encuentra por debajo del ligamento inguinal justo medial a la vena femoral y la arteria.
   3. Pida al paciente que gire la cabeza hacia el lado, tos o simplemente llevar y seguir observando abultamiento nuevo o aumento del tamaño de un bombeo existente.
   4. Usando las teclas del dedo de la mano derecha para examinar el lado derecho, palpe el canal femoral, y pida al paciente que tosa o llevar hacia abajo otra vez para evaluar para las hernias femorales. Las hernias femorales son más comunes en las mujeres y más probabilidades que las hernias inguinales a encarcelar.
   5. A continuación, palpe el canal inguinal derecho. Pida al paciente que tosa o llevar hacia abajo, entonces estar para cualquier protuberancias. Un abultamiento expansión sentía hacia el punto medio del ligamento inguinal es probable que sea una hernia indirecta. Un bulto que sentía cerca el tubérculo púbico es más probable una hernia directa.
   6. Auscultar sobre cualquier protuberancias, observando la presencia o ausencia de sonidos intestinales.
   7. En varones, si se observa una masa escrotal, lo palpe y tratar de palpar por encima de él para diferenciarla de la patología testicular.
   8. Si no hay masa sin embargo es evidente, utilice el dedo índice de la mano derecha, con la almohadilla del dedo hacia al paciente, para palpar el anillo inguinal derecho externo y el canal inguinal distal colocando el dedo en el escroto, justo por encima del testículo derecho.
   9. Invaginate el escroto, siguiendo el cordón espermático superior y en la dirección del canal inguinal hasta la punta de los dedos es poco más allá del anillo inguinal externo. El cordón espermático (varones) y el ligamento redondo (hembras) viaja a través del canal inguinal.
   10. Pida al paciente que tosa o llevar hacia abajo. Una protuberancia en la punta de los dedos puede ser una hernia indirecta, mientras que un fieltro en el lado del dedo puede ser una hernia directa. A destacar la capacidad del médico para distinguir entre las hernias directas e indirectas en el examen físico es imprecisa.
   11. Repita en el lado izquierdo con la mano izquierda.
   12. Intente reducir suavemente cualquier sospecha hernias, evitando la reducción contundente. Reducción se ve facilitada por tener la mentira paciente abajo en posición de Trendelenburg.

Un enfoque sistemático para examinar a un paciente con dolor abdominal agudo incluye inspección, auscultación, percusión y palpación. Maniobras especiales para detectar abdominal pared dolor, apendicitis, colecistitis, y hernias deben realizarse si existe sospecha de estos procesos.

Los resultados del examen que son más útiles para aumentar la probabilidad de enfermedad incluyen rigidez y percusión ternura por peritonitis general; De McBurney punto de ternura, de Rovsing positivo signo y psoas positivo signo de apendicitis; signo de Murphy positivo y sensibilidad en hipocondrio derecho para la colecistitis; peristaltismo visible, distención abdominal y borborigmos alta hiperactivos lanzó para obstrucción del intestino delgado.

Resultados que disminuyen la probabilidad de la enfermedad son un Carnett positivo signo y negativo dolor con tos de peritonitis general; ausencia de sensibilidad en cuadrante inferior derecho por apendicitis; ausencia de sensibilidad en cuadrante superior derecho para la colecistitis; sonidos intestinales normales y ausencia de distensión abdominal por obstrucción del intestino delgado.

El rendimiento del examen abdominal es mucho mejor si el médico provoca una historia eficaz, realiza inspección cuidadosa y considere la anatomía regional cuando percussing y palpación. Relación del médico con sus paciente beneficios de tener un acercamiento suave a uno que ya está en el dolor y evitar maniobras innecesarias que pueden aumentar el malestar del paciente sin aportar nueva información, como la tradicional prueba de ternura, donde el médico Palpa profundamente sobre el área del dolor entonces rápidamente quita la mano palpating, preguntando si ternura estaba peor con la palpación o la liberación de rebote. Una efectiva historia y examen físico permiten utilización rentable de diagnóstico por la imagen y mejoran la interpretación clínica de resultados de la proyección de imagen, así como permitir la clasificación de pacientes que pueden necesitar cirugía urgente.