Новый метод лечения сложной утечки желчи после трансплантации печени

Подтекание желчи является распространенным осложнением после трансплантации печени, которое существенно влияет на прогноз пациентов. Протокол представляет собой новый метод сочетания эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ветвевого холедохоскопа и чрескожной чреспеченочной холангиоскопии (ЧЛХС) для лечения сложных подтечек желчи после трансплантации печени.

Подтекание желчи является распространенным осложнением после трансплантации печени, которое обычно можно вылечить с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), чрескожного чреспеченочного холангиального дренажа (ЧТРПГ), чрескожной чреспеченочной холангиоскопии (ЧХПК) и хирургического вмешательства. Мы сообщаем о новом лечении билиарной утечки в течение 9 месяцев после трансплантации печени, во время которой ЭРХПГ, ПТХД, ПТК и хирургическая терапия оказались тщетными. Мы применили новый метод мультиэндоскопического лечения. Во-первых, ЭРХПГ и пероральная холангиоскопия с одним оператором используются для размещения пластикового стента в качестве маркера на дистальном конце места утечки желчи. Во-вторых, PTCS проводится через трубку PTCD. Во время операции проксимальный конец места утечки желчи находится с помощью пластического стента и ультразвукового исследования В, а непрерывность желчевыводящих путей временно восстанавливается с помощью направляющей проволоки и мочевого катетера. В-третьих, устанавливается проводник с двумя головками, удаляется мочевой катетер, устанавливаются стенты и восстанавливается непрерывность желчевыводящих путей. В заключение мы обнаружили новый метод, сочетающий ЭРХПГ, пероральную холангиоскопию и ПТХС для лечения сложной утечки желчи после трансплантации печени.

Трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с терминальной стадией заболевания печени. После трансплантации печени примерно у 1/3 пациентов возникают осложнения со стороны желчевыводящих путей, что приводит к значительной заболеваемости и снижению выживаемости пациентов, что называется ахиллесовой пятой трансплантации печени¹. Утечка желчных путей является вторым по частоте осложнением после трансплантации печени, с частотой 2%-21%^2,3,4. Подходы, обычно используемые для лечения билиарных осложнений, включают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование (ПТХД), чрескожную чреспеченочную холангиоскопию (ЧХБС) и^{хирургию5}, но не все они эффективны.

Целью этого метода является устранение сложной утечки желчных путей после трансплантации печени путем сочетания ЭРХПГ, пероральной холангиоскопии и ПТХС.

Технический принцип этого метода делится на три этапа. Во-первых, с помощью ЭРХПГ и пероральной холангиоскопии с одним оператором дистальный конец желчной утечки идентифицируется под прямым зрением, и в качестве маркера помещается пластиковый стент. Затем с помощью ПТХС под руководством пластического стента осуществляется поиск проксимального конца желчной утечки из общего печеночного протока под прямым наблюдением, а мочевой катетер восстанавливает непрерывность желчевыводящих путей. Наконец, с помощью ЭРХПГ используется двусторонняя направляющая проволока, удаляется мочевой катетер, а также устанавливаются стенты левого и правого печеночных протоков для восстановления непрерывности желчевыводящих путей.

Пероральная холангиоскопия (ПОКС) была впервые описана в Японии в 1976^году6. Chen et ^al.7 впервые сообщили о первом поколении однооператорной системы визуализации, SpyGlass, в 2007 году, а второе поколение SpyGlass (SpyGlass DS) было запущено Boston в 2015^году8. С развитием инструментов пероральная однооператорная холангиоскопия стала тоньше и имеет больше функций.

Самым большим преимуществом этого метода является то, что он может быть выполнен под непосредственным наблюдением пероральной холангиоскопии, что повышает вероятность успеха и безопасность операции 9,10,11,12. Rainer⁹ сообщил об успешной установке стента с использованием системы прямого билиарного зрения у пациентов после трансплантации печени с неудачной имплантацией стента ЭРХПГ, и они предположили, что прямая визуализация крошечного отверстия в стриктуре желчевыводящих путей была единственным способом успешного прохождения проводника.

Этот метод подходит для пациентов со сложной утечкой желчных путей после трансплантации печени, которые не могут быть излечены с помощью ЭРХПГ, ПТХД, ПТК и хирургического вмешательства.

Мы сообщаем о случае 38-летнего мужчины, у которого в анамнезе была болезнь Крона и витилиго в дополнение к острой и хронической печеночной недостаточности, вызванной вспышкой вируса гепатита В. Функция печени со временем снижалась, несмотря на повторное лечение искусственной печенью. Когда 15-летнему ребенку со смертью мозга была предоставлена подходящая донорская печень, утечка желчи произошла через 14 дней после трансплантации печени (рис. 1A). Дренажная трубка брюшной полости и ПТХД были установлены сразу из-за острой боли в животе и септического шока. После дренирования общее состояние здоровья пациента улучшилось, а количество перитонеального выпота значительно уменьшилось (Рисунок 1B).

Рисунок 1: До и после дренирования желчных выделений. (A) Белой стрелкой показана жидкость до опорожнения. (B) Белой стрелкой показана жидкость после дренажа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Через 3 недели внутрипеченочный желчный проток был недостаточным для поддержки направляющей проволоки, которая легко проходила через внутрипеченочный желчный проток в другие места, поэтому попытка реконструировать желчевыводящие пути сверху вниз через трубку ПТХД в левом и правом печеночных протоках не увенчалась успехом (рис. 2). Через 4 недели попытка реконструировать желчевыводящие пути с помощью ЭРХПГ снизу вверх не увенчалась успехом, поскольку проводник не мог пройти через стриктуру во внутрипеченочный желчный проток (рис. 3). Через 2 недели общий желчный проток не мог быть локализован, а на стыке левого и правого печеночных протоков в прикорневой зоне образовались многочисленные камни, что сделало невозможным реконструкцию желчевыводящих путей сверху донизу с помощью ПТХС. Примерно через 4 недели попытка реконструировать желчевыводящие пути с помощью холедохееюностомии не увенчалась успехом из-за явного воспаления и отека тканей, окружающих билиарную утечку, а предыдущий анамнез болезни Крона у пациента значительно увеличивал риск послеоперационной утечки желчных путей с кишечной фистулой.

Рисунок 2: Непрерывность желчевыводящих путей реконструирована с помощью ПТК. (А) Белая стрелка указывает на попытку со стороны левого печеночного протока. (Б) Белая стрелка указывает на попытку со стороны правого печеночного протока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Непрерывность желчевыводящих путей, восстановленная с помощью ЭРХПГ. Проводник не мог попасть во внутрипеченочный желчный проток. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Здесь мы обнаружили новый метод сочетания ЭРХПГ, пероральной холангиоскопии и ПТХС для лечения сложной утечки желчи после трансплантации печени. Сначала был установлен пластиковый стент для определения дистального конца утечки желчи с помощью ЭРХПГ и пероральной холангиоскопии. Проксимальный конец утечки желчи был затем обнаружен с помощью ПТХС и В УЗИ, и, наконец, непрерывность желчевыводящих путей была восстановлена с помощью ЭРХПГ.

Исследование соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 года и было одобрено Комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. От пациента было получено информированное согласие.

1. Предоперационная подготовка

1. Проинструктируйте пациента голодать в течение 6-8 часов перед ЭРХПГ. Применяйте петидин 1 мг/кг, анизодамин 20 мг, мидазолам инъекционно 1 мг, флурбипрофен 100 мг внутривенно и тетракаина гидрохлорид перорально. Когда глоточный рефлекс исчез, местная анестезия в сочетании с седативным эффектом и анальгезией была признана успешной.

2. Установка пластикового стента

1. Убедитесь, что пациент находится в положении лежа, и как только глубина анестезии станет удовлетворительной, начните процедуру. Вставьте дуоденоскоп в рот, пропустите его через пищевод и желудок, чтобы добраться до двенадцатиперстной кишки, и найдите дуоденальный сосочек.
2. Вставьте проводник в общий желчный проток.
3. Вводите инъекцию йопромида (концентрация йода 300 мг/мл) со скоростью 2 мл/с через трубку ЭРХПГ или ПТДД. Наблюдайте за внутрипеченочными и внепеченочными желчными протоками на предмет холангиографии после инъекции и выявляйте стриктуру желчного протока. Следует отметить, что стриктура желчного протока расположена в общем печеночном протоке, и внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не могут быть одновременно визуализированы (рисунок 4А).
4. Расширить нижнее отверстие общего желчного протока с помощью баллона с расширением 6-8 мм до 7 мм путем введения в баллон иопромида.
5. Введите пероральную холангиоскопию для одного оператора, чтобы наблюдать за желчным протоком, найти стриктуры, через которые невозможно пройти, и ввести направляющую проволоку через стриктуру с последующей дилатацией с помощью билиарного расширяющего бужа на 6 мм.
6. Расширить стеноз с помощью дилатационного баллона 6-8 мм до 7 мм путем введения инъекции йопромида (рис. 4В).
7. Снова введите пероральную холангиоскопию для одного оператора, чтобы наблюдать за желчным протоком. Обратите внимание на слепой желчный проток с камнями и флокулянтным материалом, при этом внутрипеченочный желчный проток не наблюдается даже после введения йопромида.
8. Поместите пластиковый билиарный стент размером 7F x 7 см в глухой проток через стриктуру, а другой конец будет помещен из дуоденального сосочка (рис. 4C).
9. На протяжении всей процедуры подавайте кислород через носовую канюлю со скоростью 3 л/мин и внимательно следите за жизненно важными показателями во время ЭРХПГ. Затем введите препараты для ингибирования кислот (эзомепразол 40 мг BID), ингибирования ферментов (октреотид 0,6 мг Q12H), парентерального питания (жировая эмульсия, аминокислоты (17) и глюкоза (1%) для инъекций 1920 мл QD), подавления боли (флурбипрофен 100 мг QD) и ингибирования инфекций (цефоперазона натрия и сульбактам натрия для инъекций 1,5 г Q8H). После операции проведите тест на амилазу.
10. Завершите операцию и проинструктируйте пациента голодать до тех пор, пока уровень амилазы не упадет до нормы. Внимательно наблюдайте за пациентом на предмет болей в животе, мелены и т.д.

Рисунок 4: Пластиковый стент, установленный ЭРХПГ. (А) Холангиография ПТД. (B) Белая стрелка указывает на узкий участок. (C) Белая стрелка указывает на пластиковый стент. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

3. Установка мочевого катетера

1. Через 1 неделю восстановления проинструктируйте пациента лечь в положение лежа на спине и ввести анестезию. Продезинфицируйте кожу эпигастрия 0,5% йодофором и накройте стерильными полотенцами.
2. После подтверждения правильной анестезии вставьте проводник вдоль трубки PTCD, извлеките трубку PTCD и поместите защитную трубку с оболочкой 20F вдоль проводника. Снимите проводник и расположите холедохоскоп вдоль ножен.
3. Промойте наблюдаемый желтый флокулянт в желчных протоках правой и левой долей печени нормальным физиологическим раствором.
4. Определите общий печеночный проток путем нахождения места соединения левого и правого печеночных протоков под контролем В УЗИ. Промойте желтый флокулянт в отверстии общего печеночного протока и расширьте стеноз общего печеночного протока с помощью баллонов 6 мм и 8 мм.
5. Определите общий желчный проток с помощью пластикового стента, установленного на этапе 2 под контролем В-УЗИ. Введите холедохоскоп вдоль общего печеночного протока, а также многократно промойте и расширите стенозированный сегмент общего печеночного протока. Полностью откройте стенозирующий сегмент и найдите пластиковый стент, установленный на шаге 2.
6. Вставьте проводник в сосочек двенадцатиперстной кишки, снимите тубус и вставьте мочевой катетер 12F вдоль проводника к двенадцатиперстной кишке. Как только это будет сделано, снимите проводник.
7. Прошейте кожу конической иглой и 0-0/Т нерассасывающимся швом и завяжите шов на коже и мочевом катетере.
8. Верните пациента в палату и дайте лекарство для ингибирования кислоты (Эзомепразол 40 мг BID), ингибирования ферментов (Октреотид 0,6 мг Q12H), парентерального питания (Жировая эмульсия, Аминокислоты (17) и Глюкоза (1%) Инъекции 1920 мл QD), подавления боли (Флурбипрофен 100 мг QD) и подавления инфекции (Цефоперазона натрия и Сульбактама натрия для инъекций 1,5 г Q8H). После операции проведите тест на амилазу.
9. Проинструктируйте пациента голодать до тех пор, пока уровень амилазы не упадет до нормы. Внимательно наблюдайте за пациентом на предмет болей в животе, мелены и т.д.

4. Установка билиарного стента

1. Через 1 неделю восстановления установите билиарный стент. Проинструктируйте пациента лечь в положение лежа и ввести анестезию. Убедитесь, что пластиковый стент и мочевой катетер установлены (рисунок 5A).
2. После правильной анестезии введите дуоденоскоп в рот, пропустите его через пищевод и желудок, дойдите до двенадцатиперстной кишки и найдите дуоденальный сосочек. Определите мочевой катетер и концы пластикового стента и извлеките пластиковый стент изо рта.
3. Вставьте двуязычную направляющую проволоку вдоль мочевого катетера. Обеспечьте правильный ввод проводника в двенадцатиперстную кишку, а затем зажмите зажимом инородного тела, проходящим через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод, и извлекаемым изо рта.
4. Разрежьте линию фиксации кожи мочевого катетера и удалите мочевой катетер. Под рентгеноскопией отрегулируйте другой конец двуязычного направляющего провода в правом печеночном протоке, потянув за двуязычный направляющий провод со стороны рта (рис. 5B).
5. Вставьте еще одну проводниковую проволоку в левый печеночный проток (рисунок 5B).
6. Поместите двойной желчный проток с косичкой размером 7F x 7 см в левый печеночный проток (рис. 5C), а пластиковый стент из желчного протока размером 8,5 F x 12 см в правый печеночный проток, другой конец должен идти от дуоденального сосочка (рис. 5D).
7. На протяжении всей процедуры подавайте кислород через носовую канюлю со скоростью 3 л/мин и внимательно следите за жизненно важными показателями во время ЭРХПГ. Затем введите препараты для ингибирования кислот (эзомепразол 40 мг BID), ингибирования ферментов (октреотид 0,6 мг Q12H), парентерального питания (жировая эмульсия, аминокислоты (17) и глюкоза (1%) для инъекций 1920 мл QD), подавления боли (флурбипрофен 100 мг QD) и ингибирования инфекций (цефоперазона натрия и сульбактам натрия для инъекций 1,5 г Q8H). После операции проведите тест на амилазу.
8. Завершите операцию. Проинструктируйте пациента голодать до тех пор, пока уровень амилазы не упадет до нормы. Внимательно наблюдайте за пациентом на предмет болей в животе, мелены и т.д.

Рисунок 5: Непрерывность желчевыводящих путей восстановлена с помощью ЭРХПГ. (A) Белая стрелка указывает на трубку ПТХД. Черная стрелка указывает на пластиковый стент. (В) Белая стрелка указывает на двойной направляющий провод через правый печеночный проток. Черная стрелка указывает на направляющий провод через левый печеночный проток. (В) Пластический стент для левого печеночного протока. (D) Белая стрелка указывает на пластиковый стент для правого печеночного протока. Черной стрелкой обозначен пластический стент для левого печеночного протока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Мы описываем новый метод, сочетающий ЭРХПГ, пероральную холангиоскопию и ПТХС для лечения сложной утечки желчи после трансплантации печени. Чтобы восстановить непрерывность желчевыводящих путей, мы поместили двойной желчный проток с косичкой размером 7F x 7 см в левый печеночный проток (Рисунок 5C) и пластиковый стент из желчного протока размером 8,5F x 12 см в правый печеночный проток (Рисунок 5D) с помощью комбинации нескольких эндоскопов.

Благодаря этому методу были успешно установлены стенты левого и правого печеночного протока, что решило проблему утечки желчи. В течение 18-месячного послеоперационного наблюдения до декабря 2023 года КТ брюшной полости проводилась регулярно, и не было никаких подтеканий желчных путей (Рисунок 6). Пациентка была госпитализирована в общей сложности на 21 день, с интервалом в 1 неделю между каждой процедурой. Основное внимание уделяется профилактике осложнений, таких как послеоперационный панкреатит и гемобилия. Амилаза и лизосомальная кислота липаза А снизились до нормы на 3-4-е сутки после операции, а гемоглобин достоверно не снижался до и после операции (табл. 1).

Рисунок 6: КТ брюшной полости, выполненная во время наблюдения. (A) Белой стрелкой показаны билиарные стенты через 6 месяцев после операции. (B) Белой стрелкой показаны билиарные стенты через 18 месяцев после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Результаты предоперационного и послеоперационного обследования. Сокращения: AMYL = амилаза, LIPA = лизосомальная кислота липаза А, WBC = лейкоцит, Hb = гемоглобин. D0 день операции, D1 первый послеоперационный день, D2 второй послеоперационный день, D3 третий послеоперационный день, D4 четвертый послеоперационный день.

Кроме того, мы успешно вылечили нескольких пациентов со сложными утечками желчи после трансплантации печени в нашем центре с помощью этого метода, который имеет клиническую целесообразность (Таблица 2).

Таблица 2: Комбинированная мультиэндоскопия в лечении сложных билиарных осложнений после трансплантации печени. Сокращения: LT = трансплантация печени, ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ПТХД = чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование, ПТХС = чрескожная чреспеченочная холангиоскопия

В исследовании мы обнаружили новый метод сочетания ЭРХПГ, пероральной холангиоскопии и ПТХС для лечения сложной утечки желчи после трансплантации печени. Ключевые этапы этого метода заключались в следующем: сначала при пероральной холангиоскопии с одним оператором определялось окончание утечки желчи и устанавливался пластиковый стент. Во-вторых, под контролем В-ультразвука наблюдались и расширялись стриктуры общих печеночных протоков, а также обнажался пластиковый стент. Во время этих двух важных этапов необходимо было выполнять их аккуратно под непосредственным наблюдением пероральной холангиоскопии, чтобы избежать ятрогенных осложнений, таких как перфорация желчных путей и кровотечение.

Клиницисты должны выбрать подходящий метод подтекания желчи после трансплантации печени в соответствии с опытом и ситуацией пациентов. Пациентов с небольшими утечками следует лечить с помощью эндоскопа, а пациентов с большими утечками следует лечить с помощью дренажа брюшной полости перед эндоскопом. К распространенным эндоскопическим методам относятся ЭРХПГ, ПТК и ЭУС.

Эндоскопическое лечение и хирургическое лечение играют важную роль в развитии билиарных осложнений после трансплантации печени 13,14,15. ЭРХПГ пользуется популярностью и вызывает озабоченность из-за ее преимуществ в виде минимально инвазивной, повторяемой операции, меньшей травматизации и быстрого восстановления^16,17. Однако самым большим ограничением ЭРХПГ является вставка проводника в целевую позицию¹⁸. Преимущества ПТК заключаются в том, что она является минимально инвазивной, удобной и низкой хирургической эффективностью¹⁹, но ПТК является инвазивным методом лечения, который подвержен послеоперационным повреждениям, имеет высокий риск вторичного кровотечения и стал лечением второй линии²⁰. Хирургическое^{вмешательство} является спасительным методом лечения, но самым большим ограничением хирургического вмешательства является высокий риск операции и нехватка донорской печени.

Эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей под ультразвуковым контролем (EUS-BD) стало важным методом дренирования желчевыводящих путей при неэффективности ЭРХПГ²². EUS-BD подразделяется на внепеченочный дренаж и внутрипеченочный дренаж. Внепеченочный дренаж состоит из эндоскопической холедоходуоденостомии под ультразвуковым контролем (EUS-CDS), а внутрипеченочный дренаж состоит из эндоскопической техники сближения под ультразвуковым контролем (EUS-RV) и эндоскопической гепатикогастростомии под ультразвуковым контролем (EUS-HGS). EUS-BD имеет ряд преимуществ. Она является минимально инвазивной и может быть выполнена сразу после неудачи ЭРХПГ, с меньшими болевыми ощущениями во время и после операции. К основным нежелательным явлениям при УЗИ-БД относятся подтекание желчи, кровотечение, холангит, сепсис и перитонит, с некоторыми распространенными осложнениями, включая внутрибрюшинную миграцию стента и фатальную перфорацию^23,24.

Преимуществом данного метода является использование пероральной однооператорной холангиоскопии. По сравнению с ЭРХПГ или ПТК, он может расширить стриктуру желчевыводящих путей под прямым наблюдением, повысить вероятность успеха 9,10,11,12 и безопасность операции, а также избежать возникновения ятрогенной перфорации желчных путей ²⁵. Woo et ^al.11 сообщили, что прямое билиарное зрение было полезным для установки билиарного проводника и улучшало вероятность успешной установки стента у пациентов со стриктурой желчевыводящих путей после трансплантации печени. В ретроспективном исследовании оценивались 30 пациентов со сложной стриктурой желчевыводящих путей, которые ранее не смогли установить проводник с использованием обычной ЭРХПГ, с 70% вероятностью успешного прохождения проводника через стриктуру с^{использованием системы прямого} билиарного зрения. По сравнению с EUS-CDS, этот метод позволяет избежать прокола из двенадцатиперстной кишки в желчный проток²⁶, снижая риск и сложность операции. По сравнению с EUS-RV и EUS-HGS, этот метод сохраняет нормальный путь выведения желчи²⁶ и позволяет избежать повреждения желудка желчью. Недостатком этого метода является то, что он должен сочетать ЭРХПГ, пероральную холангиоскопию одного оператора и ПТХС, что требует высоких профессиональных навыков врачей-эндоскопистов и не может быть проведено в первичных стационарах. Кроме того, из-за отсутствия интегрированной операционной три инвазивные процедуры не могут быть выполнены одновременно, и каждая процедура требует периода восстановления в течение 6-7 дней, прежде чем может быть выполнена следующая инвазивная процедура, что продлевает продолжительность пребывания в больнице, риск анестезии и медицинские расходы.

Этот подход заполняет пробел в лечении утечки желчи после трансплантации печени, когда ЭРХПГ, ПТК и хирургическое вмешательство оказались неэффективными. Он позволяет избежать пожизненного ношения трубки с ПТХД или второй трансплантации печени, улучшает прогноз пациентов и имеет хорошие клинические перспективы для лечения сложной утечки желчных путей после трансплантации печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (81873591); Гуандунский фонд естественных наук (2022A1515011052); Проект планирования науки и технологий провинции Гуандун (2018A050506030); Научно-техническая программа Гуанчжоу (201704020073); Проект строительства ключевой лаборатории провинции Гуандун по донорству органов и трансплантационной иммунологии (2013A061401007 и 2017B030314018); и База международного сотрудничества провинции Гуандун по науке и технике (трансплантация органов) (2015B050501002).