経皮的輪状甲状膜切開

ソース: ジェームズ ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国

気管内挿管の他の形態が失敗し、換気が悪化または可能ではない場合、外科的気道確保の手順が示されます。これは恐れられていた「ことはできません挿管、換気できない」シナリオと緊急時の設定で輪状甲状膜切開は外科的治療選択。

輪状甲状膜切開は合併症のリスクが低い、輪状甲状間膜や手順を実行ことができます比較速度の予測可能な解剖学のため気管切開術を優先 — 少ないでも実務を経験します。輪状甲状膜切開が伝統的に「オープン」形式で行われています。ただし、関連する解剖学的ランドマークの識別がより困難なより成功したアプローチとして標準セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開を進められています。Seldinger 法にはイントロデューサ針、ガイドワイヤーを使用して体に装置の導入が含まれます。ターゲットを見つけるために針を使用します。ガイドワイヤーは、ガイドワイヤーとターゲットにされ、デバイスの「プレース ホルダー」としてターゲットに薄肉針を介して供給されます。

経皮的輪状甲状膜切開の場合開業医はまず物理的なランドマークで輪状甲状間膜を識別し、小さな縦皮膚切開を行います。薄肉 18 ゲージ針 (注射器に添付) を貫き、膜と注射器で空気を吸気時気道を確実に識別します。ガイドワイヤー針を介して供給されます。標準的な輪状甲状膜切開セットには、そのルーメン内で硬い散大と (気管カニューレに類似) 気道カテーテルが含まれます。ガイドワイヤーをカテーテル/散大組み合わせを供給、カテーテル ・ ガイドワイヤーが気道内に配置されます。散大とガイド線は削除後と換気用バッグ-バルブ-デバイスにカテーテルを接続します。

1. 患者位置決めおよびプロシージャのための準備

1. このような状況では、患者は未遂の気管内挿管を受けている可能性が高いと既に仰向けで横たわるべき。
2. 解剖学的ランドマークをより評価するために患者の首を拡張します。
3. 輪状甲状間膜は喉頭隆起 (「アダムのリンゴ」) の下にある、前方首の正中線上でソフトのインデントとして触知されます。上甲状腺動脈輪状甲状間膜に劣る正中線で吻合します。甲状腺にある上甲状腺動脈に劣る
4. クロルヘキシジン、針輪状甲状膜切開キットや気道管理用品 (バッグ-バルブ-マスク デバイス、吸引、酸素補給) などの供給を収集します。
5. いくつかのあらかじめパッケージ化された経皮的輪状甲状膜切開キットがあります。標準キットには、イントロデューサ針、5 mL 注射器やメス、ガイドワイヤー、散大気道カテーテル、手錠や成形カフなし可能性がありますが含まれます。
6. 針輪状甲状膜切開キットを開き、イントロデューサ針を注射器に接続します。気道カテーテル ・ ガイドワイヤーを組み立てる、ガイド ワイヤを準備し、簡単にアクセスできるメスを置く

2 プロトコル

このプロシージャのコンテキストはしばしば、真に緊急の状況です。このイベントでないがありますローカル麻酔の時間 (目がさめている患者の場合) や肌のクロルヘキシジンを準備。すべての緊急手順と同様真の滅菌技術が速さの犠牲に。たとえば、緊急輪状甲状膜切開は、状況によりできるとの gowning と重手袋滅菌そうです。

1. ベッドの頭に立って、喉頭隆起の触診と、輪状甲状間膜の下のうつ病にあなたの指を下方に移動して患者の解剖学を識別します。
2. 気管の構造をつかむし、正中線を識別することができますを特定するためにそれらを移動します。それらは単位として移動します。医師が切開するため、針を挿入この不況の正中線です。
3. 時間が許す場合クロルヘキシジンで領域を洗浄する必要があります。理想的には、施術者が着ている検査用手袋滅菌手袋トレードする必要があります。
4. 以前に特定した正中線でメスで小さい (5 mm) 縦切開を行います。
5. 事前に皮膚切開と患者さんの足、プランジャー撤退に向けて 45 ° の角度で輪状甲状間膜を通して首にイントロデューサ針を進めます。
6. 気道に入ると針、空気を吸引することができます。プランジャーが撤退するときに泡を作成することによって空気の吸引を識別するを支援する、針をアタッチする前に注射器で 2-3 cc の生理食塩水を持っているいくつかの専門家を好むことに注意してください。
7. 識別される空気で満たされた腔内針を保つために世話、針から注射器を削除します。針の先端の移行はありませんので、患者さんの首に手をブレースでこれは最高です。
8. ガイドワイヤーが気道内にされるように針約 15 cm を通してガイドワイヤーを前進します。
9. 針、ガイドワイヤーを保持を削除します。
10. ガイド線の遠位端にカテーテル/散大アセンブリをスレッド、ワイヤーに沿って進む
11. カテーテルの曲線に気管のエントリ ポイントから必要な曲線に一致するように、気道の解剖学的指向、皮膚を通してカテーテル/散大アセンブリを押し込みます。カテーテルが完全にプラスチック製のフランジは首の場所でをプッシュし続けます。
12. カテーテルがかふ付け場合、それに空気の数ミリリットルを注射することによって空気とカフを入力します。通常の空気の 10 mL は必要です。パイロットバルーンにカフを膨らませを確認するを確認します。
13. 散大とワイヤーをアセンブリから削除します。
14. バッグ-バルブ-手動蘇生バッグ; にカテーテルを接続します。呼吸音の聴診、呼気終末 CO₂を監視し、胸部 x 線を取得
15. 適切なネクタイと気道カテーテルを固定します。

3. 組み立て済みキットが利用できない場合セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開の方法

1. 首の延長上として仰臥位で患者を置きます。
2. オープン中心静脈カテーテル トレイ。5 mL シリンジ、イントロデューサ針、ガイドワイヤー、メスを分離。
3. 気管カニューレを収集します。
4. イントロデューサ針を付ける空 5 mL シリンジ (再度、注射器に水を追加すると、最初は不要としないこの著者によって提唱)。
5. さやに後退、それと J ヒントを矯正してガイドワイヤーを準備します。
6. 時間が許す場合は、クロルヘキシジンと首を準備します。
7. 喉頭隆起を識別し、うつ病に、輪状甲状間膜だけ尾を触診します。
8. 正中線を識別するユニットとして喉頭の構造をつかみます。
9. あなたのベッドの頭の位置から輪状甲状間膜としてだけ識別される時点での患者さんの首にイントロデューサ針を進めます。針は、注射器のプランジャーに穏やかな圧力を適用する、尾側方向に、水平方向から 45 ° の角度で指示されます。
10. 空気が注射器に吸引簡単に、一度気道が発見されました。
11. 非支配的な手で針を固定、利き手で注射器を削除します。
12. 15 cm の深さまでのイントロデューサ針を通してガイドワイヤーを前進します。
13. #11 メス刃針のレベルで 2 cm の横切開を行います。この切開は皮膚や輪状甲状間膜、約 2 cm の深さの完全な切開です。
14. 針がガイドワイヤーの場所で左に削除されます。
15. 前に首を気管カニューレの進出、メスによる切開は拡張して開いている場合に役立ちます。メスのハンドルで、これを促進することができます。
16. メスの刃を撤回し、切開してメスのハンドルを進めます
17. 切開、回転ハンドル 90 ° ハンドルは患者と平行の首と水平切開に垂直にしっかりとハンドルを持つ。これは切開開口部を開いている保持し、気管切開チューブを簡単に通過を可能にします。
18. ガイドワイヤー カニューレを進めます。これは以前注射器空気吸引と識別される気道に正しい道に続くチューブが保証されます。
19. 気管カニューレを位置に進出します。
20. ガイド線を削除します。
21. (手錠) 場合は、気管カニューレのカフを膨らませます。
22. 上記とネクタイとセキュリティで保護された適切な人工呼吸器のデバイスに接続します。

セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開が不可欠ですし、救命の手順。それは最初メルカーによって記述されていたし、も「メルカー法」と呼びます外科的気道確保を配置する決定は迅速に行わなければなりません。プロシージャ自体は、1 分未満で完了する必要があります。開く輪状甲状膜切開の合併症の可能性は患者のため悲惨な証明することができますので、針とガイド線と経皮的輪状甲状膜切開を開く輪状甲状膜切開を提唱されています。

輪状甲状膜切開を行う治療手法のメリットは、気道の針であるそのアクセスが「開催」ガイドワイヤーと気道カテーテルは、場所まで。輪状甲状間膜は最初の穿刺でない場合、場所が再調整され、場所がメスの刃で誤認した場合よりも生命を脅かす合併症をされる可能性が低いがあります。オープンの輪状甲状膜切開は、メスで縦切開を行った後輪状甲状間膜と気道の同定に目視による対照的に、依存します。出血が発生した場合の可視化が不可能になることができます。さらに、肥満の患者の悪い解剖学的ランドマークとのそれらで正中線を識別する挑戦がすることができます。

様々 な市販経皮的輪状甲状膜切開キットがありますが、この手法は救急部で一般的に見られる物資を簡単に実行できます。Seldinger テクニックに依存する多くの手順があります。たとえば、中心静脈カテーテルのキットは利用できます。この技術の他のバージョンが記載されていることに注意してください。いくつかはセルジンガー法の後に使用することがなく針を用いて気道の同定は気道の開いている輪状甲状膜切開と針の識別の要素を組み合わせて、最適な戦略を感じる。