Abbiamo descritto il caso di un maschio di 72 anni a cui è stato diagnosticato un idrocefalo idiopatico a pressione normale, o iNPH, che ha soddisfatto i criteri per l'inserimento di uno shunt peritoneale ventricolare. Il paziente presentava una storia di un anno di andatura progressiva e deterioramento cognitivo e incontinenza urinaria intermittente. La sua storia medica passata è stata significativa per l'ipertensione e il trattamento chirurgico del cancro alla vescica.
Una risonanza magnetica, o MRI, del cervello ha mostrato ventricolomegalia con un indice di Evans di 0,41. Una valutazione MRI completata quattro anni prima non ha dimostrato ventricolomegalia e aveva un indice di Evans di 0,29. Il suo esame neurologico ha confermato che aveva un'andatura di rimescolamento ampia con un basso passo e una velocità dell'andatura anormalmente lenta di 0,83 metri al secondo.
Non aveva segni di mielopatia. Il suo Montreal Cognitive Assessment, o MoCA, era 22 su 30, il che ha confermato il suo deterioramento cognitivo da lieve a moderato. Un drenaggio lombare esterno di tre giorni, noto anche come studio ELD, con rimozione oraria del liquido cerebrospinale, è stato fatto per testare la risposta dei sintomi di rimozione del liquido cerebrospinale.
Dopo la prova ELD, la sua velocità di andatura è migliorata a 1,2 metri al secondo e il suo punteggio MoCA è aumentato di tre punti. Data la risposta positiva alla rimozione temporanea del liquido cerebrospinale, al paziente è stato offerto un intervento chirurgico di shunt ventricoloperitoneale. Il protocollo e i video presentati seguono le linee guida del Conjoint Health Ethics Research Board dell'Università di Calgary ed è stato ottenuto un consenso informato dei media e il paziente ha fornito il consenso scritto a questa pubblicazione.
Protocollo L'approccio chirurgico qui presentato può essere eseguito per qualsiasi intervento chirurgico di inserimento dello shunt ventricolo-peritoneale. Posizionamento e impostazione pre-procedura Posizionare il paziente supino su un poggiatesta a ciambella, con la testa rivolta verso il lato controlaterale, quindi posizionare un rotolo di spalla per aumentare l'esposizione della regione occipitale. Ottenere una risonanza magnetica cranica preoperatoria o una tomografia computerizzata, o TC, con un protocollo di neuronavigazione appropriato.
Caricare la risonanza magnetica cranica o TC preoperatoria del paziente, registrarsi al sistema di neuronavigazione e completare la pianificazione della workstation di neuronavigazione. Selezionare un punto di ingresso e un bersaglio per il catetere prossimale. Contrassegnare la posizione del sito di ingresso selezionato sul cuoio capelluto del paziente.
Per standard, un approccio posteriore destro è preferito a meno che non sia precluso dalle circostanze del paziente. Contrassegnare un'incisione a forma di U rovesciata o a forma di ferro di cavallo per incorporare il punto di ingresso. Rasare i peli che circondano l'incisione con un tagliacapelli.
Infiltrarsi nell'incisione del cuoio capelluto con un anestetico locale. Preparare l'intero campo chirurgico con una soluzione di gluconato e alcol al 2% di clorexidina. Un rigoroso protocollo di prevenzione delle infezioni, spesso indicato come un pacchetto, deve essere rispettato.
Prima del drappeggio operatorio, tutto il personale chirurgico lavato deve raddoppiare il guanto e cambiare i guanti esterni per un nuovo paio dopo che il drappeggio del paziente è stato completato. Coprire l'intero campo chirurgico con un drappeggio antimicrobico inciso, che può anche aiutare a mantenere le tende in posizione e ridurre il contatto diretto del team chirurgico con la pelle. Applicare un drappeggio laparoscopico standard ed estendere l'apertura in direzione cranica ai bordi del drappeggio, per consentire l'esposizione del cranio e dei campi chirurgici del torace.
Esposizione cranica Utilizzare un bisturi numero 15 per segnare l'incisione a forma di ferro di cavallo. Utilizzare un cauterizzazione monopolare a punta fine per approfondire l'incisione, assicurandosi di preservare lo strato periostale. Ritrarre i bordi della pelle con un divaricatore autoconservante e fare un'incisione periostale crociata al centro per esporre il cranio usando il cauterizzazione monopolare.
Fai un foro di bava di circa due centimetri al centro dell'esposizione periostale, assicurandoti che la dura sottostante sia preservata. Posizionamento del catetere distale sottocutaneo Fare un'incisione sub-xiphisternum paramidline fino allo strato di grasso perifasciale. Blunt sezionare il tessuto sottocutaneo per 2-3 centimetri nella direzione cranica.
Guidare con attenzione uno stiletto tunneling all'interno della sua guaina di plastica che racchiude all'interno dello strato sottocutaneo e passarlo verso l'incisione cranica, prendendo ogni precauzione per rimanere sopra le costole e la clavicola ed evitare di perforare la pelle. Una volta che l'aspetto inferiore dell'incisione cranica è perforato dal tunneler, ritirare lo stiletto, lasciando la guaina di plastica in posizione. Creare una tasca subgaleale sul bordo inferiore del tessuto cranico attorno alla guaina di plastica che sarà abbastanza grande da seppellire la valvola di shunt.
Utilizzare cauterizzazione monopolare e dissezione smussata con la pinza Kelly. Rimuovere il catetere distale dalla confezione sterile e posizionarlo in soluzione salina sterile. Infilare il catetere distale attraverso la guaina di plastica del tunnel dalla direzione cranica a quella caudale, riducendo al minimo il contatto dei componenti dello shunt con le tende, quindi rimuovere la guaina di plastica.
Innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere l'aria. Attacco valvola Se si utilizza una valvola di derivazione programmabile, deve essere programmata all'impostazione desiderata prima di essere rimossa dalla confezione e prima di passare nel campo operativo. Appena prima dell'uso, rimuovere la valvola dalla sua confezione sterile e posizionarla in soluzione salina sterile e adescarla con la soluzione salina sterile.
Collegare la porta distale della valvola all'estremità prossimale del catetere distale. Fissare il catetere due volte con fascette di seta e innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere l'aria residua. Inserimento del catetere ventricolare o prossimale Poco prima che sia necessario, rimuovere il catetere ventricolare da una confezione sterile e posizionarlo in soluzione salina sterile.
Creare una piccola durotomia circolare situata centralmente, equivalente al diametro del catetere prossimale che incorpora la pia e l'aracnoide sottostanti. Usa la punta sottile, o punta dell'ago, cauterizzazione monopolare per fare questo. Posizionare lo stiletto di navigazione all'interno del catetere prossimale e passare il catetere nel ventricolo omolaterale, utilizzando la navigazione in tempo reale lungo la traiettoria pre-programmata fino alla profondità target.
Spesso c'è un flusso di CSF a circa cinque centimetri di profondità. Tuttavia, è opportuno far avanzare il catetere a una profondità di circa 8-10 centimetri. Una volta alla profondità target, rimuovere lo stiletto dal catetere ventricolare e confermare che vi sia un flusso libero di liquido cerebrospinale.
A questo punto, bloccare il catetere con uno scatto, utilizzando stivaletti per proteggere il catetere. Tagliare il catetere prossimale, lasciando circa due centimetri in più dal bordo del tavolo esterno del cranio. Attaccare l'estremità distale del catetere prossimale all'uscita prossimale della valvola e fissarla con due fascette di seta.
Posizionare con attenzione la valvola nella tasca subgaleale e ancorare il manicotto della valvola al periostio conservato con sutura di seta 4-0. Applicare una leggera trazione sul catetere distale in corrispondenza dell'incisione addominale per assicurarsi che non esistano attorcigliamenti del catetere. Confermare il flusso CSF spontaneo all'estremità distale del sistema di shunt.
Posizionamento del catetere intraaddominale o distale Il catetere distale viene posizionato per via laparoscopica all'interno della cavità peritoneale, idealmente da un chirurgo generale. Fai un'incisione periumbilical curvilinea con un bisturi a 15 lame, seguita da una dissezione smussata fino alla fascia della parete addominale. Afferrare la fascia su ciascun lato con una pinza da coker e inciderla in modo verticale per garantire l'ingresso nella cavità peritoneale.
Posizionare 2 punti di sutura di Polyglactin stay attraverso la fascia incisa sull'altro lato, quindi inserire un trocar Hassan smussato. Inserire un laparoscopio angolare di 30 gradi attraverso la porta di accesso del trocar Hassan. Posizionare una porta di cinque millimetri in modo standard sotto visione diretta, di solito a sinistra, ma questa posizione può variare a seconda della densità e della posizione delle aderenze interperitoneali.
Eseguire qualsiasi lisi delle aderenze che potrebbe essere richiesta. Fai un piccolo foro nel legamento falciforme dal lato sinistro del legamento, usando una combinazione di elettrocauterizzazione e forbici Metzenbaum laparoscopiche. Il foro nel legamento falciforme deve essere praticato il più vicino possibile al fegato e al diaframma, per consentire un adeguato e corretto posizionamento del catetere.
Utilizzando il gancio per elettrocauterizzazione, creare un tunnel addominale trasversale attraverso l'incisione sub-xiphisternum precedentemente creata, dove il catetere VP distale esce attraverso lo spazio sottocutaneo. Inserire il catetere di shunt peritoneale distale nella cavità peritoneale attraverso il percorso creato con un 11 French Peel-Away Sheath Introducer. Una volta che il catetere viene visualizzato nella cavità addominale con il laparoscopio, afferrarlo e posizionarlo attraverso il foro nel legamento falciforme.
Il catetere deve essere tagliato per via laparoscopica per adattarsi all'anatomia del paziente e posizionare il catetere come descritto. Va notato che non esiste una lunghezza predeterminata del catetere. Il luogo di riposo finale del catetere deve essere nello spazio retro-epatico.
La posizione finale del catetere dovrebbe idealmente essere inferiore al diaframma e superiore e posteriore al fegato mobilizzato. Dovrebbe essere immediatamente superiore alla grondaia paracolica destra. Il flusso di liquido cerebrospinale attraverso il catetere può essere confermato mediante visualizzazione diretta con il laparoscopio.
Rimuovere la porzione residua del catetere attraverso la porta di cinque millimetri. Sgonfiare l'addome lentamente e con cautela per assicurarsi che non si verifichi alcuna migrazione del catetere. Quindi rimuovere tutti gli strumenti.
Chiusura della ferita Chiudere la ferita cranica in modo stratificato. Utilizzare 3-0 Polyglactin semplice interrotto varie suture nello strato galeale e graffette per lo strato di pelle. Chiudere la fascia addominale utilizzando la sutura di soggiorno in poliglactina precedentemente posizionata, seguita da 4-0 suture subcuticolari poliglecaprone 25 e adesivo acrilico per la chiusura della pelle.
Applicare una medicazione chirurgica. Risultati rappresentativi Il primo giorno postoperatorio, il paziente presentato in questo video è stato sottoposto a una TAC della testa e a una radiografia dell'addome. La TC della testa ha dimostrato un posizionamento ottimale del catetere prossimale all'interno del ventricolo laterale destro.
La radiografia addominale ha dimostrato che il catetere distale era nello spazio peri-epatico. Alla valutazione clinica postoperatoria del paziente, a tre mesi e un anno, dopo il posizionamento dello shunt VP, la sua velocità di andatura era migliorata da 0,83 metri al secondo preoperatorio a 1,4 metri al secondo. Il suo punteggio MoCA si era normalizzato a 29 su 30 da un punteggio preoperatorio di 22.
La fattibilità e gli esiti per i pazienti dell'approccio chirurgico qui presentato sono stati esaminati in uno studio prospettico di miglioramento continuo della qualità di sette anni, che è stato ora riportato nel Journal of Neurosurgery. Riassumendo quel rapporto, 224 pazienti adulti consecutivi sono stati arruolati in un centro terziario. L'obiettivo primario era determinare il ruolo combinato della navigazione intraoperatoria cranica e della laparoscopia con una strategia di prevenzione delle infezioni da shunt per ridurre l'incidenza del fallimento dell'inserimento dello shunt VP.
Di questi pazienti, 115 sono stati sottoposti a inserimento di shunt VP senza neuronavigazione e/o assistenza laparoscopica, e 129 pazienti sono stati trattati con gli approcci chirurgici qui presentati. Abbiamo scoperto che, con un background di protocolli di riduzione dell'infezione da shunt, neuronavigazione combinata e laparoscopia, era associato a una riduzione dei tassi complessivi di fallimento dello shunt dal 37% al 14% in un anno, dal 45% al 22% a due anni e dal 51% al 29% a tre anni, con un rapporto di rischio di 0,44. Non ci sono stati fallimenti del catetere prossimale quando è stata utilizzata la neuronavigazione.
I tassi a due anni di insufficienza del catetere distale sono stati del 42% per quelli che non hanno subito la chirurgia combinata guidata da laparoscopia di neuronavigazione, rispetto a solo il 20% tra i pazienti che hanno subito la chirurgia combinata di shunt VP guidata da laparoscopia di neuronavigazione. Una combinazione di infezioni da shunt e strategie di riduzione, neuronavigazione e tecniche laparoscopiche nella chirurgia dello shunt VP adulto può migliorare significativamente gli esiti dei pazienti senza fallimento dello shunt. In questo protocollo, abbiamo combinato tutte e tre le strategie, incluso l'ancoraggio del catetere distale al legamento falciforme per aiutare il posizionamento nello spazio retro-epatico lontano dall'Omento.
Abbiamo osservato una diminuzione del tasso di infezione e una riduzione del 44% del rischio di fallimento complessivo dello shunt nel tempo.
