Inserimento del catetere venoso centrale: giugulare interna

Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche, tra cui l'accesso vascolare, la somministrazione di farmaci vasopressori e caustici, il monitoraggio della pressione venosa centrale, la consegna del dispositivo intravascolare (fili di stimolazione, cateteri Swann-Ganz), la rianimazione del volume, la nutrizione totale dei genitori, l'emodialisi e la flebotomia frequente.

Il posizionamento sicuro e affidabile di un catetere venoso centrale (CVC) nella vena giugulare interna (IJ) utilizzando la guida ecografica è diventato lo standard di cura. È quindi imperativo comprendere l'anatomia, la relazione tra l'IJ e l'arteria carotide e il loro aspetto sugli ultrasuoni. È anche necessario avere le capacità psicomotorie della cannulazione dei vasi sotto guida ecografica.

La tecnica Seldinger è l'introduzione di un dispositivo nel corpo su un filo guida, che viene inserito attraverso un ago a parete sottile. Nel caso dell'inserimento di CVC, il dispositivo è un catetere intravascolare e il vaso bersaglio è una vena centrale. In primo luogo, la nave bersaglio viene cannulata con un ago a parete sottile calibro 18. Un filo guida viene quindi fatto passare l'ago fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno della nave. L'ago viene rimosso e un dilatatore viene fatto passare sul filo per dilatare la pelle e i tessuti molli al livello della nave. Il dilatatore viene quindi rimosso e il catetere viene fatto passare sopra il filo fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno della nave. Infine, il filo guida viene rimosso.

Il posizionamento di successo di un CVC utilizzando gli ultrasuoni consiste in una comprensione funzionante dell'anatomia del bersaglio, della struttura con ultrasuoni procedurali e della fluidità nella tecnica Seldinger. Un IJ CVC può essere posizionato nella vena IJ destra o sinistra. In generale, tuttavia, la vena IJ destra è preferita a causa del suo percorso dritto verso la vena cava superiore (SVC), che rende meno probabile la malposizione del catetere.

Esistono diversi tipi di kit CVC comunemente disponibili commercializzati da diversi produttori. I CDC possono essere un singolo lumen, un doppio lumen o un triplo lumen. Ai fini di questa discussione, inseriremo un CVC a triplo lume, poiché questo è comunemente necessario quando più farmaci diversi devono essere somministrati contemporaneamente. La procedura per posizionare qualsiasi tipo di CVC è la stessa.

1. Raccogli le forniture, tra cui kit CVC, camice sterile, guanti sterili, copertura della sonda a ultrasuoni sterile, cofano, maschera, lavampate saline e qualsiasi medicazione speciale o barriera antibiotica richiesta presso il tuo istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il CVC (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritto con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

1. Far sdraiare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione di Trendelenburg). Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio (di solito la vena IJ destra) e aiuta a prevenire l'introduzione di un embolo d'aria.
2. Avere la testa del paziente ruotata lontano dalla nave bersaglio.
3. Stare in testa al letto del paziente, di fronte ai piedi del paziente.

3. Identificazione delle strutture vascolari del collo mediante ultrasuoni

1. L'IJ attraversa un triangolo, la cui base è formata dalla clavicola e i lati formati dalle due teste del muscolo sternocleidomastoideo. L'arteria carotide si trova mediale e profonda fino alla vena IJ.
2. Applicare gel acustico sulla sonda del trasduttore lineare
3. Con l'indicatore sul trasduttore orientato a sinistra, visualizza le strutture vascolari nel collo.
4. Per ottenere una visione trasversale, posizionare la sonda ad ultrasuoni parallelamente alla clavicola del paziente. Questo orientamento offre all'operatore una vista in sezione trasversale dei vasi a collo profondo. Sugli ultrasuoni, l'aspetto del fluido è scuro (ipoecoico).
5. Applicare una leggera pressione con il trasduttore per distinguere tra la vena IJ comprimibile e l'arteria carotide pulsatile.

4. Preparazione

1. Pulire la pelle con soluzione di clorexidina, strofinare vigorosamente per 60 secondi e lasciarla asciugare per 30 secondi.
2. Apri il kit CVC
   1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
   2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
   3. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
   4. Quando si aggiunge soluzione salina sterile al kit sterile, ricordare che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
3. Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
4. Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
5. Con l'aiuto di un aiutante non sterile, coprire la sonda ad ultrasuoni con una copertura sterile.
   1. Tenere il coperchio aperto per l'assistente, che ha già posizionato più gel acustico sulla sonda. Il coperchio della sonda sterile è essenzialmente una borsa. È imperativo che la superficie esterna di questa copertura rimanga sterile (il lato che sarà a contatto con il campo sterile e il paziente), mentre l'interno del coperchio (non sterile) è dove è posizionata la sonda ad ultrasuoni. Questo è il motivo per cui il gel acustico posto direttamente sulla sonda ad ultrasuoni non ha bisogno di essere sterile. L'operatore tiene il coperchio della sonda all'esterno (il lato che rimarrà sterile), mentre l'assistente lascia cadere delicatamente la sonda non sterile nell'apertura del coperchio.
   2. Tenere saldamente la sonda all'interno della guainata sterile mentre l'assistente tira l'estremità distale del coperchio, dispiegando la lunghezza della guainata sopra il cavo. La tipica guaina sterile coprirà 4 piedi di corda.
6. Preparare il kit: aspirare la lidocaina in una siringa, preparare il filo guida ritraendolo leggermente all'interno della guainata (in modo che la curva J sia diritta e possa facilmente alimentare l'ago) e rimuovere il cappuccio dal lume centrale (porta distale) del catetere.
7. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

5. Procedura Seldinger

1. Utilizzando gli ultrasuoni, identificare nuovamente il vaso bersaglio e verificare con l'anatomia esterna.
2. Iniettare lidocaina nella pelle nel sito di inserimento, creando un wheal, e continuare ad anestetizzare i tessuti molli. Ritiri ogni volta prima di iniettare in modo da poter essere certo di non iniettare in un vaso.
3. Inserire l'ago introduttore
   1. Inserire l'ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 45° rispetto alla pelle e un cefalad di 2 cm alla posizione della sonda ad ultrasuoni mentre si ritrae delicatamente lo stantuffo.
   2. Mirare verso il capezzolo ipsilaterale.
4. Ventilare la sonda ad ultrasuoni per seguire la punta dell'ago verso la nave bersaglio, reindirizzando secondo necessità. È più facile seguire la punta dell'ago quando la sonda ad ultrasuoni è perpendicolare all'ago stesso, non perpendicolare alla pelle.
5. Osservare la punta dell'ago mentre entra nella nave.
6. Confermare la posizione dell'ago attirando il sangue nella siringa. Dovresti essere in grado di prelevare il sangue liberamente quando l'ago è all'interno della vena IJ.
7. Abbassare la sonda ad ultrasuoni e rimuovere delicatamente la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
   1. Verificare che il ritorno del sangue dall'ago sia scuro e non pulsatile.
   2. Per ridurre la migrazione dell'ago, assicurati di sostenere la mano che tiene l'ago contro il corpo del paziente.
   3. Ridurre l'angolo dell'ago a 30°, questo permetterà all'ago di rimanere più facilmente nella nave e faciliterà il passaggio del filo guida.
8. Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 20 cm (notato da segni di spunta sul filo stesso). Una singola linea nera indica 10 cm, due linee nere indicano 20 cm.
   1. Se la resistenza è soddisfatta, prima assicurati che l'angolo dell'ago non sia troppo ripido (~ 30 °). Se ancora non passa facilmente, rimuovere il filo e riattaccare la siringa per vedere se il sangue può ancora essere prelevato liberamente. In caso contrario, l'ago non è più nella nave.
   2. Se il sangue può essere prelevato liberamente ma c'è ancora difficoltà a far avanzare il filo guida, verificare la sua posizione all'interno del lume del vaso utilizzando gli ultrasuoni nella vista longitudinale (piano sagittale).
   3. Potresti essere in grado di superare la difficoltà nel passare il filo ritraendo il filo di alcuni centimetri e ruotandolo di 90°. Questo riorienta la punta J e può consentire il libero passaggio. Non forzare mai il filo guida.
9. Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno all'inserimento del filo e rimuovi l'ago dal filo guida.
10. Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare delicatamente la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio.
11. Assicurarsi che il dilatatore sia inserito solo a una profondità di 2-3 cm.
12. Rimuovere il dilatatore.
13. Alimentare il catetere sul filo guida. Per un IJ destro la profondità del catetere sarà di circa 15 cm nella maggior parte degli adulti (20 cm per l'IJ sinistro). Dopo l'inserimento del catetere, rimuovere il filo guida.
14. Con soluzione salina sterile in una siringa, attaccarla alla porta distale del CVC. Tirare indietro per verificare il ritorno del sangue, quindi lavare il lume. Se il CVC ha più di un lumen, ripetere questo passaggio per gli altri lumen. Posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock di ciascun lumen.
15. Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle; quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
16. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
17. Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

6. Post-procedura

1. Smaltire tutti i taglienti
2. Ottenere una radiografia del torace per determinare il corretto posizionamento e profondità, nonché per escludere lo pneumotorace.

L'accesso venoso centrale è una procedura frequentemente eseguita in pazienti con malattia critica. È una procedura invasiva e richiede un consenso informato che discute chiaramente la procedura, i potenziali rischi, i potenziali benefici e le alternative.

L'uso degli ultrasuoni ha aumentato la frequenza con cui le CDC sono posizionate nella vena IJ. Questo perché il profilo di sicurezza è notevolmente aumentato con la visualizzazione ecografica, mentre il tasso di infezione è inferiore a quello associato al posizionamento del femore e vicino a quello della succlavia. Inoltre, una puntura arteriosa accidentale è facilmente comprimibile in questo sito, a differenza della vena succlavia.

Simile ad altri siti per l'accesso CVC, le CVC IJ comportano il rischio di infezione locale e sistemica, puntura arteriosa e sanguinamento e trombosi. Esiste anche il rischio di pneumotorace e puntura tracheale per l'inserimento di IJ. Questi rischi sono ridotti al minimo con precauzioni sterili a barriera completa e guida ecografica.