Tecniche per il trasferimento del trapezio inferiore utilizzando l'alloinnesto di Achille in lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori postero-superiore

Qui, descriviamo una tecnica modificata per il trasferimento del tendine del trapezio inferiore utilizzando un alloinnesto di Achille nel trattamento di lesioni massicce della cuffia dei rotatori postero-superiore.

La gestione delle lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori presenta sfide significative, in particolare negli individui attivi che presentano limitazioni funzionali, come la riduzione dell'elevazione in avanti e deficit nella rotazione sia esterna che interna. Il tradizionale trasferimento del tendine gran dorsale (LD) ha dimostrato efficacia nel ridurre il dolore associato alle lacerazioni della cuffia postero-superiore, ma spesso produce risultati funzionali incoerenti. Ciò è in gran parte dovuto al ruolo primario della LD come rotatore interno, che limita la sua capacità di ripristinare la normale biomeccanica della spalla. Per affrontare queste limitazioni, il trasferimento del tendine del trapezio inferiore (LT), aumentato con un alloinnesto di Achille, è emerso come alternativa per migliorare la rotazione esterna, sfruttando la linea di trazione del LT, che ricorda molto quella del muscolo sottospinato.

Questo protocollo delinea una tecnica chirurgica modificata per il trasferimento del tendine LT con aumento dell'alloinnesto di Achille, dettagliando il posizionamento del paziente, il prelievo del tendine, la preparazione dell'innesto, il passaggio artroscopico e i metodi di fissaggio. Il protocollo enfatizza i punti di riferimento anatomici chiave per ridurre al minimo le lesioni neurovascolari e migliorare l'integrazione dell'innesto. L'assistenza postoperatoria comprende un periodo di immobilizzazione di 3 mesi seguito da un programma di riabilitazione strutturato per facilitare il recupero funzionale.

Questa procedura è indicata per un gruppo specifico di pazienti che richiede una migliore rotazione esterna ed è biomeccanicamente vantaggiosa rispetto al trasferimento LD. Sebbene siano necessari ulteriori studi per confermarne l'efficacia in popolazioni di pazienti più ampie, i primi risultati clinici suggeriscono che il trasferimento di LT con l'allotrapianto di Achille potrebbe offrire un allineamento biomeccanico superiore e una migliore rotazione esterna.

Le lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori negli individui attivi pongono sfide significative al trattamento a causa delle conseguenti limitazioni funzionali, tra cui la diminuzione dell'elevazione in avanti e i deficit nella rotazione sia esterna che interna ^1,2,3. Sebbene i trasferimenti tendinei siano stati inizialmente sviluppati per trattare lesioni nervose permanenti, da allora sono stati adattati per la gestione delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori ^4,5.

Il trasferimento del tendine gran dorsale (LD) è tradizionalmente utilizzato per ricostruire le lesioni della cuffia dei rotatori postero-superiore, fornendo un sostanziale sollievo dal dolore. Tuttavia, i miglioramenti funzionali sono stati incoerenti⁶. Poiché il LD funziona come un rotatore interno, non ripristina completamente la normale dinamica della forza dell'articolazione gleno-omerale⁷. Anche nei casi con esiti clinici positivi, è stata osservata una limitata attività elettromiografica della LD durante l'abduzione della spalla ^8,9,10.

Per affrontare queste limitazioni, il trasferimento del tendine del trapezio inferiore (LT)¹¹ è emerso come alternativa, in particolare per migliorare la rotazione esterna¹². La linea di trazione e il vettore di forza del muscolo LT imitano più da vicino quelli del tendine sottospinato¹⁰, che è spesso insufficiente o assente in questi pazienti. Nel 2009, Elhassan et ^al.13 hanno descritto per la prima volta l'uso del trasferimento del tendine LT, aumentato con un alloinnesto di Achille, per migliorare la rotazione esterna nei pazienti con lesione traumatica del plesso brachiale¹⁴. Da allora, questa tecnica ha guadagnato popolarità nel trattamento di pazienti con enormi lacerazioni irreparabili della cuffia.

Questo articolo presenta tecniche modificate per l'esecuzione del trasferimento del tendine LT utilizzando un alloinnesto di Achille. Questo approccio offre un metodo affidabile con il potenziale per migliorare i risultati in un gruppo selezionato di pazienti, in particolare quelli che richiedono una maggiore rotazione esterna.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della nostra istituzione ed è stato ottenuto il consenso informato di tutti i pazienti.

1. Posizionamento del paziente e preparazione chirurgica (Figura 1)

1. Posizionare il paziente nella posizione della sedia a sdraio con un'inclinazione di 40-60°.
2. Posizionare il paziente vicino al bordo del letto per ottimizzare l'accesso al bordo mediale della scapola¹⁴.
3. Stendere un ampio campo chirurgico per garantire una corretta esposizione della spalla e della regione della scapola.
4. Applicare un supporto per il braccio per fornire una forza di trazione distale per aprire l'articolazione della spalla per una migliore visualizzazione.

2. Raccogliere il tendine del trapezio inferiore ( Figura 2)

1. Praticare un'incisione orizzontale dal bordo mediale della scapola al punto medio della colonna scapolare. Utilizzare la palpazione della colonna scapolare per una guida accurata. La ferita è lunga 5 cm e 1 cm sotto la spina scapolare.
2. Utilizzare l'elettrocauterizzazione per separare direttamente le fibre muscolari del trapezio medio (inserito sulla superficie superiore della colonna scapolare) e LT (inserito nella colonna vertebrale scapolare dorso) lungo la colonna scapolare.
3. A metà della colonna vertebrale scapolare, praticare un'incisione verticale verso il basso e capovolgere il tessuto molle per rivelare la parte tendinea del LT.
4. Etichettare entrambe le estremità delle parti tendinee dell'LT con due suture non assorbibili #5 in un modello di punto di Crackow.
5. Eseguire una dissezione del dito tra il LT e l'infraspinato dalla parte laterale a quella mediale per consentire la mobilizzazione del tendine e preservare il nervo accessorio spinale sottostante¹⁵.
   NOTA: Mantenere una distanza di circa 58 mm dall'inserzione del tendine al nervo accessorio spinale per ridurre al minimo il rischio di lesioni¹⁶.
6. Controllare le piccole emorragie risciacquando con una garza imbevuta di perossido di idrogeno.

3. Preparazione dell'allotrapianto di Achille ( Figura 3)

1. Selezionare un alloinnesto di tendine d'Achille senza osso per la preparazione dell'innesto.
   NOTA: Se l'allotrapianto di Achille non è disponibile, considerare un autotrapianto di semitendinoso come alternativa ^9,17.
2. Fissare entrambe le parti tendinee dell'alloinnesto utilizzando due suture intrecciate in un modello di punto di Crackow, creando quattro fili per un fissaggio sicuro.
3. Valutare l'innesto per eventuali segni di danni o imperfezioni prima di procedere per garantire una resistenza ottimale.
   ATTENZIONE: Utilizzare guanti e tecniche sterili per maneggiare l'innesto per prevenire la contaminazione e l'infezione^18,19.

4. Preparazione portali artroscopici ( Figura 4)

1. Stabilire un portale di visualizzazione posteriore standard per valutare l'articolazione gleno-omerale.
2. Creare un portale anterolaterale per il passaggio dell'allotrapianto e un portale laterale per la visualizzazione e il posizionamento dell'ancoraggio.
3. Rilasciare l'intervallo di rotazione per migliorare la mobilità e prevenire future rigidità articolari²⁰.
4. Rilasciare i tendini sovraspinato e sottospinato per valutare la fattibilità di una riparazione da lato a lato con l'alloinnesto²¹. Anche il rilascio del nervo soprascapolare può essere considerato^22,23.
   NOTA: L'esecuzione della ricostruzione capsulare superiore utilizzando il tendine del bicipite è facoltativa.

5. Passaggio e fissazione dell'innesto ( Figura 5)

1. Estendere la punta di un dito dalla ferita nella parte posteriore all'articolazione gleno-omerale tra la fascia sottospinato e la colonna vertebrale scapolare per garantire un passaggio libero per la navetta tendinea (Figura 5A).
2. Trasportare una sutura non assorbibile #5 dal portale anterolaterale alla ferita aperta nella parte posteriore, appena dietro la colonna scapolare (Figura 5B).
3. Legare le due suture intrecciate che fissano l'alloinnesto di Achille con la sutura non assorbibile #5 appena passata attraverso l'articolazione della spalla e infilarla all'interno dell'articolazione (Figura 5C, D).
4. Inserire un'ancora della fila laterale (ancore di sutura in PEEK senza nodi) in corrispondenza della scanalatura bicipitale (Figura 5E) e un'ancora della fila laterale in corrispondenza della maggiore tuberosità. Massimizzare la copertura dell'innesto dell'intera impronta del sovraspinato e dell'infraspinato (Figura 5F)^24,25 .
5. Riparare l'allotrapianto di Achille con il residuo dell'infraspinato (Figura 5G) utilizzando due ancore di fila mediale (Ti 5.0) (punto rosso) (Figura 5H). I due ancoraggi della fila laterale appena inseriti (punto giallo) sono mostrati anche in Figura 5H. Eseguire quattro suture a materasso e legarle alle due suture della fila mediale.
6. Testare l'innesto ruotando internamente ed esternamente il braccio, confermando l'escursione e la tensione lungo il lato mediale dell'alloinnesto di Achille.
7. Intrecciare in modo sicuro il tendine LT con l'alloinnesto di Achille utilizzando le suture Pulvertaft con abduzione di 45° e rotazione esterna di 45°, garantendo una solida integrazione²⁶.

6. Protocollo postoperatorio

1. Immobilizzare il paziente con un tutore da pistolero per 6 settimane con abduzione della spalla a 45° e rotazione neutra per prevenire la tensione dell'innesto.
2. Iniziare esercizi di movimento passivo 6 settimane dopo l'intervento, con precauzioni contro la rotazione interna e i movimenti trasversali al corpo.
3. Inizia gli esercizi di movimento attivo a 12 settimane dopo l'intervento, avanzando progressivamente verso esercizi di rafforzamento entro il mese 4.

7. Follow-up dell'immagine preoperatorio e a un anno

1. Ottenere immagini radiografiche e risonanze magnetiche anteroposteriori preoperatorie (Figura 6A-C) per i pazienti che ricevono il trasferimento del trapezio inferiore utilizzando l'allotrapianto di Achille.
2. Ottenere un follow-up delle immagini radiografiche e RM anteroposteriori di un anno (Figura 6D, E) per i pazienti che ricevono il trasferimento del trapezio inferiore utilizzando l'allotrapianto di Achille.

Il trasferimento del tendine LT con allotrapianto di Achille ha lo scopo di ripristinare la rotazione esterna e migliorare la funzione della spalla nei pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori^14,21. I risultati rappresentativi includono miglioramenti nella forza di rotazione esterna, nella gamma di movimento e nel sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, con misurazioni oggettive effettuate durante il follow-up clinico^27,28.

I pazienti generalmente dimostrano un aumento significativo del range di movimento della rotazione esterna, con un guadagno medio di 30-40° rispetto alle misurazioni preoperatorie^29,30. La forza muscolare viene ripristinata a un minimo di potenza muscolare di grado 4 e superiore a³¹. I risultati postoperatori hanno migliorato il punteggio DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). Entrambi gli studi hanno valutato il valore soggettivo della spalla (SSV) e hanno osservato un aumento medio del 25,8%³⁰. Inoltre, Valenti e Werthel³² hanno documentato una riduzione dei livelli di dolore sulla scala analogica visiva (VAS), con punteggi che sono scesi da 7 a 2-una diminuzione di 5 punti³². L'imaging MRI al follow-up di 6 mesi mostra in genere una robusta integrità del trapianto senza stiramenti o degenerazioni significativi³³. L'alloinnesto di Achille appare ben integrato con il tendine del trapezio inferiore, mantenendo uno spessore e un'intensità del segnale adeguati^32,33. L'analisi elettromiografica può anche confermare il reclutamento del LT durante i movimenti di rotazione esterna, supportando il trasferimento funzionale³⁴. Rispetto al tradizionale trasferimento del gran dorsale (LD)^35,36, il trasferimento del tendine LT ha dimostrato un miglioramento più efficace nella rotazione esterna della spalla e un punteggio comparabile degli American Shoulder and Elbow Surgeons, del punteggio UCLA e del VAS (Tabella 1 e Tabella 2)³⁷.

Risultati non ottimali, caratterizzati da guadagni di movimento limitati, forza inadeguata e dolore persistente, suggeriscono problemi con la tensione dell'innesto o l'attivazione muscolare. Un'attenta tecnica chirurgica, un'appropriata selezione dei pazienti e l'aderenza ai protocolli postoperatori sono fondamentali per ottenere risultati ottimali. Risultati non ottimali possono richiedere una revisione o strategie di gestione alternative. I risultati positivi sono indicati da un aumento sostanziale della rotazione esterna, da un miglioramento della forza muscolare, da una diminuzione dei punteggi del dolore e da un miglioramento dei punteggi funzionali. L'integrità dell'innesto ben mantenuta all'imaging e l'efficace attivazione del muscolo LT confermano il successo del protocollo.

Figura 1: Posizionamento del paziente e preparazione chirurgica. Il paziente viene posizionato nella posizione della sedia a sdraio con un'inclinazione di 40-60°. È garantita una corretta esposizione per visualizzare ed esplorare adeguatamente il bordo mediale della scapola (freccia) per la procedura chirurgica. Punta di freccia rivolta verso la spina scapolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Prelievo del tendine del trapezio inferiore. Viene praticata un'incisione orizzontale dal bordo mediale della scapola fino al punto medio della colonna vertebrale, guidata dalla palpazione. Il tendine del trapezio inferiore prelevato è fissato con due suture non assorbibili #5 (punta di freccia) in un modello di punto di Cracovia. L'asterisco indica il trapezio inferiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Preparazione dell'allotrapianto di Achille. Un alloinnesto del tendine d'Achille è stato preparato utilizzando due suture in fibra di ferro (punta di freccia) in un modello di punto di Crackow, creando quattro fili per garantire un fissaggio sicuro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Preparazione del portale artroscopico. Stabilire un portale di visualizzazione posteriore standard, un portale anterolaterale e un portale laterale. Abbreviazioni: P = portale posteriore; L = portale laterale; AL = portale anterolaterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Passaggio e fissazione dell'innesto. (A) Eseguire una dissezione del dito dalla ferita nella parte posteriore nell'articolazione gleno-omerale tra la fascia sottospinato e la colonna vertebrale scapolare. (B) Trasportare una sutura non assorbibile #5 dal portale anterolaterale alla ferita aperta nella parte posteriore, appena dietro la colonna vertebrale scapolare. (C, D) Legare i due fili in fibra che fissano l'alloinnesto di Achille con la sutura non assorbibile #5 e spostarlo all'interno dell'articolazione. (E) Inserire un ancoraggio della fila laterale in corrispondenza del boschetto bicipitale e uno in corrispondenza della tuberosità maggiore. (F) Massimizzare la copertura dell'innesto dell'intera impronta. (G) Riparare l'allotrapianto di Achille con il residuo dell'infraspinato. (H) Vengono utilizzati due ancoraggi della fila mediale e due ancoraggi della fila laterale. Freccia, punta del dito; Punta di freccia, spina scapolare; Asterisco, allotrapianto di Achille; Punto giallo, ancora della fila laterale; Punto rosso, ancoraggio della fila mediale. Abbreviazioni: GT = maggiore tuberosità; FT = impronta sovraspinato; ISP = infraspinato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Follow-up preoperatorio e dell'immagine a un anno per pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori sottoposti a trasferimento del trapezio inferiore con allotrapianto di Achille. (A) Vista anteroposteriore preoperatoria della radiografia. (B) Risonanza magnetica con vista coronale preoperatoria. (C) Risonanza magnetica preoperatoria con vista sagittale. (D) Vista anteroposteriore postoperatoria della radiografia. (E) Risonanza magnetica postoperatoria con vista coronale. (F) Risonanza magnetica postoperatoria con vista sagittale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1. Esiti pre e postoperatori. Abbreviazioni: LT = trapezio inferiore; LD = gran dorsale; ASES = Chirurghi americani della spalla e del gomito; VAS = scala analogica visiva.

Tabella 2: Confronto dei risultati (trasferimento LT modificato vs. trasferimento LD). Abbreviazioni: LT = trapezio inferiore; LD = gran dorsale; ASES = Chirurghi americani della spalla e del gomito; VAS = scala analogica visiva.

In questo protocollo, sono stati identificati alcuni passaggi critici per ottimizzare l'efficacia e la sicurezza del trasferimento del tendine LT inferiore. Per prima cosa, mettere il paziente nella posizione della sedia a sdraio con un supporto per la testa, fissando la testa in leggera flessione del collo. Il posizionamento del paziente vicino al bordo del letto consente un accesso ottimale al bordo mediale della scapola, facilitando l'esposizione necessaria per una dissezione precisa e un posizionamento sicuro dell'innesto. Un ampio campo chirurgico è drappeggiato per garantire la completa visibilità della spalla e delle regioni scapolari, riducendo al minimo i danni involontari ai tessuti e mantenendo l'orientamento anatomico per tutto il tempo.

Una modifica chiave in questo protocollo prevede il posizionamento degli ancoraggi della fila laterale leggermente più anteriori rispetto ai tradizionali posizionamenti dell'infraspinato³⁸. Stone et al. hanno ottenuto un ulteriore guadagno di 20° nella rotazione esterna, dimostrando un notevole miglioramento nella funzione della spalla²⁶. Durante la fissazione, posizionare la spalla in abduzione di 45° e rotazione esterna di 45° aiuta anche a ottenere un orientamento e una tensione ottimali dell'innesto, che è essenziale per la forza di fissazione postoperatoria^14,39.

La sutura Pulvertaft per l'intreccio del tendine LT con l'alloinnesto di Achille migliora la resistenza nel sito di integrazione, aumentando la durata del costrutto. Inoltre, il rilascio del muscolo trapezio con un'incisione dal bordo mediale a metà della colonna scapolare richiede precisione per evitare danni neurovascolari. Mantenere una distanza di circa 58 mm dall'inserzione del tendine al nervo accessorio spinale riduce al minimo il rischio di lesioni nervose, che potrebbero altrimenti compromettere la funzione e il recupero della spalla¹⁶.

Il nostro metodo, sebbene non pubblicato in precedenza, è semplice, fattibile e pratico, il che lo rende un'opzione accessibile per migliorare i risultati chirurgici. Tuttavia, al momento mancano dati biomeccanici dettagliati per convalidare completamente la procedura. Questa limitazione viene affrontata attraverso la ricerca in corso per comprendere meglio la meccanica strutturale coinvolta. Insieme, questi passaggi critici e queste modifiche contribuiscono a un protocollo solido, ogni elemento è essenziale per migliorare i risultati dei pazienti e ridurre al minimo le complicanze procedurali.

Gli autori non hanno interessi finanziari o concorrenti relativi a questo lavoro da divulgare. Gli autori ringraziano con gratitudine il Ministro della Scienza e della Tecnologia di Taiwan e il Linkou Chang Gung Memorial Hospital per il sostegno finanziario di questo studio (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Gli autori ringraziano con gratitudine il Ministro della Scienza e della Tecnologia di Taiwan e il Linkou Chang Gung Memorial Hospital per il sostegno finanziario di questo studio (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)