Modello di trattamento per giovani pazienti con disfunzione erettile psicogena e conseguente infertilità

Viene presentato un modello di trattamento integrato per il matrimonio non consumato (UCM) dovuto a disfunzione erettile psicogena, che offre una gestione semplificata dalla valutazione all'intervento. Sottolineando l'assistenza e la comunicazione centrate sul paziente, i risultati preliminari mostrano un miglioramento dei tassi di successo e della soddisfazione, supportando la sua efficacia nell'affrontare l'infertilità nell'UCM dal punto di vista maschile.

La gestione convenzionale della non consumazione e dell'infertilità correlate alla disfunzione erettile (DE) spesso trascura i determinanti psicosociali e il coinvolgimento diadico, portando a risultati terapeutici non ottimali, tra cui disfunzione sessuale persistente e ridotta soddisfazione di coppia. Questo studio propone e convalida un nuovo intervento incentrato sul paziente su misura per i giovani individui con DE psicogena (PDE), mirato sia al recupero erettile che alla risoluzione dell'infertilità. Il "Processo clinico semplificato" incorpora strategie di trattamento strutturate sia per il paziente che per il partner, tra cui l'educazione alla salute sessuale basata sull'evidenza, il supporto psicologico, la consulenza inclusiva del partner, la formazione sulla concentrazione sensata, la modifica dello stile di vita, la farmacoterapia su richiesta e il follow-up strutturato. A seguito di valutazioni di base complete (anamnesi, esame obiettivo e diagnostica), il team di trattamento formula in modo collaborativo regimi personalizzati di 16 settimane con coinvolgimento attivo del partner. Tre innovazioni chiave contraddistinguono questo protocollo: (1) L'implementazione del framework di comunicazione GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), che affronta i bisogni psicologici dei pazienti e promuove strategie di comunicazione efficaci; (2) L'applicazione della stratificazione psicosessuale di Hawton per identificare specifici fattori psicologici, con l'obiettivo di rimodellare le convinzioni sessuali negative, alleviare l'ansia, migliorare la funzione sessuale e ricostruire la fiducia reciproca e la connessione emotiva tra i partner; (3) Lo sviluppo di video di facile comprensione per l'educazione psicologica per migliorare l'aderenza al trattamento attraverso il dialogo iterativo paziente-fornitore. I risultati dimostrano miglioramenti clinicamente significativi nei tassi di recupero della funzione erettile, nella frequenza di successo del coito e nella soddisfazione di coppia. Le sfide degne di nota includono l'aderenza del paziente al piano di trattamento e l'efficacia tempestiva degli interventi non farmacologici. In conclusione, questo modello presenta una strategia scalabile ed efficace per affrontare l'infertilità correlata alla disfunzione sessuale nei giovani pazienti, offrendo un quadro prezioso per la pratica clinica e la ricerca futura in medicina sessuale.

La disfunzione erettile (DE), definita come la persistente incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione adeguata per prestazioni sessuali soddisfacenti, è prevalentemente associata a fattori psicologici - definiti disfunzione erettile psicogena (pED) - che rappresentano l'85%-90% dei casi ^1,2. Sebbene la disfunzione erettile possa derivare da malattie vascolari, disregolazione ormonale o menomazioni neurologiche, la disfunzione erettile è caratterizzata dall'assenza di anomalie organiche significative. Invece, la sua eziologia coinvolge fattori come ansia, disturbi depressivi, stress cronico o esperienze sessuali avverse che interferiscono con i meccanismi neurovascolari necessari per la funzione erettile.

In particolare, la pED colpisce in modo sproporzionato gli individui di età inferiore ai 40^{anni, una} fascia demografica che sperimenta livelli elevati di ansia a causa di fattori di stress psicosociale. Un sottogruppo di pazienti presenta una disfunzione sessuale persistente che inizia al momento del matrimonio o della convivenza, clinicamente indicata come matrimonio non consumato (UCM) o "DE in fase di luna di miele"^4,5. La prevalenza dell'UCM negli ambulatori maschili varia dal 4% al 17%, con variabilità influenzata da norme culturali (ad esempio, stigmatizzazione dell'educazione alla salute sessuale prematrimoniale), eterogeneità diagnostica, limitazioni di accesso all'assistenza sanitaria e bias di selezione della coorte.

I disturbi d'ansia sono presenti nel 74,4% dei casi di UCM, con la pED identificata come il principale fattore eziologico nei maschi affetti ^6,7. L'infertilità post-convivenza colpisce il 65% delle coppie UCM. La consultazione per l'infertilità avviene spesso sotto la pressione delle aspettative familiari (ad esempio, il desiderio intergenerazionale di avere una prole) e dello stigma sociale (ad esempio, i tabù culturali che circondano la salute sessuale maschile). Queste dinamiche socioculturali contribuiscono a ritardare il comportamento di ricerca del trattamento, guidato dalla paura del giudizio sociale e dallo stress interiorizzato legato alla non conformità con i ruoli di genere normativi, come riportato al Joint Meeting of the International Society for Sexual Medicine⁸ del 2019.

Nella pratica clinica, i pazienti con pED presentano spesso ansia da prestazione o paura di fallire durante le consultazioni. Tuttavia, queste preoccupazioni sono spesso attribuite esclusivamente a cause fisiche, con un'esplorazione minima dei fattori scatenanti psicologici sottostanti. Ad esempio, uno scenario clinico comune prevede la prescrizione di inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) senza valutare le comorbidità psicosociali come la discordia relazionale o una storia di traumi sessuali. Ciò può essere dovuto a una tradizionale mancanza di consapevolezza, conoscenza e formazione tra urologi e andrologi nella valutazione dei fattori psicologici chiave relativi alla DE⁹. Inoltre, le disparità culturali ed economiche tra le regioni pongono ulteriori sfide nell'affrontare questi problemi¹⁰. I principali ostacoli includono requisiti di comunicazione prolungati con i pazienti che travolgono i medici con capacità di comunicazione limitate, una mancanza di salute sessuale e di educazione psicologica per i pazienti, aggravata dall'assenza di codici di fatturazione appropriati per riflettere l'impegno del medico; e la mancanza di équipe collaborative di terapia psicosociale o di servizi di consultazione.

In genere, i pazienti cercano un trattamento da cliniche di urologia o andrologia che si concentrano principalmente su fattori maschili, piuttosto che sulla coppia come unità. Di conseguenza, il trattamento è spesso strettamente focalizzato sulla gestione dei sintomi, in particolare sulla somministrazione di inibitori della PDE5 per migliorare la durezza dell'erezione e aumentare il tasso di successo del rapporto¹¹. Sebbene questo metodo si riveli efficace per alcuni, è insufficiente per molti, in quanto trascura i fattori psicologici e relazionali critici per i pazienti con PDE. Questi aspetti trascurati includono la gestione dell'ansia da prestazione, il miglioramento della comunicazione sessuale tra i partner e l'affrontare l'impatto emotivo dei ripetuti fallimenti sessuali.

Un approccio più olistico è essenziale per il successo del trattamento a lungo termine. I limiti dell'approccio convenzionale diventano sempre più evidenti con un numero crescente di coppie di consulenti. I problemi sorgono spesso quando i pazienti interrompono l'uso dell'inibitore della PDE5, con conseguenti fallimenti ricorrenti nella consumazione del matrimonio e crescente sfiducia nel piano di trattamento. Inoltre, i problemi irrisolti di bassa autostima maschile contribuiscono a nuove difficoltà psicologiche^12,13, inclusa la dipendenza dai farmaci per le prestazioni sessuali. In definitiva, questi approcci non riescono a risolvere le sfide naturali del concepimento affrontate dalla coppia e possono dare origine a problemi più complessi. Questi includono disagio emotivo come depressione e ansia dovuti a ripetuti fallimenti terapeutici, tensioni coniugali, conflitti familiari, pressione sociale per avere figli e la stigmatizzazione dell'infertilità.

Queste sfide richiedono una rivalutazione delle dimensioni psicopatologiche all'interno dei quadri clinici. La classificazione eziologica di Hawton stratifica i fattori che contribuiscono a predisporre, precipitare e perpetuare gli elementi^14,15, che spesso mostrano comorbilità¹⁶. Sotto l'influenza di questi fattori, i pazienti spesso sperimentano instabilità emotiva, come ansia e relazioni interpersonali tese. Le loro emozioni sono molto sensibili al modo di comunicare. Lo stile di comunicazione del medico gioca un ruolo fondamentale nell'ottenere la collaborazione e la fiducia del paziente nel processo di trattamento. Allo stesso modo, un'efficace educazione sessuale del paziente e la consulenza psicologica volte a promuovere la cooperazione medica dipendono fortemente dalle capacità comunicative dell'operatore sanitario. La disregolazione affettiva – che si manifesta come disturbi d'ansia e conflitti interpersonali – emerge tipicamente sotto queste influenze psicodinamiche. Fondamentalmente, gli stati emotivi dei pazienti sono altamente suscettibili agli stili di comunicazione del medico, che influenzano fondamentalmente la formazione di un'alleanza terapeutica e l'aderenza al trattamento. Questa interdipendenza influisce anche sull'efficacia dell'educazione psicosessuale e della collaborazione medica, che si basano entrambe sulla competenza comunicativa degli operatori sanitari.

Il quadro GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), attraverso la sua integrazione sistematica di protocolli biomedici e impegno umanistico, dimostra una forte adattabilità culturale^17,18. Questo quadro enfatizza il miglioramento delle capacità di ascolto dei medici e il miglioramento delle tecniche di comunicazione verbale. Ascoltando attentamente i pazienti e offrendo un feedback tempestivo, i medici possono comprendere meglio le esigenze dei pazienti e creare fiducia. Inoltre, l'uso di un linguaggio del corpo amichevole, espressioni verbali calde e l'incoraggiamento del dialogo aiutano a promuovere la fiducia del paziente, migliorando così la relazione medico-paziente ed elevando la qualità dell'assistenza 18,19,20.

Questo approccio è particolarmente importante nel trattamento di pazienti con disfunzione sessuale psicogena. Si raccomanda che il quadro di comunicazione GLTC sia integrato durante l'intero processo di trattamento, con piani di implementazione adattati alle differenze individuali del paziente^17,21. Ciò è particolarmente rilevante nel contesto della terapia andrologica. Per affrontare le sfide cliniche affrontate dalle giovani coppie che soffrono di infertilità a causa della disfunzione erettile psicogena, è stato sviluppato un modello diagnostico e terapeutico che integra il metodo di classificazione¹⁵ di Hawton con il quadro di comunicazione GLTC, ottenendo risultati notevoli.

Tutte le procedure descritte di seguito sono state esaminate e approvate dal Comitato di revisione istituzionale dell'Ospedale centrale Panyu affiliato dell'Università di Medicina di Guangzhou, con il numero di registrazione dello studio ChiCTR1800019279. Alla consultazione iniziale iniziata a giugno 2020, i partecipanti hanno fornito il consenso informato dopo aver ricevuto una spiegazione approfondita delle finalità del trattamento, delle procedure e dei protocolli di trattamento dei dati. È stato garantito che tutte le informazioni sarebbero rimaste riservate e sarebbero state utilizzate esclusivamente per scopi di ricerca. Le discussioni riguardanti l'educazione alla salute sessuale e le storie personali sono state condotte privatamente e con la massima sensibilità. Tutte le interazioni si sono svolte in modo rispettoso, preservando la dignità di ciascun partecipante. Gli identificatori personali sono stati rimossi e sono stati assegnati codici univoci per rendere anonimi i dati dei partecipanti, che sono stati archiviati in modo sicuro su sistemi crittografati e protetti da password e in armadi chiusi a chiave per impedire il collegamento dell'identità e l'accesso non autorizzato. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Selezione del paziente

1. Impostare i criteri di inclusione
   1. Seleziona uomini di età compresa tra 18 e 40 anni che non sono stati in grado di completare il rapporto sessuale nonostante almeno due tentativi⁵ e che non sono stati in grado di ottenere una gravidanza dopo un anno di rapporti sessuali regolari e non protetti.
   2. Selezionare i pazienti con un punteggio <22 sull'Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF-5) (Tabella supplementare 1).
   3. Assicurarsi che i pazienti presentino fattori psicologici come determinato dalla classificazione di Hawton¹⁵ (Tabella supplementare 2 e Tabella supplementare 3).
   4. Assicurarsi che i pazienti abbiano normali caratteristiche sessuali secondarie.
   5. Assicurarsi che i pazienti siano sposati o abbiano una relazione sessuale stabile e siano in grado di impegnarsi in almeno un rapporto sessuale normale alla settimana dall'inizio al completamento dello studio.
   6. Assicurati che la partner femminile non abbia disfunzioni sessuali significative o altri fattori che contribuiscono al mancato completamento del matrimonio a causa della mancanza di conoscenze sessuali.
   7. Assicurarsi che i pazienti non abbiano utilizzato farmaci per la disfunzione erettile o altri farmaci destinati a migliorare la funzione erettile nelle quattro settimane precedenti il trattamento.
2. Definizione dei criteri di esclusione²²
   1. Escludere i pazienti con disfunzione erettile secondaria derivante da cause vascolari, endocrine o indotte da farmaci.
   2. Escludere i pazienti con disturbi psichiatrici causati da schizofrenia o gravi disturbi dell'umore.
   3. Escludere i pazienti con danni neurologici significativi o anomalie anatomiche genitali.
   4. Escludere i pazienti con gravi malattie cardiovascolari o cerebrovascolari.
   5. Escludere i pazienti con una storia di abuso di sostanze, inclusa la dipendenza da droghe o alcol.
   6. Escludere i pazienti che attualmente ricevono trattamenti medici in corso, come la gestione del dolore cronico o le terapie per le malattie autoimmuni.

2. Layout dell'area andrologica

1. Area di attesa
   1. Stabilire un'area di attesa al momento della registrazione. Assicurarsi che un infermiere guida valuti le esigenze del paziente e introduca le funzioni delle varie sezioni, insieme al processo di consultazione di base (vedi Figura 1A).
2. Area di compilazione dei moduli
   1. Impostare un'area per la compilazione dei moduli. Assicurarsi che i pazienti completino un questionario auto-progettato sulla storia della disfunzione erettile, inclusi i dettagli sul tempo di insorgenza, la frequenza sessuale attuale, la storia coniugale e riproduttiva, le abitudini di masturbazione e la storia del trattamento.
   2. Includi scale di valutazione standardizzate come l'Indice internazionale della funzione erettile (IIEF-5)²³ e lo Strumento diagnostico internazionale per l'eiaculazione precoce (PEDT)²⁴ prima della consultazione (vedi Figura 1A).
3. Area clinica
   1. Stabilire un'area clinica composta da sette stanze indipendenti (vedi Figura 1A, B).
   2. Allestire due ambulatori di andrologia. Assicurarsi che i medici che lavorano in queste stanze siano formati nelle capacità di comunicazione GLTC.
   3. Allestisci una sala di consultazione sanitaria. Assicurati che anche gli infermieri assegnati a questa stanza siano formati sulle capacità di comunicazione GLTC.
   4. Allestisci un'aula didattica. Equipaggia questa stanza con letteratura/video sulla salute sessuale e psicologica, modelli anatomici di organi riproduttivi e modelli di durezza dell'erezione del pene.
   5. Configura una sala video Sensate Focus. Presenta un video preregistrato, accessibile e di facile comprensione sulle tecniche di messa a fuoco Sensate^25,26.
   6. Configura una stanza familiare simulata. Utilizzate questo spazio per dimostrare le tecniche di Sensate Focus ai pazienti e ai loro partner.
   7. Allestire una sala prove per condurre la stimolazione sessuale audiovisiva (AVSS) e il test di rigidità dell'erezione del pene. Questi test aiutano a escludere le cause organiche della DE o a soddisfare le richieste dei pazienti per un'ulteriore valutazione²⁷.

3. Attuazione del quadro GLTC

1. Integrare i tre elementi di un'efficace comunicazione medico-paziente - Buona volontà (G), Ascolto (L) e Conversazione (T) - nel processo di consultazione per concentrarsi sui bisogni, le emozioni e le aspettative del paziente. Questo approccio favorisce un metodo centrato sul paziente che migliora la relazione medico-paziente e alla fine porta alla cooperazione (C), formando un modello di comunicazione a circuito chiuso.
2. Applica il quadro GLTC al caso di una coppia che richiede una consulenza a causa di un matrimonio non consumato (UCM), come descritto nell'esempio seguente:
   1. Avviamento (G)
      1. Sii gentile e amichevole con i pazienti. Fornisci una stanza tranquilla con un arredamento appropriato che garantisca la privacy, consentendo loro di comunicare in un ambiente confortevole e rilassato.
   2. Ascolto (L)
      1. Concedi al paziente tutto il tempo necessario per esprimere i propri dubbi e preoccupazioni. Evitare di interrompere il paziente, ma rispondere in modo appropriato quando necessario.
      2. Ascoltare attentamente e identificare i bisogni e le aspettative del paziente.
   3. Parlare (T)
      1. Rispondi con pazienza e chiarezza alle domande del paziente, basandoti sull'ascolto attivo e sulla comprensione delle risposte emotive del paziente.
      2. Affrontare i bisogni emotivi e psicologici del paziente rispondendo attivamente alle sue aspettative per stabilire le basi per la cooperazione.
   4. Cooperazione (C)
      1. Promuovere il consenso tra il paziente e il suo partner e stabilire una relazione cooperativa medico-paziente per affrontare congiuntamente le sfide mediche, psicologiche e sociali associate all'UCM.

4. Procedura di trattamento

1. Consultazione iniziale
   1. Assicurarsi che i medici esaminino le informazioni preliminari del paziente e conducano un colloquio completo utilizzando le tecniche di comunicazione GLTC per promuovere un'atmosfera rilassata e fiduciosa.
   2. Identificare i fattori psicologici utilizzando la classificazione di Hawton¹⁵ per sviluppare un piano di trattamento personalizzato (vedi Figura 1C).
2. Esame obiettivo e test
   1. Eseguire un esame fisico del paziente.
   2. Condurre ulteriori test di laboratorio, come la glicemia a digiuno, il profilo lipidico e i livelli di testosterone. Eseguire valutazioni della rigidità del pene, inclusa la stimolazione sessuale audiovisiva (AVSS) o il test di rigidità dell'erezione del pene, se necessario.
3. Educazione sessuale e psicologica
   1. Assicurarsi che l'infermiere fornisca 15-20 minuti di formazione al paziente e al suo partner, rispondendo alle domande e mantenendo un ambiente di supporto utilizzando il framework GLTC.
4. Autoapprendimento sulla salute sessuale
   1. Assicurati che il paziente e il suo partner trascorrano 20-30 minuti nella sala di autoapprendimento a rivedere materiali educativi o video in base ai problemi identificati durante le sessioni precedenti.
5. Dimostrazione di Sensate Focus sotto la guida del personale medico
   1. Assicurati che la coppia guardi un video dimostrativo di Sensate Focus di 50 minuti per apprendere le tecniche di terapia sessuale cognitivo-comportamentale.
      NOTA: I passaggi 4.3-4.5 possono essere regolati in base alla pianificazione e ai progressi del paziente; Tuttavia, è necessario completare tutto prima di procedere al passaggio 4.6.
6. Esercitarsi con la messa a fuoco sensoriale nella stanza familiare simulata
   1. Assicurati che la coppia pratichi i passaggi chiave di Sensate Focus sotto la guida dell'infermiera mentre è vestita.
   2. Assicurati che l'infermiera spieghi i concetti e li guidi attraverso le tre fasi: Tocco non genitale, Tocco genitale e/o del seno e Rapporto sensuale.
   3. Assicurarsi che venga eseguita una visita ginecologica per il partner, se necessario, per escludere eventuali fattori femminili che contribuiscono.
   4. Chiedi alla coppia di continuare a praticare questi passaggi a casa.
7. Follow-up e adeguamento
   1. Programmare una visita di follow-up di 8 settimane durante la fase del rapporto sessuale sensuale per valutare risultati come le prestazioni sessuali e i livelli di ansia (utilizzando il questionario IIEF-5) e la frequenza dei rapporti sessuali e per guidare l'ulteriore trattamento.
   2. Incoraggia la coppia a avere rapporti sessuali almeno una volta alla settimana.
   3. Prescrivere inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) (compresse di sildenafil citrato) per supportare la fase del rapporto sensuale se il paziente dimostra una bassa fiducia.

5. Raccolta dei dati

1. Raccogli dati demografici dal sistema informativo ospedaliero.
2. Registrare la frequenza della masturbazione sulla base della letteratura pertinente ⁽²⁸⁾ per esplorare la sua potenziale associazione con la disfunzione erettile psicogena (PDE), che informa l'educazione sessuale mirata e la terapia comportamentale.
   NOTA: La masturbazione leggera è definita come una media di un episodio di masturbazione ogni 4 giorni o più; La masturbazione frequente è definita come una media di un episodio di masturbazione ogni 3 giorni o meno; La masturbazione eccessiva è definita come una masturbazione frequente che persiste per più di 2 anni.
3. Misurare i seguenti punteggi:
   1. Punteggio dell'Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF-5) (intervallo: 5-25)²³, utilizzato per valutare la funzione erettile e classificare la gravità come: Grave (5-7), Moderata (8-11), Da lieve a moderata (12-16), Lieve (17-21), Normale (22-25). Ciò fornisce una valutazione standardizzata dell'efficacia del trattamento.
   2. Punteggio di durezza dell'erezione (EHS) (intervallo: 0-4)²⁹: 0 - Il pene non si ingrandisce, 1 - Ingrandito ma non duro, 2 - Duro ma non abbastanza duro per la penetrazione, 3 - Abbastanza duro per la penetrazione ma non completamente duro, 4 - Completamente rigido e duro. Questo offre una semplice valutazione della qualità erettile.
   3. Il numero di pazienti che hanno risposto "sì" alle domande del profilo dell'incontro sessuale: SEP-Q2: L'erezione era abbastanza dura per la penetrazione? SEP-Q3: L'erezione è stata mantenuta abbastanza a lungo per un rapporto sessuale di successo? ^30,31.
   4. Punteggio di soddisfazione sessuale per le donne (SSS-W) (scala: 1-5)³²: 1 - Molto insoddisfatto, 2 - Insoddisfatto, 3 - Neutro, 4 - Soddisfatto, 5 - Molto soddisfatto. Ciò fornisce una valutazione diretta della soddisfazione sessuale della partner.
   5. Registrare il numero di pazienti che hanno ricevuto inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) (compresse di citrato di sildenafil).
4. Tieni traccia del numero di partner femminili che hanno ottenuto una gravidanza durante il periodo di follow-up.

6. Validazione del protocollo e valutazione dell'efficacia del trattamento

1. Seguire i principi standard per l'anamnesi sessuale e distinguere tra disfunzione erettile (DE) principalmente psicologica e principalmente organica, in combinazione con i risultati della scala di autovalutazione (File supplementare 1, Tabelle supplementari 1 e Tabella supplementare 2).
2. Identificare e documentare i fattori psicologici che contribuiscono alla disfunzione erettile utilizzando la classificazione di Hawton¹⁵ (File supplementare 1 e Tabella supplementare 3).
3. Spiegare chiaramente il processo di trattamento e le fasi procedurali specifiche al paziente e al suo partner e ottenere il consenso informato.
4. Completare almeno le prime sei fasi del protocollo (fasi 4.1-4.6) una volta ogni 2 settimane per una durata di 8 settimane, costituendo un ciclo di trattamento completo.
5. Valutare l'efficacia del trattamento dopo un ciclo utilizzando i seguenti criteri:
   1. Un aumento di tre o più punti nel punteggio dell'Indice Internazionale di Funzione Erettile (IIEF-5) del paziente rispetto al basale.
   2. Un punteggio di durezza dell'erezione (EHS) di ≥3 per il paziente e un punteggio di soddisfazione sessuale per le donne (SSS-W) di ≥3 per il partner.
   3. Una percentuale di risposte "Sì" superiore all'80% per entrambe le domande del profilo dell'incontro sessuale SEP-Q2 (erezione sufficiente per la penetrazione) e SEP-Q3 (erezione mantenuta per il completamento del rapporto) (File supplementare 1, Tabella supplementare 1, Tabella supplementare 4, Tabella supplementare 5 e Tabella supplementare 6).

Un totale di 64 pazienti e i loro partner sono stati ammessi allo studio. Di queste, 22 coppie (32,2%) hanno interrotto il trattamento dopo la valutazione iniziale. Le ragioni principali dell'interruzione del trattamento sono state i vincoli di tempo che hanno colpito entrambi i partner, le difficoltà legate alla distanza di viaggio e la preferenza per terapie alternative come la medicina tradizionale cinese. Ulteriori fattori che hanno contribuito possono aver incluso barriere psicologiche, come imbarazzo o stigma, mancanza di effetti immediati del trattamento e sistemi di supporto insufficienti. Le restanti 42 coppie (67,8%) hanno completato l'intero protocollo di trattamento e sono state seguite fino alla^16a settimana. Queste coppie hanno riportato un tasso di rapporti sessuali di successo - definito come il raggiungimento della penetrazione vaginale e il completamento del rapporto sessuale durante il periodo di trattamento - di oltre l'80% (30/36), sulla base dei dati di follow-up auto-riferiti. Due pazienti sono stati indirizzati per una consulenza psicologica individualizzata. Sei coppie non hanno completato le valutazioni di follow-up.

L'età media dei 42 pazienti maschi era di 28,9 ± 5,4 anni e la durata del matrimonio non consumato (UCM) variava da 3 mesi a 2,5 anni. Per comprendere meglio le caratteristiche demografiche della popolazione di pazienti, sono stati analizzati fattori come il background educativo, lo stato economico regionale e le abitudini di masturbazione rispetto ai dati storici di casi simili nella regione. Tra i 42 pazienti, il 28,6% (12/42) aveva un diploma universitario o superiore, mentre il 71,4% (30/42) aveva un'istruzione secondaria o inferiore. La maggior parte dei pazienti (78,6%, 33/42) proveniva da aree economicamente in via di sviluppo. Una storia di masturbazione è stata riportata dall'88% (37/42) dei pazienti. Di questi, il 37,8% (14/37) si è impegnato in masturbazione leggera e il 62,2% (23/37) in masturbazione frequente. Tra quelli con masturbazione frequente, il 60,1% (14/23) è stato classificato come masturbatore eccessivo, spesso legato a una mancanza di conoscenza sessuale. Lo sviluppo delle abitudini masturbative è stato attribuito a diversi fattori. Quasi la metà (45,9%, 17/37) ha iniziato a masturbarsi dopo aver toccato frequentemente i genitali esterni. Altre influenze includevano l'esposizione a video online o altri video sessualmente espliciti e i suggerimenti dei coetanei di provare la masturbazione, che alla fine si è trasformata in un comportamento abituale. Dopo il matrimonio o la convivenza, il tasso di masturbazione è stato del 32,4% (12/37).

L'analisi psicologica utilizzando la classificazione di Hawton¹⁵ ha indicato che la mancanza di educazione sessuale e il trauma sessuale associati alla masturbazione erano fattori predisponenti comuni per la disfunzione erettile primaria (pED). Inoltre, il 69% (29/42) dei pazienti ha riferito di aver sperimentato ansia sessuale. L'evitare l'attività sessuale e la pressione correlata all'infertilità sono stati fattori chiave scatenanti, mentre la scarsa comunicazione – spesso dovuta a una partner femminile dominante – è stato un fattore di mantenimento frequente. È stato riscontrato che un'elevata frequenza di masturbazione è correlata a livelli di istruzione più bassi e al background economico sottosviluppato dell'educazione dei pazienti. Questi risultati si allineano con la classificazione di Hawton, evidenziando l'inadeguata educazione sessuale come una caratteristica condivisa tra i pazienti. Durante i colloqui iniziali, il 50% (21/42) degli uomini è apparso passivo, spesso alla ricerca di un consulto a causa della pressione del partner o della famiglia piuttosto che di una motivazione personale.

Sono stati osservati miglioramenti significativi nei parametri chiave di valutazione, tra cui l'indice internazionale della funzione erettile-5 (IIEF-5), il punteggio di durezza dell'erezione (EHS) e la scala di soddisfazione sessuale per le donne (SSS-W). Il punteggio medio IIEF-5 è aumentato notevolmente da 5,1 ± 1,1 al basale a 18,9 ± 2,8 dopo il trattamento, con una leggera diminuzione a 17,6 ± 2,7 al follow-up di 8 settimane, indicando un'efficacia prolungata del trattamento. Allo stesso modo, il punteggio medio EHS è migliorato da 1,5 ± 0,7 al basale a 3,6 ± 0,5 dopo il trattamento, con una leggera riduzione a 3,5 ± 0,5 a 8 settimane. Il punteggio medio SSS-W, che riflette la soddisfazione sessuale del partner femminile, è aumentato da 1,3 ± 0,5 al basale a 3,8 ± 0,6 dopo il trattamento e ulteriormente a 3,9 ± 0,6 al follow-up. Tutti i miglioramenti sono stati statisticamente significativi sia immediatamente dopo il trattamento che al follow-up di 8 settimane (p < 0,05), suggerendo effetti terapeutici duraturi. La valutazione utilizzando le domande del Profilo dell'Incontro Sessuale (SEP) ha mostrato notevoli miglioramenti. Il tasso di penetrazione del pene (SEP-Q2) è aumentato significativamente dal 19% prima del trattamento all'83,3% dopo il trattamento ed è rimasto alto al 75,0% al follow-up di 8 settimane (p < 0,01). Il tasso di successo dei rapporti sessuali completati (SEP-Q3) è aumentato dallo 0% al basale all'81,0% dopo il trattamento e ulteriormente all'83,3% al follow-up (p < 0,01), come mostrato nella Tabella 1. Tra le 42 coppie, il 31% (13/42) dei pazienti ha richiesto l'uso di inibitori della PDE5 (compresse di citrato di sildenafil, Pfizer Inc.) per completare la fase del rapporto sensuale. In particolare, 11 partner femminili hanno riportato gravidanze di successo durante il periodo di follow-up di 8 mesi.

Un caso rappresentativo ha coinvolto un uomo di 28 anni che ha riportato una scarsa funzione erettile nell'ultimo anno dopo il matrimonio. Il paziente aveva una storia di masturbazione eccessiva a partire dall'età di 13 anni. Si è sposato nel 2020 e la coppia ha tentato rapporti sessuali 4-6 volte nei primi tre mesi, tutte senza successo, portando al matrimonio non consumato (UCM). Il paziente ha descritto una risposta erettile iniziale che è diminuita rapidamente entro 3-5 minuti durante i preliminari. Le erezioni sono diventate insufficienti per la penetrazione, portando a un aumento dell'ansia intorno all'attività sessuale. Nonostante fosse sposato, continuava a masturbarsi e riportava un basso desiderio sessuale, tentando rapporti sessuali solo 2-3 volte al mese, tutte senza successo. Ha anche evitato completamente l'attività sessuale a causa dell'ansia da prestazione. L'infertilità è emersa come la conseguenza più urgente dell'UCM, spingendo la coppia a cercare assistenza medica sotto la pressione della famiglia. Dopo la valutazione, il paziente ha soddisfatto i criteri di inclusione nello studio. La disfunzione erettile organica è stata esclusa attraverso le normali valutazioni della glicemia, del profilo lipidico e della rigidità del pene.

Attraverso una valutazione completa della storia medica del paziente e l'applicazione della classificazione di Hawton dei fattori psicologici, i traumi sessuali derivanti da un'educazione sessuale inadeguata e una storia di masturbazione eccessiva sono stati identificati come fattori predisponenti che contribuiscono alla disfunzione erettile psicogena (pED). Questi fattori sono stati sistematicamente valutati utilizzando la lista di controllo dei fattori psicologici associati alla disfunzione erettile (Tabella supplementare 3), che classifica le influenze psicologiche in fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento, garantendo un approccio diagnostico strutturato e completo. Inoltre, il paziente mostrava ansia sessuale ed evitamento dell'attività sessuale, che, combinati con la pressione familiare legata all'infertilità, agivano come fattori precipitanti e di mantenimento nello sviluppo e nella persistenza della PDE.

A seguito di una consultazione dettagliata e dell'uso delle tecniche di comunicazione GLTC, è stato formulato un piano di trattamento personalizzato. Questo piano integrava un'educazione mirata sulla salute sessuale e psicologica, enfatizzando la funzione sessuale, la comunicazione con il partner e le strategie di gestione dello stress. Il piano incorporava anche la terapia Sensate Focus. Durante la terapia, il paziente ha manifestato un'insufficiente rigidità del pene durante la terza fase di Sensate Focus. Per risolvere questo problema, il medico ha prescritto un inibitore della PDE5 (50 mg di compresse di sildenafil citrato) da assumere 1 ora prima dell'attività sessuale. Il paziente ha completato con successo l'intero ciclo di trattamento. Nel corso del tempo, i miglioramenti della fiducia in se stessi (come valutato dalla domanda 1 dell'IIEF-5) e della soddisfazione coniugale (domanda 5 dell'IIEF-5) (Tabella supplementare 1) sono stati registrati utilizzando questionari standardizzati e autovalutazioni. I progressi della paziente sono culminati in una gravidanza di successo del partner durante il periodo di follow-up.

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Fornito nel file supplementare 1.

Figura 1: Disposizione delle sale e flusso di movimento dei pazienti nell'area andrologica. (A) Layout dell'area andrologica (arancione): comprende l'area di attesa, l'area di compilazione dei moduli e l'area clinica. (B) Layout della stanza (verde): raffigura sette stanze indipendenti designate per la consultazione, la terapia e l'esame. (C) Flusso di movimento del paziente (blu): illustra il processo di trattamento dalla registrazione al follow-up. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Riepilogo dei parametri valutati nelle diverse fasi del trattamento. I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD). *Indica un confronto tra i valori basali e post-trattamento. ** Indica un confronto tra i valori basali e quelli di follow-up a 8 settimane. Abbreviazioni: IIEF-5 - Indice internazionale della funzione erettile-5, EHS - Punteggio di durezza dell'erezione, SEP-Q2 - Domanda 2 del profilo dell'incontro sessuale (erezione adeguata per la penetrazione), SEP Q3 - Domanda del profilo dell'incontro sessuale 3 (mantenimento dell'erezione fino al completamento), SSS-W - Punteggio di soddisfazione sessuale per le donne.

Tabella supplementare 1: Questionario dell'Indice Internazionale della Funzione Erettile-5 (IIEF-5). Clicca qui per scaricare questo file.

Tabella supplementare 2: Caratteristiche utilizzate per distinguere la disfunzione sessuale psicogena da quella organica. Clicca qui per scaricare questo file.

Tabella supplementare 3: Lista di controllo dei fattori psicologici associati alla disfunzione erettile. Clicca qui per scaricare questo file.

Tabella supplementare 4: Il punteggio di durezza dell'erezione (EHS). Clicca qui per scaricare questo file.

Tabella supplementare 5: La scala di soddisfazione sessuale per le donne (SSS-W). Clicca qui per scaricare questo file.

Tabella supplementare 6: Domande sul profilo dell'incontro sessuale (SEP). Clicca qui per scaricare questo file.

File supplementare 1: set di dati grezzi utilizzato nell'analisi. Clicca qui per scaricare questo file.

Nei casi di discrepanza di coppia inspiegabile (UCM), la disfunzione erettile primaria (pED) è riconosciuta come l'eziologia predominante nei maschi. È caratterizzato da costrutti cognitivo-comportamentali come l'ansia da prestazione, i deficit di autoefficacia e i modelli di evitamento sessuale, come delineato nella classificazione triassiale psicosessuale di Hawton^33,34. Le prove attuali indicano che gli approcci in monoterapia mostrano un'efficacia limitata a lungo termine³⁵. Le linee guida contemporanee propongono protocolli basati su algoritmi per la gestione dei pazienti con disfunzione erettile (DE)^36,37; tuttavia, ciò non equivale a un sistema completo di servizi per la disfunzione erettile all'interno delle specialità di andrologia³⁸, che spesso mancano di sforzi di squadra multidisciplinari³⁹, in particolare nelle regioni in via di sviluppo⁴⁰. Le credenziali dei terapisti sessuali e la creazione di team di terapia psicosessuale rimangono impegnative in queste aree. Nel frattempo, l'impatto dell'UCM sulle coppie non può essere trascurato. Se nei maschi con DE sono presenti fattori psicologici, questi dovrebbero almeno essere riconosciuti e trattati in modo appropriato. Viene proposto un approccio integrativo, che combina modelli medici e terapeutici, utilizzando un quadro di gestione semplificato con fasi che vanno dalla valutazione all'intervento quando si affrontano tali pazienti.

Per affrontare queste sfide cliniche, sono stati implementati programmi di formazione sistematica per il personale medico per migliorare le competenze in medicina sessuale e nei quadri cognitivo-comportamentali. La classificazione psicosessuale triassiale di Hawton si è rivelata determinante nella profilazione psicologica. Contemporaneamente, i team sanitari hanno completato la formazione sulla comunicazione GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), resa operativa attraverso quattro pilastri sequenziali: stabilire un rapporto terapeutico, indagine empatica, definizione collaborativa degli obiettivi e rafforzamento della partnership. Questo quadro incentrato sul paziente - distinto dalla Liverpool Communication Skills Assessment Scale (LCSAS^{) e} dai protocolli professionali della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) ⁴² - consente un'identificazione efficiente dei determinanti psicosociali correlati alla disfunzione erettile (ad esempio, deficit di alfabetizzazione sessuale) attraverso un dialogo strutturato, eludendo la necessità di una psicoterapia ad alta intensità di risorse. Inoltre, le collaborazioni istituzionali con le amministrazioni sanitarie regionali hanno portato alla creazione di nuovi codici di fatturazione per l'educazione psicosessuale ad alta intensità di tempo, comprese simulazioni di scenari basati sulla realtà, per ottimizzare l'efficienza della consulenza all'interno di flussi di lavoro clinici limitati.

Con questi sforzi fondamentali, è stato sviluppato un protocollo adatto a semplici team di andrologia per trattare la disfunzione erettile primaria (pED) e guidare le coppie UCM verso un rapporto sessuale di successo. Le innovazioni chiave si concentrano su un approccio centrato sul paziente attraverso il framework di comunicazione GLTC, enfatizzando strategie su misura - tra cui l'ascolto attivo, l'identificazione psicologica degli stadi, la comunicazione empatica e strumenti educativi semplificati - per migliorare la fiducia, ridurre l'ansia e ricostruire la fiducia. Questo approccio si è dimostrato particolarmente efficace nell'affrontare la disfunzione sessuale psicogena.

Il protocollo enfatizza la valutazione psicosessuale completa utilizzando il modello di classificazione triassiale di Hawton per identificare i determinanti chiave della pED, tra cui deficit di alfabetizzazione sessuale, modelli masturbatori compulsivi e nevrosi d'ansia da prestazione. Al centro di questo quadro c'è il paradigma di comunicazione GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), che promuove le alleanze terapeutiche allineando le risposte dei medici con le traiettorie psicologiche dei pazienti, in genere progredendo attraverso fasi di negazione dello shock, senso di colpa-rabbia e depressione. In particolare, il 32,73% dell'insoddisfazione ambulatoriale deriva da errori di comunicazione, spesso dovuti all'incapacità dei medici di gestire le reazioni di controtransfert durante le interazioni emotivamente cariche. Il modello GLTC affronta questo problema attraverso un coinvolgimento empatico specifico per fase: identificare i nodi di transizione psicologica, implementare la psicoeducazione mirata alla pEd e coltivare la riformulazione cognitiva adattiva.

Contemporaneamente, l'erogazione dell'assistenza passa da un modello incentrato sulla malattia a uno inclusivo della famiglia, reso operativo attraverso un sistema multi-room integrato e semplificato che tiene conto sia degli aspetti fisiologici che psicologici. Questo modello affronta le dimensioni biomediche, relazionali e riproduttive attraverso flussi di lavoro interdisciplinari coordinati. La durata del trattamento UCM è in genere di sei mesi. Tuttavia, le osservazioni cliniche suggeriscono che più a lungo il trattamento continua, specialmente oltre i tre mesi senza rapporti sessuali di successo, più difficili diventano gli interventi successivi, con esiti come il divorzio che diventano^{più probabili}. Sebbene la pED che porta all'UCM possa essere trattata con metodi non farmacologici come la psicoterapia⁴⁴, questi approcci mostrano solo un moderato successo, spesso richiedendo un trattamento prolungato e dimostrando alti tassi di recidiva. In quanto tali, possono essere inadatti per i pazienti sotto pressione riproduttiva dopo il matrimonio, in particolare perché la maggior parte delle coppie con UCM si presenta con l'intento primario di concepire piuttosto che di consumare il matrimonio. Gli studi hanno dimostrato che se questi problemi non vengono risolti in modo efficace, alcune coppie alla fine divorziano, con il 75% di tali casi che si verificano entro sei mesi dall'insorgenza dell'UCM^45,46.

Secondo studi precedenti^47,48, i farmaci orali come il sildenafil e il tadalafil hanno portato a una rivoluzione farmaceutica e biotecnologica nel trattamento dell'UCM, con tassi di successo rispettivamente fino al 100% e al 91%. Pertanto, le regolazioni vengono effettuate durante la terza fase di Sensate Focus⁴⁹. Se la fiducia o la risposta erettile rimangono insufficienti, i pazienti vengono consigliati e prescritti un inibitore della PDE5 per garantire il successo entro tre mesi. Con una strategia di gestione ben strutturata e snella guidata dalla filosofia dell'approccio integrativo, questo metodo non aumenta significativamente il carico psicologico. È importante sottolineare che il successo della penetrazione penovaginale non è l'unico obiettivo del modello di trattamento. L'obiettivo più ampio è quello di valutare la soddisfazione a medio e lungo termine delle coppie dopo la consumazione. Anche dopo l'interruzione del farmaco, i pazienti possono scegliere di utilizzare gli inibitori della PDE5 in modo indipendente e continuare a dare priorità al supporto reciproco e alla comunicazione, mantenendo così alti livelli di soddisfazione.

Tuttavia, le sfide rimangono, tra cui la natura dispendiosa in termini di tempo dei processi diagnostici e terapeutici, che richiedono pazienza ed entusiasmo costanti da parte degli operatori sanitari, nonché la necessità di una formazione continua in medicina sessuale, psicologia e cura del paziente. Ci sono diverse limitazioni a questo studio. I risultati sono preliminari e l'attuale ricerca coinvolge principalmente pazienti provenienti da una singola regione geografica, il che può limitare la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, la dimensione del campione è relativamente piccola. Per convalidare questi risultati e migliorarne la generalizzabilità, gli studi futuri dovrebbero includere indagini multicentriche su larga scala che coinvolgano diverse popolazioni di pazienti provenienti da varie regioni. Ciò contribuirebbe a garantire che il modello sia applicabile a diversi contesti demografici e culturali.

Questo approccio si è concentrato in particolare sui casi che coinvolgono principalmente fattori maschili, con disfunzione erettile (DE) derivante da disallineamento di coppia inspiegabile (UCM). Alcune partner di pazienti con UCM sono rimaste incinte. Sebbene la durata del follow-up non sia stata sufficiente, il monitoraggio degli esiti della gravidanza rimane fondamentale per valutare il successo di questo modello di trattamento, in quanto affronta direttamente l'obiettivo finale di risolvere l'infertilità associata alla pED nei casi di UCM. Mentre i miglioramenti della funzione erettile, del benessere psicologico e della soddisfazione del partner sono indicatori importanti dell'efficacia del trattamento, la capacità di ottenere una gravidanza di successo dimostra l'impatto del modello sul superamento delle sfide riproduttive. Il monitoraggio degli esiti della gravidanza consente ai medici di valutare l'efficacia dell'approccio integrativo nel ripristinare la funzione sessuale, promuovere la stabilità emotiva e relazionale e consentire alle coppie di concepire naturalmente.

Lo studio si concentra attualmente sulla valutazione degli effetti preliminari dell'intervento in un arco di tempo limitato, che è tuttavia cruciale e di grande rilevanza per la pratica clinica. Inoltre, l'obiettivo è che le pazienti raggiungano il rapporto vaginale entro 16 settimane; Il mancato raggiungimento di questo obiettivo può aumentare significativamente la difficoltà del trattamento per entrambi i partner. Questi intervalli di 8 settimane sono considerati componenti integranti della terapia. A differenza dei trattamenti farmacologici tradizionali, questo processo richiede agli operatori sanitari di impegnarsi in un ascolto attento e in una comunicazione reattiva, garantendo che i pazienti superino gradualmente le barriere psicologiche identificate attraverso lo screening basato sul modello di classificazione di Hawton. Questo approccio aiuta ad alleviare l'ansia, migliora la comprensione e promuove una migliore comunicazione tra i partner, sottolineando l'importanza e il significato del modello.

Naturalmente, il framework GLTC ha i suoi limiti. Come strumento di comunicazione, non può sostituire completamente la terapia cognitivo comportamentale (CBT) o la psicoterapia formale. Nei casi in cui il modello GLTC non riesce a risolvere adeguatamente i problemi psicologici – ad esempio, due coppie in questo studio con sintomi psicologici significativi o conflitti relazionali sono rimaste insensibili – è stato necessario rivolgersi a un team specializzato e completo di medicina sessuale.

L'abbandono di 22 pazienti è notevole e sono in corso sforzi per comprenderne le ragioni sottostanti. In questo studio, sono stati identificati tre principali fattori che hanno contribuito all'interruzione del trattamento: difficoltà di programmazione per entrambi i partner, disagi causati dalla distanza di viaggio e preferenza per terapie alternative come la medicina tradizionale cinese. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare come un approccio multidisciplinare strategicamente integrato possa essere implementato nelle prime fasi del trattamento. Un intervento precoce può aumentare le possibilità di preservare la relazione, in particolare se si considerano sia la soddisfazione sessuale che gli obiettivi procreativi delle coppie.

Nel complesso, questo modello di trattamento presenta una soluzione pratica, scalabile ed efficace basata sulle attuali linee guida per il trattamento della disfunzione erettile. Affronta non solo le esigenze dei team di andrologia di base, ma anche le diverse esigenze cliniche dei pazienti con disfunzione erettile e condizioni correlate come dispareunia, mancanza di conoscenze sessuali e rapporti sessuali infruttuosi a causa dell'eiaculazione precoce.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Questo lavoro è stato supportato da una sovvenzione del Progetto di ricerca sulla riforma dell'insegnamento nella base di insegnamento clinico dei college di medicina generale nella provincia del Guangdong, DIPARTIMENTO DELL'ISTRUZIONE DELLA PROVINCIA DEL GUANGDONG, con numero di sovvenzione 2023-32-190, fondi di ricerca di base per le università centrali, Università Sun Yat-sen, con numero di sovvenzione di 2024008 e piano di miglioramento dell'insegnamento del 2023 dell'ospedale centrale Panyu affiliato, Università di Medicina di Guangzhou.