Un traumatisme fovéal lors d’une greffe épithéliale pigmentaire rétinienne peut entraîner de mauvais résultats visuels. Cette méthode proposée peut réduire la probabilité de déchirures fovéales par rapport aux techniques conventionnelles. La méthode proposée aborde de multiples facteurs contribuant au traumatisme fovéal, y compris la libération d’adhérences sous-rétiniennes, une meilleure visualisation des couches rétiniennes et les forces de cisaillement tangentielles lors de la formation de bleb.
Cette technique, qui implique le prétraitement intravitréen du plasminogène, la formation de bleb rétinien guidé par OCT intégré au microscope et la tamponnade vitréeuse liquide perfluorocarbonée à l’aide d’une canule à double alésage produit la probabilité d’un traumatisme fovéal avec une procédure plus douce. La démonstration de la procédure sera assurée par le Dr Zenping Liu, chercheur principal, et M. Daniel Soo Lin Wong, assistant de recherche, tous deux d’un laboratoire. Le professeur Gopal Lingam, consultant principal, fera également la démonstration des procédures opérationnelles.
Pour commencer, utilisez les ciseaux Vannas pour inciser la conjonctive près du limbe pour une péritomie conjonctivale à 360 degrés et effectuez une dissection émoussée pour agrandir la péritomie. Utilisez une lame micro-vitréo-rétinienne de calibre 25 pour faire une incision de trois millimètres dans la sclérotique à huit heures de l’œil droit ou à quatre heures de l’œil gauche. Insérez une canule de perfusion à orifice latéral personnalisé de calibre 25 et une suture à l’aide d’une suture Vicryl 7-0.
Après avoir confirmé l’emplacement intravitréen, commencez la perfusion de solution saline équilibrée et réglez le système pour maintenir la pression intraoculaire de 20 millilitres de mercure. Utilisez un trocart à tête plate de calibre 25 pour inciser la sclérotique à deux heures de l’œil droit ou à 10 heures de l’œil gauche. Insérez une lampe de calibre 25 dans le trocart à tête plate et fixez la lumière avec du ruban adhésif.
Réglez la source lumineuse à environ 60 % Effectuez une autre sclérotome à 10 heures pour l’œil droit ou à deux heures pour l’œil gauche, comme démontré. Placez une suture Vicryl 7-0 en forme de U autour de la sclérotome sans nouer les nœuds. Insérez le trocart de vitrectomie à travers la sclérotome.
Effectuer la vitrectomie autour du port d’entrée, suivie d’une vitrectomie à noyau court avec un maximum de 5 000 coupures par minute et une aspiration maximale à 400 millimètres de mercure. Injecter 20 à 50 microlitres de triamcinolone pour une meilleure visualisation du vitré. Séparez le corps vitré de la rétine pour induire un décollement postérieur du vitré.
Placez le vitré au-dessus du disque optique pour permettre une induction douce du décollement postérieur du vitré. Gardez le vitré uniquement à l’aspiration à un maximum de 400 millimètres de mercure sans impliquer de coupe. Si nécessaire, utilisez la pince intraoculaire de calibre 25 pour déchirer le cortex vitré afin de faciliter le détachement.
Ouvrez la membrane hyaloïde postérieure avec l’cutter et retirez la jupe vitrée détachée jusqu’à la base vitréenne. Aspirer toute triamcinolone restante sur la surface de la rétine. Injecter un à deux millilitres de liquide perfluorocarboné pour couvrir le pôle postérieur jusqu’à la rétine périphérique antérieure et moyenne.
Entrez dans l’œil avec une canule d’injection sous-rétinienne. Utilisez soit la canule d’injection sous-rétinienne à double alésage personnalisée de calibre 25 par 41, soit la canule d’injection sous-rétinienne de calibre 25 par 38 reliée à une seringue de 250 microlitres pour l’injection sous-rétinienne. Réglez la pression intraoculaire à zéro à quatre millimètres de mercure.
Effectuez doucement une injection sous-rétinienne de BSS pour induire un décollement localisé de la rétine. Une fois que le bleb traverse la fovéa, arrêtez d’injecter du BSS. Créez un deuxième bleb à partir d’une direction distincte.
Fusionnez les deux blebs pour détacher complètement la fovéa. Activez la fonction de tomographie par cohérence optique peropératoire pour visualiser la formation de bleb, en veillant à ce que les balayages de ligne et de cube soient en mode haute définition pour acquérir une image au niveau de la fovéa. Agrandir l’incision de la rétine à 1,5 millimètre avec une paire de ciseaux vitréo-rétiniens verticaux de calibre 25 pour permettre l’accès à l’espace sous-rétinien pour la transplantation.
Réglez la pression intraoculaire à 50 millimètres de mercure. Utilisez une canule en silicone brossé pour éliminer le liquide perfluorocarboné. Utilisez un couteau d’incision de 1,4 millimètre pour prolonger la sclérotome.
Entrez dans un instrument à boucle extensible de calibre 20 et retirez l’épithélium pigment rétinien de l’hôte sous-maculaire en le grattant. Insérez la pointe du dispositif de tir à travers la sclérotome et passez à travers la cavité vitrée à une pression intraoculaire de 20 millimètres de mercure. Injecter l’implant vers l’espace sous-rétinien via le bord de rétinotomie créé à partir de la surface rétinienne avec le côté porteur cellulaire faisant face à la membrane Brooks et la xénogreffe face aux photorécepteurs.
Visualisez l’emplacement de l’implant en activant la fonction de tomographie par cohérence optique peropératoire. Ajustez la position de l’implant avec la canule d’injection sous-rétinienne ou un ciseau intraoculaire incurvé de calibre 25 pour vous assurer que l’implant repose à plat sur la membrane Brooks dans l’espace sous-rétinien avec une rétine sus-jacente intacte, ainsi que situé loin de la rétinotomie créée et n’empiète pas sur le site de rétinotomie. Utilisez une canule à pointe en silicone brossé pour l’échange fluide-air et aspirez doucement le liquide sous-rétinien du décollement de la rétine bleb et de l’apposition du bord de la rétinotomie jusqu’à ce que la rétine soit rattachée sur l’implant.
Ensuite, pour terminer la chirurgie, fermez la sclérotomie à orifice de travail à l’aide de la suture 7-0 Vicryl pré-placée. Administrer 0,05 millilitre par deux milligrammes de triamcinolone sans agent de conservation intravitréen à la sclérotome à huit heures. Retirez le lustre et la canule d’infusion.
Fermez ces sclérotomies avec des sutures Vicryl. Palper l’œil pour s’assurer que la pression intraoculaire est dans la plage acceptable. Injectez de l’air filtré ou du BSS via une aiguille de calibre 30 si nécessaire.
Une imagerie in vivo de la greffe épithéliale pigmentaire rétinienne sous-maculaire de l’œil gauche sur diverses modalités d’imagerie a été réalisée pendant une période pouvant aller jusqu’à trois mois. La photographie du fond d’œil indiquait que le greffon transplanté à la fovéa n’avait pas migré au fil du temps. L’imagerie par autofluorescence du fond d’œil a montré des changements minimes dans l’hyper autofluorescence chevauchant la greffe épithéliale du pigment rétinien.
L’angiographie de la fluorescéine du fond d’œil de phase précoce et tardive n’a montré aucune fuite entourant le greffon. Les images de tomographie par cohérence optique maculaire ont montré la préservation des couches rétiniennes externes au fil du temps, suggérant la fonctionnalité des cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes. La coloration HE a montré des couches rétiniennes intactes sans aucune preuve de micro-déchirures.
La tomographie par cohérence optique peropératoire permet la visualisation des dimensions du bleb et de la déchirure fovéale potentielle en peropératoire lors du décollement fovéal. La présence de déchirure peut interférer avec la formation de bleb. Le succès de la formation correcte de bleb a été indiqué par l’absence de déchirure.
Pour l’évaluation fonctionnelle de la rétine, des évaluations par électrorétinogramme plein champ de l’œil xénogreffé épithélial pigmentaire rétinien ont été effectuées. L’absence de détérioration significative des formes d’onde de l’électrorétinogramme suggère que la fonction des photorécepteurs à bâtonnets et à cônes a été maintenue avec les xénogreffes. Lors de la création du bleb rétinien localisé, faites-le très doucement car tout changement soudain de la vitesse du jet peut entraîner des déchirures fovéales.
Effectuer cette étape lentement est la clé pour réduire les blessures fovéales. L’imagerie multimodale, y compris l’autofluorescence du fond d’œil, l’angiographie à la fluorescéine et la tomographie par cohérence optique, ainsi que les études d’électrophysiologie, peuvent fournir un meilleur aperçu de la capacité de survie du greffon et des facteurs qui l’affectent.
