Nouvelle technique à triple boucle pour suturer des lésions TFCC sans tunnel transosseux

Le protocole présenté ici introduit une nouvelle technique chirurgicale pour le traitement des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire.

Les lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) sont la cause la plus fréquente de douleur du poignet du côté ulnaire. Au fur et à mesure de l’approfondissement de la recherche sur la fonction et le rôle du TFCC, diverses méthodes de traitement ont vu le jour. Un traitement chirurgical est souvent nécessaire pour les blessures TFCC qui ne répondent pas au traitement conservateur. À l’heure actuelle, les techniques de suture des lésions du TFCC comprennent principalement des techniques de suture intra-capsulaire et transosseuse du tunnel. Cependant, la suture intra-capsulaire traditionnelle a une efficacité limitée pour les déchirures profondes avec un contact d’empreinte fovéale, tandis que les techniques de tunnel transosseux posent des problèmes tels que la difficulté à localiser les tunnels et la fracture du cubitus. Nous avons mis au point une technique améliorée à triple boucle pour traiter les blessures TFCC de type Palmer IB. Cette technique permet de suturer à la fois les couches profondes et superficielles du TFCC sans avoir besoin d’un tunnel transosseux. Les résultats du suivi clinique montrent qu’il s’agit d’une méthode chirurgicale sûre, efficace et simple pour traiter les blessures TFCC. Dans cet article, nous avons également discuté de la comparaison entre l’approche chirurgicale à triple boucle et d’autres approches chirurgicales couramment utilisées.

Le TFCC est un groupe de structures de stabilité importantes (telles que le disque articulaire, l’homologue méniscale, les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal, la couche profonde de la gaine du tendon extenseur ulnaire, le côté ulnaire de la capsule articulaire, le ligament lunaire ulnaire et le ligament triangulaire ulnaire) sur le côté ulnaire de l’articulation du poignet, y compris le disque articulaire, l’homologue méniscale, les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal, la couche profonde de la gaine du tendon extenseur ulnaire, la face ulnaire de la capsule articulaire, le ligament lunaire ulnaire et le ligament triangulaire ulnaire. Les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal sont constitués de fibres superficielles et profondes, qui convergent au niveau du site d’attache sur le radius. La partie superficielle entoure le disque articulaire et se termine au niveau de l’apophyse styloïde ulnaire, mais elle n’a pas de point d’insertion clairement défini. Les fibres palmaires et dorsales de la partie profonde convergent et s’entrelacent près du point d’insertion pour former un tendon combiné, qui se termine dans la zone concave à la base de l’apophyse styloïde ulnaire, qui est également le point d’attache ulnaire du ligament de la tête ulnaire ^1,2,3.

La fonction du TFCC est de maintenir la stabilité de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ), qui constitue la structure la plus importante dans cette région. Les fonctions du TFCC peuvent être résumées en quatre points : Il s’étend latéralement à partir de la surface articulaire radiale distale, couvrant la tête ulnaire, protégeant ainsi la tête ulnaire des chocs directs. Le TFCC exerce une contrainte axiale entre l’articulation ulnaire du poignet et absorbe une partie de la charge, réduisant ainsi la pression directe sur l’articulation. Il forme une liaison élastique solide entre le radius distal et le cubitus, assurant la stabilité en rotation. Le TFCC fournit un soutien à la face ulnaire de l’articulation du poignet. En raison de l’anatomie complexe et des multiples fonctions du TFCC, il est sujet aux blessures et à la dégénérescence ^4,5,6.

Les causes courantes de blessures TFCC comprennent la chute et l’utilisation de la main pour s’appuyer contre le sol, les blessures par torsion dues au levage d’objets lourds, l’utilisation inappropriée des haltères et la torsion soudaine et violente du poignet. Les principales manifestations cliniques des lésions TFCC sont une douleur du côté ulnaire de l’articulation du poignet et une faiblesse du poignet. Ce type de blessure est plus répandu chez les travailleurs physiques, les amateurs de fitness, les personnes jeunes et d’âge moyen et les femmes plus minces⁷. Le diagnostic du TFCC nécessite une combinaison de symptômes typiques de douleur et de faiblesse du poignet, ainsi que des examens radiologiques et IRM. Le traitement privilégié du TFCC est conservateur, avec des options d’immobilisation s’étendant au-delà ou non de l’articulation du coude. La méthode d’immobilisation s’étendant au-delà de l’articulation du coude a une proportion plus élevée de bons résultats (76 % contre 29 %). Pour les patients qui ne répondent pas au traitement conservateur et dont les symptômes persistent pendant plus de 3 mois, un traitement chirurgical peut être envisagé ^7,8,9.

En raison de la structure complexe du TFCC et des compréhensions variables parmi les chirurgiens concernant la réparation de la structure du TFCC, il existe de nombreuses méthodes chirurgicales différentes pour traiter les blessures du TFCC⁹. Dans cet article, nous proposons une nouvelle technique chirurgicale appelée la Technique Triple-Loop. L’objectif global de cette technologie est d’améliorer les résultats chirurgicaux des blessures TFCC. Le principe du développement de cette technologie repose sur une compréhension approfondie de la structure anatomique du TFCC. Les résultats préliminaires du suivi de cette étude ont révélé que cette méthode chirurgicale est efficace dans le traitement des blessures du TFCC et a une durée de chirurgie plus courte.

Ce protocole d’étude a suivi les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital populaire de Shaoxing. Numéro d’approbation éthique : 2024Z057. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients inclus dans cette étude. Tous les patients ont accepté d’utiliser leurs données. La figure 1 illustre les étapes clés de cette technique chirurgicale.

1. Sélection des patients

1. Inclure les patients présentant une douleur ulnaire du poignet, un test de Ballotment positif (instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale ; indice de stabilité de 2-3), des symptômes inefficaces et persistants après au moins 2 mois de traitement conservateur (attelle, médicaments oraux et topiques) et la confirmation par IRM de la présence d’une lésion TFCC.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Variation positive du cubitus ; une combinaison de fractures du cubitus radial, distal ou du carpe ; la goutte, l’arthrite radio-ulnaire distale ou l’arthrite ulnaire du poignet ; blessure non IB TFCC ; incapable de coopérer avec l’entraînement de réadaptation fonctionnelle ou incapable de faire un suivi.
3. Effectuez l’évaluation suivante pour l’échelle visuelle analogique (EVA), l’évaluation du poignet évaluée par le patient (EPRE), les incapacités du bras, de l’épaule et de la main (DASH), la force de préhension, la flexion, l’extension, la rotation, etc.

2. Procédure opératoire

1. Placez le patient en position couchée et administrez-lui une anesthésie générale. Placez le membre affecté sur la table d’opération à côté du lit.
2. Appliquez un garrot sur la partie supérieure proximale du bras. Placez le garrot à plat sur l’endroit sélectionné, en évitant les plis ou les torsions. Fixez le garrot avec un pansement stérile, en vous assurant qu’il est stable et ne se déplace pas. Réglez la pression du garrot à 35 kPa.
3. Effectuez des tests de vote en position neutre, en position de pronation et en position de supination sous anesthésie. Fixez l’articulation du poignet, pincez le cubitus et déplacez-le. Si l’amplitude est inférieure à 5 mm, il est stable, et s’il est supérieur à 5 mm, il est lâche. Comparez les résultats avec ceux du côté sain.
4. Désinfectez le membre affecté avec de l’iode complexe et couvrez-le d’une feuille chirurgicale imperméable. Abductez l’articulation de l’épaule à 90° et fléchissez l’articulation du coude à 90°. Fixez le membre affecté sur le support de traction.
5. Rentrez et tirez verticalement l’index, le majeur et l’annulaire. Appliquez une force de traction d’environ 5 kg en fonction de la graduation du cadre de traction. L’unité principale de l’arthroscopie est équipée d’une lentille de 2,7 mm à 30°. La mini-poignée manuelle utilisée comme raboteuse est équipée d’une tête de rabotage de 2,0 mm.
6. Utilisez un marqueur stérile pour marquer les approches 3/4, 6R et 6U. Gonflez le garrot. Insérez un objectif de 2,7 mm à travers l’approche 3/4 en tant qu’approche d’observation. L’approche 3/4 est proximale au nœud de Lister. Si nécessaire, insérez une aiguille dans l’approche 6U comme canal de drainage. Explorez les structures articulaires du poignet radialement et ulnairement, en allant du proximal au distal.
   REMARQUE : Le canal de l’arthroscopie du poignet est défini en fonction de l’emplacement des vaisseaux sanguins, des nerfs et des tendons. Pour des connaissances connexes, veuillez vous référer aux recherches d’Antonoglou et ^al.10.
7. Utilisez les approches 6U et 6R comme approche de fonctionnement, et utilisez une sonde pour explorer le bord radial, la partie centrale et le bord ulnaire du microdisque TFCC. Effectuez un test de trampoline pour tester la tension TFCC en appuyant sur le disque de fibre avec un crochet de sonde sous le microscope pour voir s’il y a une sensation semblable à celle d’un trampoline ; le test de la sonde vérifie la déchirure au niveau de l’évidement TFCC.
8. Pour une déchirure combinée du bord radial ou de la perforation centrale, utilisez une raboteuse pour le nettoyer et utilisez le retrait plasma. Pour ceux dont le test de sonde est positif, utilisez la méthode à trois boucles pour suturer le TFCC et utilisez une raboteuse pour rafraîchir le bord ulnaire et le renfoncement.
9. Faire une incision de 5 mm à l’aide d’un couteau bien aiguisé à 1,5 cm proximal du milieu des approches 6R et 6U et utiliser une aiguille de seringue de 5 mL pour pénétrer la suture en polydioxanone 3-0 près du cubitus antérieur dans les directions postérieure et supérieure, et pénétrer à environ 2-3 mm du bord ulnaire du TFCC. Laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille.
10. Utilisez le PDS 4-0 en suivant la même approche et pénétrez d’environ 2 mm devant ou derrière le PDS 3-0. Laissez le 4-0 PDS et retirez l’aiguille. Pour l’approche 6R, utilisez une pince à moustiques pour retirer les PDS 3-0 et 4-0 du même tunnel de tissus mous, faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0 et utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0 pour terminer la première boucle, ne faites pas de nœud en premier et fixez l’extrémité de la ligne avec une pince à moustiques.
11. Utilisez l’approche 6R et 6U, à 1,5 cm du point médian. Faire une incision à 0,5 cm à l’aide d’un scalpel, utiliser une aiguille de seringue de 5 mL pour pénétrer le PDS 3-0 près du cubitus postérieur et, dans une direction antéro-supérieure, pénétrer à environ 2-3 mm du bord ulnaire du TFCC. Laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille.
12. Utilisez le PDS 4-0 en suivant la même approche et pénétrez d’environ 2 mm devant ou derrière le PDS 3-0. Laissez le PDS 4-0 et retirez l’aiguille. À l’aide d’une pince à moustiques, sortez les PDS 3-0 et 4-0 du même tunnel de tissus mous par l’approche 6R, faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0, utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0, terminez la deuxième boucle, ne faites pas de nœud et utilisez une pince à moustiques pour fixer l’extrémité de la ligne et la marquer.
13. Dans le cadre de l’approche 6U, insérez le PDS 3-0 à l’aide d’une aiguille de seringue de 5 ml. Suturez le TFCC de l’extérieur vers l’intérieur, laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille. Utilisez le PDS 4-0 pour pénétrer directement dans la cavité articulaire par l’approche 6U et utilisez une pince à moustiques pour retirer les PDS 3-0 et 4-0 dans le même tunnel de tissus mous par l’approche 6R.
14. Faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0 et utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0, et terminez la troisième boucle sans faire de nœud. Relâchez la force de traction et testez la tension du TFCC grâce au test du trampoline après avoir serré les trois boucles. Lorsque vous êtes satisfait, faites des nœuds sous la peau dans l’ordre de la^{1ère à la 3ème} boucle.
15. Une fois terminé, effectuez à nouveau le test de vote et faites le test du trampoline en parallèle. Pour le moment, n’effectuez pas le test de l’hameçon. Suturez les incisions à l’aide de sutures 4-0 PDP une par une et veillez à ne pas suturer trop profondément pour éviter de suturer les nerfs et les tendons.
16. Appliquez le pansement à bras long coude sur coude avec le coude plié à 90° et fixez-le dans une position neutre.

3. Rééducation postopératoire

1. Conservez le pansement coude contre coude pour bras long pendant 4 semaines, au cours desquelles la rotation de l’avant-bras, la flexion du poignet et les activités d’extension sont limitées.
2. Commencer l’intervention précoce des thérapeutes en réadaptation après la chirurgie, principalement pour guider les activités des articulations des doigts et des épaules.
3. Sortir le patient de l’hôpital le 1er ou le 2ème jour après l’opération. Après 4 semaines, remplacez le pansement par une attelle de bras cassée et commencez l’entraînement actif. Après 9 semaines de chirurgie, l’avant-bras et la pronation et la supination complètes. Après 6 mois de chirurgie, les patients peuvent participer à des activités sportives conflictuelles.

4. Évaluation de l’efficacité

1. 1 mois après la chirurgie, réévaluez le VAS, PRWE, DASH, la force de préhension, la flexion et l’extension, la rotation et d’autres conditions de récupération du patient.

Nous avons enregistré les données de 20 patients qui ont subi la méthode chirurgicale décrite ici pour traiter les blessures TFCC. La durée du suivi des patients variait de 1 mois à 7 mois. En général, les patients ont présenté une amélioration fonctionnelle significative après la chirurgie. En termes de score EVA, le score VAS des patients avant la chirurgie était de 3,6 ± 0,50, et le score VAS des patients après la chirurgie était de 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (Figure 2). Selon une autre échelle d’évaluation de la douleur, le score PRWE a significativement diminué, passant de 25,03 ± 1,82 en préopératoire à 16,48 ± 6,53 en postopératoire (p < 0,0001). (Figure 3). Ce résultat montre que la douleur des patients après la chirurgie a été considérablement améliorée. DASH est l’abréviation de score de dysfonctionnement des membres supérieurs ; le score préopératoire était de 45,42 ± 4,76, et le score postopératoire était de 25,66 ± 13,67, p < 0,0001 (Figure 4). Les résultats du test de force de préhension ont montré une réduction significative de la douleur préopératoire (22,75 ± 5,79) par rapport à la postopératoire (28,65 ± 6,70), p < 0,01 (Figure 5). La flexion et l’extension, ainsi que la rotation ont également été significativement améliorées (Figure 6 et Figure 7). Les résultats ci-dessus montrent que cette méthode chirurgicale peut bien améliorer la fonction du poignet des patients atteints de lésions TFCC. Par rapport au temps chirurgical de la réparation du tunnel osseux de la lésion TFCC réalisée plus tôt, le temps chirurgical de la méthode chirurgicale de la technique à trois boucles était significativement plus court que celui de la chirurgie du tunnel osseux (25,85 ± 4,64 contre 99,00 ± 12,45, p < 0,0001 ; Figure 8).

Figure 1 : Anatomie du TFCC dans les états normaux et blessés et étapes chirurgicales clés de la technique à triple boucle. Le coin supérieur gauche montre la structure du TFCC lorsqu’il est normal et son apparence à l’IRM. Le coin supérieur droit montre la structure du TFCC lorsqu’il est endommagé et son apparence à l’IRM. Le coin inférieur gauche montre la façon de faire passer la suture PDS à travers les lésions TFCC pendant la chirurgie. L’image dans le coin inférieur droit montre l’état du TFCC après réparation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Données du score EVA. Le score VAS des patients avant la chirurgie était de 3,6 ± 0,50, et le score VAS des patients après la chirurgie était de 1,65 ± 0,75, ****p < 0,0001. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Données PRWE. PRWE avant la chirurgie (25,03 ± 1,82) par rapport à après la chirurgie (16,48 ± 6,53), ****p < 0,0001. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Données DASH. DASH est l’abréviation de score de dysfonctionnement des membres supérieurs ; Le score préopératoire était de 45,42 ± 4,76 et le score postopératoire était de 25,66 ± 13,67, ****p < 0,0001. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : données de force de préhension. Les résultats du test de force de préhension étaient préopératoires (22,75 ± 5,79) par rapport aux résultats postopératoires (28,65 ± 6,70), **p < 0,01. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Données de flexion. Les résultats de la flexion étaient préopératoires (129,00 ± 4,472) par rapport aux résultats postopératoires (154,50 ± 5,59), ****p < 0,0001. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Données de rotation. Les résultats de la rotation étaient préopératoires (135,00 ± 7,07) par rapport aux résultats postopératoires (159,80 ± 9,10), ****p < 0,01. Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. L’axe des y représente l’angle en °. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Durée de l’opération. Le temps chirurgical de la méthode chirurgicale Triple-Loop Technique était significativement plus court que celui de la chirurgie du tunnel osseux (25,85 ± 4,64 contre 99,00 ± 12,45, p < 0,0001). Les barres d’erreur affichent l’erreur standard. Le test t a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

La classification classique du TFCC est basée sur Plamer et al., proposée en 1989¹¹. Selon l’emplacement de la blessure, les lésions TFCC sont divisées en quatre types : IA, IB, IC et ID. Le type IA est une déchirure centrale traumatique, et le type IB est une déchirure traumatique du côté ulnaire, parfois avec avulsion concomitante de l’apophyse styloïde. Le type IC est une déchirure périphérique traumatique incorporant les ligaments ulno-lunaire et ulnotriquetral. Le type ID est une déchirure radiale traumatique, parfois accompagnée d’une fracture de l’encoche sigmoïde¹¹. Cependant, la classification de Plamer ne prête pas suffisamment d’attention au concept de hamac de la structure TFCC, de la fovéale ulnaire et de la branche profonde. En réponse aux défauts ci-dessus, une étude a classé le type Plamer 1-B en 2009¹². Il a divisé les types en déchirures distales, déchirures complètes, déchirures proximales et déchirures complètes combinées à une lésion de la membrane interosseuse. Parmi ces types, les déchirures distales représentent environ 27 %, et les déchirures complètes et les déchirures proximales représentent plus de 70 %¹³. Cela signifie que plus de 70 % des blessures au TFCC sont des déchirures fovéales. Ce type de blessure nécessite la réparation de la branche superficielle du TFCC et de la branche profonde¹³.

Avant 2008, le traitement des déchirures fovéales était essentiellement une chirurgie ouverte. Avec le développement de la technologie arthroscopique et la compréhension accrue de la structure du TFCC par les chercheurs, après 2008, le traitement du TFCC était essentiellement la chirurgie arthroscopique¹⁴.

Il existe de nombreuses options pour la chirurgie arthroscopique du TFCC, telles que différentes méthodes de suture de la capsule articulaire, des rivets ou une réparation du tunnel osseux¹⁴. Une étude a introduit¹⁵ une technique entièrement arthroscopique qui utilise des rivets pour réparer les déchirures fovéales du TFCC. Cette technique peut améliorer considérablement la douleur, la stabilité et la fonction des patients. La plupart des patients reprennent un travail normal et des activités sportives après la chirurgie avec moins de complications. Cette technique permet de mieux réparer les blessures TFCC, mais elle nécessite l’utilisation de consommables supplémentaires.

Une étude¹⁶ a résumé une méthode de réparation du TFCC en établissant un tunnel osseux sur le cubitus, en créant un petit tunnel osseux de 1,6 mm sur le bord radial de la fovéa et en insérant quatre sutures dans le tunnel à l’aide d’une aiguille 16G. Ces quatre sutures peuvent être utilisées pour suturer le TFCC sous arthroscopie et le presser contre la fovéa. Il fournit une bonne structure de suture pour la réattache de la fovéa du TFCC et fournit également une surface de contact anatomique pour la cicatrisation entre le TFCC déchiré et son empreinte fovéale¹⁶. Cette technique ne nécessite pas l’utilisation de rivets supplémentaires, et la réparation du TFCC à travers un tunnel osseux est une bonne méthode chirurgicale^17,18. Cependant, la chirurgie du tunnel osseux est difficile à opérer. Cela nécessite un haut niveau de compétence. De plus, l’apophyse styloïde ulnaire est petite et des complications telles que des fractures sont susceptibles de survenir pendant l’opération. Par rapport à cette méthode de fixation du TFCC à travers un tunnel osseux, la méthode chirurgicale que nous avons mentionnée dans cet article présente les avantages d’un temps d’opération plus court et d’une opération plus simple.

Une autre étude a proposé une méthode de suture de la capsule articulaire, en faisant deux incisions à l’extrémité proximale de 6R et 6U et en réparant le TFCC avec une suture horizontale de matelas en polydioxanone 3-0. Ces deux sutures fonctionnent comme des brides de cheval, fixant le TFCC sur l’empreinte concave du complexe cartilagineux¹⁹. Sur la base de la créativité apportée par cette méthode chirurgicale, nous avons proposé la méthode chirurgicale présentée dans cet article. Dans la méthode chirurgicale décrite, l’accent est mis sur la branche profonde ulnaire du TFCC. Cependant, cette méthode offre un moyen très pratique de réparer la branche profonde ulnaire sans avoir besoin de tunnels osseux et de rivets. Il présente les avantages de la commodité et d’une bonne économie. Cependant, cette méthode chirurgicale ignore la branche superficielle ulnaire du TFCC. Sur cette base, nous proposons des améliorations à la méthode chirurgicale précédente. Dans cette méthode chirurgicale modifiée, nous avons réparé la branche superficielle ulnaire et la branche profonde en même temps. Dans le même temps, l’opération n’a utilisé qu’une seule incision cutanée pour réparer la branche ulnaire profonde du TFCC. Parce que cette méthode chirurgicale peut voir deux anses de la branche profonde et une boucle de la branche superficielle sous arthroscopie, nous avons nommé cette méthode chirurgicale la technique à trois boucles.

En général, cet article présente une nouvelle méthode chirurgicale pour réparer les blessures TFCC, qui présente les avantages de la commodité, de l’économie, de la simplicité d’utilisation et de moins d’incisions cutanées. Les étapes spécifiques sont décrites à l’étape 1.3 et à la figure 1. En résumé, les branches profondes et superficielles du TFCC sont réparées simultanément avec des sutures de manière peu invasive, sans avoir besoin d’ancrages ou de tunnels osseux. Cependant, cette technologie présente une lacune : elle doit être réalisée sous arthroscopie. Cela ne peut pas être fait dans certains hôpitaux qui manquent d’équipement d’arthroscopie. L’invention de cette technologie est une innovation de la chirurgie réparatrice TFCC existante. Il rappelle également aux médecins de prêter plus d’attention à la branche profonde du TFCC.

Tous les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit dans cette étude.

Cette étude est soutenue par le projet de plan de science et de technologie de la santé de Shaoxing (2023SKY013) et le projet de planification médicale et de santé de la province du Zhejiang (2020KY979).